Diskuse
Srovnání 17 amerických měst ukazuje, že první vrchol nadměrné P&I úmrtnosti během podzimní vlny pandemie chřipky v roce 1918 byl o ≈50 % nižší ve městech, která zavedla více NPI ke kontrole šíření nemoci na počátku epidemie, než ve městech, která takové zásahy provedla později nebo vůbec. Toto zjištění naznačuje, že takové zásahy mohou být schopny významně snížit rychlost šíření nemoci tak dlouho, dokud zůstávají v platnosti.
Pokud by se NPI po jejich zavedení udržely po neomezenou dobu, dalo by se očekávat, že včasné zásahy budou spojeny se snížením jak vrcholové incidence (a tedy i vrcholové úmrtnosti), tak i kumulativní incidence nebo kumulativní nadměrné úmrtnosti. NPI použité v roce 1918 však netrvaly neomezeně dlouho; spíše se zdá, že většina NPI ve studovaných městech byla uvolněna během 2-8 týdnů, zatímco možnosti opětovného zavlečení a přenosu pandemického viru se protáhly na mnoho měsíců. Pokud jsou na počátku epidemie zavedeny vysoce účinné NPI, které vedou k menší epidemii, pak po uvolnění zásahů zůstane velká část populace náchylná k opětovnému šíření viru. Pokud neexistuje účinná metoda, jak jinak navodit imunitu u neinfikované populace (tj. dobře odpovídající vakcína), bude mít taková epidemie pravděpodobně dvě fáze, přičemž první fáze bude zmírněna NPI a druhá začne po uvolnění NPI. V našem přehledu 17 měst jsme pozorovali, že města, která zavedla NPI dříve, měla nižší vrcholovou úmrtnost během první vlny a byla více ohrožena velkou druhou vlnou. Tato města měla také tendenci zažít druhou vlnu po kratším časovém intervalu. Jak bylo popsáno výše, žádné město v naší analýze nezažilo druhou vlnu v době, kdy byla zavedena jeho hlavní baterie NPI, a druhé vlny se objevily až po uvolnění NPI.
Zmírněná dvoufázová epidemie může mít za následek menší kumulativní zátěž nemocnosti a úmrtnosti, než jaká byla pozorována při jedné nezvládnuté epidemii, a to z důvodu snížení epidemického přesahu (7⇓-9). Vztah mezi načasováním přechodně udržovaných NPI a konečnými výsledky však bude komplikovaný a nemusí být nutně monotónní (10). Protože naším cílem bylo posoudit důkazy o vlivu NPI na přenos, nikoliv posoudit, zda se konkrétní NPI v roce 1918 udržely dostatečně dlouho na to, aby zcela zabránily šíření epidemie, definovali jsme a priori jako hlavní výsledný ukazatel špičkovou úmrtnost. V souladu s tímto očekáváním byl vztah mezi načasováním zásahu a vrcholovou úmrtností silnější a statisticky přesvědčivější než vztah s celkovou úmrtností v roce 1918.
Nejdůležitějším omezením naší studie je, že jsme použili pozorované týdenní míry nadměrné úmrtnosti jako náhradu za týdenní míry nemocnosti v komunitě, které nejsou pro studované období k dispozici. Domníváme se, že netransformované míry nadměrné úmrtnosti jsou nejspolehlivějším (a nejméně zatíženým předpoklady) záznamem účinků pandemie, ale je důležité poznamenat, že podíly úmrtnosti na případy (CFP) v roce 1918 se zřejmě lišily mezi jednotlivými populacemi , pravděpodobně v důsledku rozdílné úrovně celkového veřejného zdraví, a je možné, že se z podobných důvodů lišily i mezi městy ve Spojených státech. K rozdílům v CFP mohly přispět také různé vzorce bakteriální kolonizace nebo jiné neznámé faktory. Rozdíly v CFP mezi městy by mohly do našich výsledků vnést systematickou chybu (protože by vedly k vyššímu celkovému počtu úmrtí v dané fázi epidemie a k vyšším vrcholům ve stejné podskupině měst). Naše použití normalizované špičkové míry úmrtnosti bylo navrženo tak, aby se této chybě zabránilo. Pokud by naše výsledky byly artefaktem variability CFP mezi jednotlivými městy, pak by zjištěné asociace měly po této normalizaci zeslábnout; ve skutečnosti byla každá z nejsilnějších asociací po normalizaci přinejmenším srovnatelně silná (tabulka 2, Normalizovaný vrchol), což naznačuje, že variabilita CFP nevytvořila námi zjištěné asociace.
Obecněji řečeno, možným vysvětlením našich zjištění je, že přirozeně malé epidemie (tj, epidemie s ploššími a menšími celkovými křivkami úmrtnosti v důsledku variability CFP nebo jiných faktorů, které jsme v naší analýze nezohlednili) by se mohly jevit jako spojené s dřívějšími zásahy, což je artefakt toho, jak jsme definovali „dřívější“. Pokud by tomu tak však bylo, i neúčinné NPP, posuzované jednotlivě, by měly korelovat s nižší špičkovou úmrtností. Ve skutečnosti NPI, u nichž se zdá být méně pravděpodobné, že přímo zablokují přenos (např. zavedení povinnosti hlásit chřipku jako nemoc, uzavření tanečních sálů a zákaz veřejných pohřbů), takovou souvislost neměly. To, že několik jednotlivých zásahů nebylo spojeno s nižšími špičkami, naznačuje, že tento statistický artefakt není přítomen.
Předchozí autoři zaznamenali, že epidemie, které začaly později, měly tendenci být mírnější, a spekulovali, že by to mohlo být způsobeno útlumem příčinného viru (3). Ačkoli útlum viru může vysvětlovat změny v CFP v průběhu pandemického období (které trvalo přibližně do března 1920), zdá se tento mechanismus nepravděpodobným vysvětlením nápadné variability výsledků během podzimní vlny v roce 1918 vzhledem k výrazné přenosnosti smrtícího viru a krátkým intervalům mezi začátky epidemií v různých městech. Potenciálně pravděpodobnějším vysvětlením je, že zdravotnické a politické orgány ve městech, která byla zasažena později, reagovaly rychleji a agresivněji, protože měly několik týdnů předem informace o závažnosti pandemie. S výhradou, která je spojena s lineární regresí v tak malém souboru dat, jsme zjistili, že stadium epidemie v době zásahů předpovídalo špičkovou úmrtnost lépe než načasování začátku epidemie. Toto zjištění naznačuje, že souvislost mezi včasným zásahem a nižší špičkovou úmrtností lze z velké části vysvětlit tím, že později zasažená města reagovala rychleji. Podobných výsledků bylo dosaženo, když byla do analýzy zahrnuta zeměpisná délka spolu s dobou začátku epidemie nebo místo ní. Ačkoli neznáme žádnou mechanistickou hypotézu, která by přímo spojovala zeměpisnou délku se závažností epidemie, naše analýza podobně naznačuje, že zeměpisná délka není důležitým matoucím faktorem našich výsledků.
V příbuzném duchu dodává analýza druhých špiček věrohodnost závěru, že NPI byly zodpovědné za pozorované nižší první špičky ve městech, která zavedla NPI rychle. Pokud by nižší první píky byly způsobeny nějakým jiným mechanismem (např. méně virulentním virem, sezónními změnami v přenosu atd.), je obtížné vysvětlit, proč po uvolnění NPI měla tato města s nízkými píky tendenci mít větší druhé píky. Na druhou stranu, pokud NPI omezily první vlnu a ponechaly více vnímavých osob ve městech s časnou intervencí, pak by se dala očekávat závažnější druhá vlna v těchto městech, jak bylo pozorováno. Celkově bereme tato zjištění jako důkaz, že NPI byly schopny snížit přenos chřipky v roce 1918, ale že jejich přínos (jak by se dalo očekávat) byl omezen na dobu, kdy zůstaly v platnosti.
V analýzách citlivosti jsme zjistili, že asociace mezi včasnou intervencí a lepšími výsledky byly posíleny, když jsme intervence načasovali na základě kumulativního přebytku úmrtí do 7 nebo 10 dnů po intervenci, což je snaha zohlednit očekávané zpoždění od výskytu případů (který je ovlivněn intervencemi) k úmrtnosti. Částečně je toto posílení pravděpodobně způsobeno tím, že údaje o zpožděných úmrtích lépe odrážejí skutečnou fázi epidemie v době zásahu. Použití doby zpoždění tímto způsobem však vyvolává obavy z obrácené kauzality. Pokud se použije zpoždění delší než nejkratší doba od nákazy do úmrtí (např. medián, nikoli minimální doba do úmrtí), pak je počet úmrtí před intervencí, nezávislá proměnná v naší analýze, ovlivněn samotnou intervencí. Abychom se vyhnuli těmto potížím, zvolili jsme jako primární analýzu jednodušší, konzervativnější přístup, kdy jsme definovali stadium epidemie na základě data zásahu bez zpoždění. Tato volba má navíc tu výhodu, že v případě budoucích pandemií lze kumulativní míru nadměrné úmrtnosti v době zásahu v zásadě znát téměř v reálném čase, zatímco zpožděnou míru úmrtnosti v době zásahu z definice znát nelze.
Důsledky naší analýzy je třeba interpretovat opatrně. Naše univariační analýzy vztahu mezi jednotlivými NPI a následky jsou v souladu s hypotézou, že sociální distancování prostřednictvím uzavření určitých institucí (škol, kostelů a divadel) vedlo ke snížení přenosu, ale podobnost v načasování různých NPI v rámci daného města velmi ztěžuje rozlišení relativního přínosu jednotlivých zásahů (obr. 2). Stejně tak nebylo možné vyhodnotit účinky NPI, které byly provedeny pouze v malém počtu měst nebo které byly obecně zavedeny až v pozdní fázi epidemie, pokud vůbec, jako např. zásahy v hromadné dopravě (pravidla zakazující přeplňování a zavedení rozložené pracovní doby ke snížení přeplněnosti hromadné dopravy) nebo nařízení o maskách. Bez ohledu na to, zda tyto NPI mohly mít v konkrétních městech, kde byly zavedeny včas, nějaký význam, nebylo takové včasné zavedení dostatečně časté, aby bylo možné vyhodnotit, zda bylo spojeno s lepšími výsledky. Třetí úvaha spočívá v tom, že historické záznamy nejsou plynulé a je možné, že náš zdrojový materiál nezachytil celou škálu používaných intervencí nebo neodráží skutečné načasování zavedení těch, které identifikuje. V neposlední řadě upozorňujeme, že příčinná souvislost může být komplikovaná; použité intervence mohly samy o sobě způsobit pozorované účinky, nebo mohly působit tak, že formovaly vnímání epidemie a způsobily změny v neměřeném soukromém chování. Navzdory těmto výhradám ohledně detailů interpretace vztahy zjištěné v našich analýzách silně naznačují, že agresivní zavádění NPI vedlo k plošším epidemickým křivkám a tendenci k lepším celkovým výsledkům na podzim 1918.
Pokud tyto výsledky poskytují důkaz, že více NPI může snížit přenos chřipky a zmírnit dopady pandemie, měly by být podkladem pro současné úsilí související s pandemickou připraveností. Naše výsledky zejména zdůrazňují potřebu rychlých opatření ze strany orgánů veřejného zdraví. Nejsilnější vztah mezi vrcholem úmrtnosti a načasováním NPI byl pozorován u počtu zásahů provedených před tím, než CEPID přesáhl 20/100 000 osob. Předpokládáme-li 2% ČPPID, odpovídá to přibližně zásahům provedeným dříve, než došlo k úmrtí způsobenému infekcí u 1 % populace v daném městě. Vzhledem k rychlosti růstu pandemie a prodlevě mezi nákazou a úmrtím by v této době bylo nakaženo možná 3-6 % populace. Toto zjištění zdůrazňuje potřebu velmi rychlých zásahů k zastavení šíření nemoci. Komunity, které se na zavedení vrstvených NPI připraví agresivně, pravděpodobně dosáhnou lepších výsledků než komunity, které takové zásahy zavedou reaktivně, a mohou být lépe připraveny zvládnout narušení způsobené přísnějšími zásahy, jako je uzavření škol.
Důležitou praktickou otázkou, která vyžaduje další studium, je konečně otázka, kdy lze takové zásahy zmírnit. Důsledky pozorovaných vzorců v načasování a závažnosti druhých vln v roce 1918 se však zdají být jasné. Při neexistenci účinné vakcíny zůstávají města, která používají NPI ke zmírnění dopadů pandemie, zranitelná. V praxi a do doby, než se zvýší kapacita nouzové výroby vakcín, to znamená, že v případě závažné pandemie budou města pravděpodobně muset udržovat NPI déle než 2-8 týdnů, které byly normou v roce 1918.
.