Zdravotní stav pacientů přijatých do domova důchodců

Hlavní zjištění a jejich interpretace

1.1. Demence a cévní mozková příhoda jsou nejvíce spojeny s umístěním do NH

Čtyřicet tři procent všech přijatých obyvatel má demenci (95 % ze skupiny s psychózou) a 36 % obyvatel se somatickými problémy má poruchy oběhového systému, většinou cévní mozkovou příhodu. Relativně vysoká četnost těchto poruch v zařízeních NH odpovídá jiným výzkumům .

V Belgii a v Evropě se prevalence určité formy demence zvyšuje a exponenciálně roste s věkem, ale přesné údaje o počtu formálně zjištěných případů chybí . V roce 2005 Ferri et al. odhadli prevalenci demence pro Evropu na 25 % u starších osob ≥85 let .

V naší studii se zdá, že demence postihuje zejména nejstarší mezi starými lidmi a také ženy. Lidé s demencí měli průměrný věk 85 let (mírně nad průměrem celé skupiny) a většinou se jednalo o ženy (81 %). Pozorování, že demence „souvisí s věkem a pohlavím“, je velmi podobné s jinými výzkumy .

Počet osob trpících demencí v ústavních zařízeních by mohl dobře reprezentovat počet pacientů v komunitě, kteří trpí středně těžkou až těžkou formou demence.

Studie, týkající se úmrtnostní kohorty v Belgii v roce 2000 , zmiňuje, že 8 z 10 zemřelých pacientů s demencí pobývalo před svou smrtí v NZ.

1.2. Demence v ústavních zařízeních. Obyvatelé NH mají svůj vlastní zdravotní profil s pevnými složkami

Podle naší studie se zdá, že obyvatelé mají svůj vlastní zdravotní profil s pevnými složkami, který za posledních dvanáct let vykazuje minimální změny. Ve všech zúčastněných zařízeních jsme pozorovali zhruba stejný rozsah přibližně 100 poruch. Demence, poruchy oběhového systému (např. cévní mozková příhoda, srdeční selhání), nervového systému (např. hemiflegie, Parkinson) a pohybového aparátu (např. osteoartróza, zlomeniny stehenní kosti) nadále tvoří jádro onemocnění běžných v NH. Toto pořadí diagnóz odpovídá tomu, co bylo zjištěno v literatuře .

1.3. Nárůst výskytu diabetes mellitus (1993 vs 2005)

Prevalence diabetu celosvětově stoupá a tuto tendenci lze pozorovat i u NH. V našich datech byl nejvýraznějším posunem v prevalenci v průběhu 12 let nárůst počtu diabetiků, a to zejména kvůli souvisejícím komplikacím.

Z belgické národní zprávy vyplývá silné množství onemocnění souvisejících s diabetem. Prevalence většiny komplikací se minimálně zdvojnásobila a prevalence amputací a slepoty je v roce 2007 dokonce 4krát vyšší než v roce 2002 .

Jiné studie podobně zmiňují diabetes jako důležité onemocnění spojené s novým přijetím do domova důchodců .

Diabetes silně snižuje kvalitu života v pokročilém věku. Komplikace pro ostatní orgány, především oběhové problémy, neurologické problémy, retinopatie a nefropatie, mají vliv nejen na psychiku (amputace nohou, slepota, dialýza), ale také drasticky snižují schopnost zvládat problémy. Veškerá opatření je třeba zaměřit na zdravotní výchovu, prevenci, odhalování a léčbu. Nemoci jako cukrovka (a mozková mrtvice) mají význam pro umístění do ústavní péče pouze tehdy, pokud způsobují funkční postižení. Pokud jsou tato onemocnění dobře léčena, budou jejich následky méně závažné. Banaszak a kol. ukázali, že vliv cévní mozkové příhody a diabetu na institucionalizaci mizí po kontrole funkčního postižení .

1.4. Nutnost vhodného a stručného systému kódování

Celá klasifikace nemocí pro obyvatele NH zahrnovala asi stovku typických poruch. Použití 12 000 diagnostických kódů MKN-9 je v kontextu NH obtížné a nepraktické. Z tohoto rozsáhlého klinického nástroje byla v roce 2005 použita „upravená a zkrácená“ klasifikace nemocí, která byla stejně spolehlivá a účinná jako jeho delší protějšek z roku 1993. Zkrácené verze nástrojů jsou často stejně dobré jako jejich delší ekvivalenty . Takováto zkrácená verze umožňuje optimální přesnost a srovnatelnost.

Silné stránky a omezení studie

2.1. Definice a výběr skutečné primární diagnózy

Velmi důležitá je standardní interpretace primární diagnózy. Tuto diagnózu jsme definovali jako motiv přijetí. Lékařsky nejzávažnější stav nemusí být nutně primární diagnózou. Vždy je třeba si položit otázku: „Je toto skutečný důvod přijetí? Nastíníme několik případů.

– Starší osoba, která trpí těžkou formou diabetu, nemusí být přijata, i když žije sama. Situace se změní, pokud tato osoba začne být zmatená a pokud již nezvládá své stravovací návyky nebo užívání léků. Přímou příčinou přijetí je v tomto případě „počínající demence“ a diabetes představuje sekundární diagnózu.

– 91letá žena s amputovanou nohou žije již delší dobu doma. Zmatenost a údajná počínající demence jsou příčinou toho, že ji rodina posílá do domova důchodců.

– 84letý muž s oficiální diagnózou „rakovina prostaty“ je přijat kvůli poruchám rovnováhy po smrti své manželky. Měl strach, že upadne a nebude schopen vyvolat poplach.

Protože průzkum byl prováděn v úzké konzultaci (osobní rozhovor) s praktickými lékaři nebo lékaři domovů důchodců a vrchními sestrami, bylo snazší vybrat klinickou primární diagnózu, jako základní onemocnění způsobující postižení.

Při diskusi o primárních diagnózách byl brán v úvahu stupeň spolehlivosti a závažnosti onemocnění ve své podstatě.

2.2. Způsob, jakým byly tyto diagnózy stanoveny, je zřejmý. Zvláštní pozornost symptomům a sociálním/emocionálním problémům

V našem vzorku byly jako sekundární diagnózy uváděny většinou symptomy. Symptomy související s onemocněním nebyly obvykle akceptovány jako primární diagnóza; muselo být uvedeno základní onemocnění. Například „potíže s chůzí“ se mohou vyskytnout v případě demence, kyčelní protézy, osteoartritidy, revmatismu, Parkinsonovy choroby, poliomyelitidy nebo kostní TBC. Demence, zhmoždění mozku, traumatické události v rodině nebo psychiatrické problémy mohou způsobit závažné potíže s chováním.

Příznaky bez identifikované příčiny, přesto s velkým dopadem na postižení, mohou být dobře primární diagnózou, například závratě, nedostatečná funkce stoje bez klinického označení.

Sociální/emocionální problémy nebyly v roce 1993 uvedeny a také v roce 2005 byla tato indikace přijetí zohledněna až po diskusi. Hlavními důvody přijetí SEM byly „pokročilý věk“ bez specifické klinické poruchy; přijetí společně s manželem nebo manželkou; extrémní sociální zanedbanost; osamělost nebo únava ze života po ztrátě drahé osoby.

2.3. Důvody přijetí SEM Specifikace demence zůstává obtížná

V roce 1993 jsme nebyli schopni adekvátně klasifikovat duševní poruchy. Lidé trpící demencí byli především (428 případů, tj. 71 %) kódováni jako “ psychóza NEC“ (jinde nezařaditelná nebo blíže neurčená) a „senilní demence“ (16 %). Na druhé straně jeden používal hojně terminologii pro označení demence. Pacienti s „nespecifikovanou mozkovou degenerací“ (kód 331) nebo „encefalopatií“ (437.2), které podle MKN-9 spadají pod nervový systém, resp. oběhový systém, byli v praxi NH obyvateli s demencí.

V abecedním indexu MKN-9 je Alzheimerova demence zařazena pod „presenilní demenci“ (290.1), ale je také kódována jako 331.0 „jiná mozková degenerace“.

Nebylo provedeno skutečné rozlišení mezi „depresí NEC“ (311), která patří mezi neurózy, a „velkou depresivní poruchou“ (296), která patří mezi psychózy.

Počet osob označených za dementní podle kritérií postižení (skóre nad screeningovou hranicí pro demenci) se může značně lišit od počtu osob podle lékařských standardů (klinicky diagnostikovaná demence). Kognitivní poruchy mohou mít i jiné příčiny než demenci (např. delirium, Parkinson).

Ještě v roce 2000 někteří senioři, u kterých byla diagnostikována demence, skončili v ústavu, zatímco později se ukázalo, že jejich problémem byla vratná dočasná zmatenost, např. intoxikace léky .

Protože v populaci z roku 1993 chybí konkrétní diagnózy demence, bylo obtížné porovnávat rozdíly s rokem 2005. Literatura potvrzuje, že před patnácti lety byla „zmatenost“ snadno označena jako „demence“ . Od té doby vyšla řada publikací o citlivosti testů a vodítek pro psychopatologii .

Klinická praxe zpřesňování diagnostiky se v NH neprosadila. Dodnes je ve většině spisů obyvatel stále uváděna (počínající nebo údajná) „demence NEC“. Diferenciální diagnostika zůstává problematická a může v důsledku toho způsobit některé chybné klasifikace.

Epidemiologické studie podtypů demence odhalily velmi rozdílnou míru rozšíření . Nedávno, v květnu 2009, byl zahájen projekt European Collaboration on Dementia (EuroCoDe), jehož cílem bylo vypracovat nové konsenzuální pokyny v naději, že se podaří dosáhnout lepšího porozumění rozdělení různých forem demence.

Alzheimerova choroba a vaskulární demence jsou nejčastěji identifikovanými podtypy 69 %, resp. 25 % . Demence s Lewyho tělísky (DLB) je relativně nedávno identifikovaná jednotka a měnící se neuropatologická a klinická diagnostická kritéria vedla k velkým rozdílům v četnosti, která se pohybuje od 1,7 % do 30,5 % (Herrera, resp. Stevens in Zaccai et al.) . Pokud jde o demence frontálních laloků (FLD), epidemiologické údaje jsou nedostatečné. Oliva ve Stevens et al. odhadl v roce 2000 rozšíření tohoto podtypu na 10-20 %, ale v roce 2001 Yamada nezjistil žádný případ.

Kvalitu našich údajů ovlivnila skutečnost, že diagnózu neurčovali pouze odborníci na duševní zdraví, jako jsou psychiatři nebo neurologové. Je velmi pravděpodobné, že mnohé z našich údajů o rozložení podtypů demence jsou násilně zařazeny do kategorie „nespecifikovaná demence“.

2.4. Demence a její výskyt Nedostatek (stručného) standardizovaného nástroje splňujícího náš účel

Na jedné straně se potíže s kódováním, které vznikly v roce 1993, nacházejí v oblasti možností kódování. MKN-9 nespecifikovala dostatečně běžné poruchy obyvatel NH. Například „pokročilý věk“ je zařazen pod 797: „senilita“. Lékařské diagnózy jsou většinou popsány pomocí prvních tří kódovacích čísel, čtvrté a páté číslo je nepovinné. Přesto lze Alzheimerovu nebo vaskulární demenci označit pouze čtyřmi číslicemi. Kombinované kódy, jaké se používají v nemocnicích k označení (jedné) základní diagnózy, jsou statisticky obtížně zpracovatelné.

Na druhé straně nepřesné popisy diagnóz způsobily, že se některá onemocnění vyskytují v různých systémech klasifikace nemocí nebo v kategorii „NEC“. Například: „problémy s pohyblivostí“ mohly být kódovány jako „728.3: syndrom imobility“ nebo „781.2: abnormality chůze“ nebo „719.7: potíže s chůzí“. V takovém případě patří problém ke svalovým poruchám (728), k symptomům (781) nebo ke kloubním poruchám (719).

Schnelle zjistil ve dvou pečovatelských domech s neobvykle vysokou, resp. nízkou frekvencí deprese, že prevalence deprese odráží spíše proces měření než výsledky .

V roce 2005 jsme kategorizovali onemocnění pomocí upravené a zkrácené verze MKN-9, nejednalo se však o standardizovaný nástroj. Dostupné standardizované nástroje, tj. The Resident Assessment Instrument (RAI), měří zejména potřebu péče, ale možnosti lékařské diagnostiky jsou omezené. Přestože se rozšířily možnosti kódování MKN-10 (75 000 kódů), je jistě potřeba vytvořit vhodnější a statisticky optimálně zvládnutelný klasifikační systém (abstrahovaný např. z MKN-10). Takový hodnotící nástroj lze použít k rychlému, spolehlivému a efektivnímu dosažení „lékařské databanky“ pro domovy důchodců.

Nihtilä vedle ICD-9 použil také vlastní finské kódy .

2.5. Statistiky týkající se pouze lékařských diagnóz, mohou mít své přednosti

Skutečným důvodem přijetí do dlouhodobé péče je často kombinace zdravotních onemocnění a jejich důsledků na funkci spolu s dalšími faktory souvisejícími s pacientem a sociálními faktory. Odečítat a studovat pouze lékařské diagnózy je obvykle obtížné.

Ačkoli takový přístup může mít vliv na důvody přijetí, nebrali jsme jej v úvahu, protože jsme mohli očekávat podobný vliv ostatních (osobních/sociálních) proměnných u všech onemocnění.

Demence, Parkinsonova choroba, cévní mozková příhoda, depresivní příznaky, zlomeniny kyčle a diabetes jsou silně spojeny se zvýšeným rizikem institucionalizace, a to nezávisle na sociodemografických zmatcích a využívání služeb.

Silné a slabé stránky ve vztahu k jiným studiím

Ačkoli stávající výzkumy identifikovaly významné prediktory přijetí do NH, tato analýza se pokusila poskytnout více empirických zjištění (případová analýza každého obyvatele bez odmítnutí), aby bylo možné podrobně identifikovat základní onemocnění postižení. Skutečný zdravotní důvod přijetí (přezkoumávaná primární diagnóza při osobním pohovoru) byl kódován podle MKN-9. Na základě těchto údajů bylo možné zjistit, jaká onemocnění byla důvodem přijetí. Použití tohoto systému kódování je pro NH jedinečné.

Některé studie provedly sekundární analýzy a/nebo se zaměřily výhradně na rezidenty s demencí nebo s omezeným počtem zdravotních problémů nebo s dichotomickými ukazateli .

Slabinou naší studie je použitá metoda a špatné výsledky získané v našem vzorku z roku 1993, speciálně kvůli neshodě ohledně terminologie použité k popisu onemocnění. Protože nemáme k dispozici konkrétní údaje o demenci v roce 1993, mohli jsme porovnávat pouze somatická onemocnění. Přestože metoda a design nejsou standardní, bylo to to nejlepší, čeho bylo možné v tomto výzkumu dosáhnout. Dále jsme nevysvětlili příčiny změny míry prevalence jako ostatní .

.