12 trin til diagnosticering af forhøjet blodtryk – Forståelse af hypertension

Overslag over læsetid: 10 minutter

Højt blodtryk (BP), også kaldet hypertension, øger risikoen for hjertesygdomme, slagtilfælde og nyresygdomme. Det er en af de vigtigste årsager til for tidlig død på verdensplan.

I 2025 anslås det, at 1,56 milliarder voksne vil leve med forhøjet blodtryk (hypertension) (1). Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) dræber hypertension næsten 8 millioner mennesker hvert år.

I alt anslås det, at ca. 20 % af verdens voksne har hypertension. I 1991 anslog National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), at 43,3 millioner voksne havde hypertension i USA (2). Prævalensen stiger dramatisk hos patienter over 60 år.

Det er afgørende for sundhedspersonale og patienter at forstå, hvordan blodtrykket måles, hvordan hypertension diagnosticeres, og hvad der er de mest almindelige faldgruber, som skal undgås, når det skal afgøres, om der er tale om hypertension eller ej.

Definitionen af blodtryk

Hver gang hjertemusklen trækker sig sammen, pumper den blod ind i arterierne for at forsyne kroppens væv og organer med iltrigt blod. Blodtrykket er et mål for trykket i arterierne. Dette kan sammenlignes med vandtrykket i en haveslange, bortset fra at arterievæggen er et levende væv.

BP registreres som to tal, f.eks. 125/80 millimeter kviksølv (mm Hg). Det første tal er det systoliske tryk, dvs. når hjertemusklen trækker sig sammen, og blodet pumpes ind i pulsårerne. Det nederste tal, det diastoliske tryk, er det tryk, når hjertet slapper af og fyldes med blod, mellem slagene.

Definitionen af normalt blodtryk og hypertension

Det følgende er den mest udbredte klassifikation af BP og hypertension (3):

• Normalt: Systolisk BP lavere end 120 mm Hg, diastolisk BP lavere end 80 mm Hg
• Præhypertension: Systolisk blodtryk 120-139 mm Hg, diastolisk blodtryk 80-89 mm Hg
• Stadie 1-hypertension: Systolisk blodtryk 140-159 mm Hg, diastolisk blodtryk 90-99 mm Hg
• Stadie 2: Systolisk BP 160 mm Hg eller derover, diastolisk BP 100 mm Hg eller derover

I 2017 opdaterede American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) deres retningslinjer for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk hos voksne ved at fjerne klassificeringen af præhypertension og opdele den i to niveauer (4).

• Normal: Mindre end 120/80 mm Hg;
• Forhøjet: Systolisk mellem 120-129 og diastolisk mindre end 80;
• Stadie 1: Systolisk mellem 130-139 eller diastolisk mellem 80-89;
• Stadie 2: Systolisk mindst 140 eller diastolisk mindst 90 mm Hg;
• Hypertensiv krise: Systolisk over 180 og/eller diastolisk over 120, hvor patienterne har brug for øjeblikkelig ændring af medicinen, hvis der ikke er andre tegn på problemer, eller øjeblikkelig indlæggelse på hospitalet, hvis der er tegn på organskader.

Men mange eksperter har dog nægtet at give støtte til ACC/AHA-retningslinjerne fra 2017 (5). Deres vigtigste indvendinger vedrører den nye hypertensionsklassifikation og blodtryksmålet på 130 mm Hg systolisk, med specifikke bekymringer om de ældre.

Det amerikanske lægekollegium (ACP) og American Academy of Family Physicians (AAFP) har udstedt deres egne retningslinjer for ældre voksne (60 år og ældre), der anbefaler et mål for systolisk tryk på under 150 mm Hg eller under 140 mm Hg hos udvalgte personer med høj kardiovaskulær risiko, hvilket de konkluderer “giver en optimal balance mellem fordele og ulemper” (6).”

Forståelse af, hvordan blodtrykket ændrer sig med alderen

Der ses en progressiv stigning i blodtrykket med stigende alder.

Den aldersrelaterede hypertension synes imidlertid overvejende at være systolisk snarere end diastolisk. Det systoliske BP stiger ind i det ottende eller niende årti, mens det diastoliske BP forbliver konstant eller falder efter 40-årsalderen. Derfor stiger pulstrykket, dvs. forskellen mellem det systoliske og diastoliske blodtryk, med alderen

Forekomsten af hypertension vokser betydeligt med stigende alder i alle køns- og racegrupper. Det er blevet anslået, at forekomsten af hypertension stiger med ca. 5 % for hvert 10-årigt aldersinterval.

Det cirkadiske mønster for blodtrykket

Blodtrykket er typisk lavere om natten, under søvnen og begynder derefter at stige et par timer, før vi vågner. Det når et højdepunkt om morgenen kort efter at vi er vågnet. Sent om eftermiddagen og aftenen begynder blodtrykket så at falde igen.

Det viser et dagligt mønster for mange akutte kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser med den højeste forekomst af morbiditet og dødelighed i de tidlige morgentimer. Stærke, om end omstændige, beviser tyder på, at den tidlige morgenstigning i blodtrykket kan bidrage til indtræden af akutte kardiovaskulære episoder (7).

Forståelse af, hvordan blodtrykket måles

Korrekt måling af BP er afgørende for diagnosen hypertension. BP-maskiner skal være korrekt kalibreret, og der skal vælges passende manchetstørrelser.

Patienten skal sidde i en siddende stilling med ryggen støttet og benene ikke krydset. Det diastoliske tryk kan være 6 mm Hg højere, hvis ryggen ikke er understøttet, og det systoliske tryk kan være forhøjet med 2-8 mm Hg, hvis benene er krydsede (8).

Patienten bør ikke tale under proceduren, da det kan hæve den målte værdi med op til 8-15 mm Hg (9)

Her er, hvad du kan gøre for at sikre en korrekt måling (10):

• Du må ikke drikke en koffeinholdig drik eller ryge i de 30 minutter før testen.
• Sid stille og roligt i fem minutter, før testen begynder.
• Under målingen skal du sidde i en stol med fødderne på gulvet og armen støttet, så albuen er omtrent i hjertehøjde.
• Den oppustelige del af manchetten skal dække mindst 80 % af din overarm fuldstændigt, og manchetten skal placeres på den bare hud, ikke over en skjorte.
• Du må ikke tale under målingen.
• Lad dit blodtryk måle to gange med en kort pause i mellem. Hvis målingerne er forskellige med 5 point eller mere, skal du få den foretaget en tredje gang.

Differente målemetoder til påvisning af hypertension

Der findes tre forskellige målemetoder til påvisning af hypertension:

• Ambulatorisk blodtryksmåling (ABPM)
• Hjemmeblodtryksmåling
• Kontorbaserede målinger

Og selv om screening for hypertension ofte udføres på lægens kontor, vil mange personer med høje blodtryksmålinger på kontoret ikke have hypertension ved yderligere testning (11). Dette skyldes almindeligvis white coat hypertension.

ABPM-monitorering er den foretrukne metode til påvisning af hypertension. Hvis ABPM ikke er muligt, kan der anvendes hjemmeblodtryksmåling.

White Coat Hypertension

Det er vigtigt at forstå, at BP ikke er et fast tal. BP varierer i løbet af dagen som reaktion på, hvad vi laver, og hvad der sker omkring os.

Nogle mennesker med normalt BP oplever, at det stiger i vejret, når de besøger lægen. Denne tilstand kaldes white coat hypertension eller white coat-effekten (også kaldet isoleret klinik- eller kontorhypertension).

Disse white coat-effekter vil ofte opstå, fordi vi er nervøse for at få vores blodtryk testet af en læge eller sygeplejerske. De fleste af os har en tendens til at føle os mere spændte i medicinske omgivelser end i omgivelser, som vi kender, selv om vi ikke altid bemærker det.

Sommetider kan hvidkåbeeffekten være kraftig, hvilket gør det umuligt at fastslå et korrekt hvileblodtryk på lægens kontor. Derfor er det bydende nødvendigt ikke at stole på målinger af blodtrykket på kontoret ved diagnosticering af hypertension.

Personer med white coat hypertension kan undertiden have en øget risiko for kardiovaskulære hændelser og kan udvikle hypertension. Derfor anbefales en tæt opfølgning (12).

Den hvide frakke-effekt kan vare ved i årevis. Den kan undgås ved at anvende ABPM eller hjemmebaseret BP-overvågning.

Ambulatorisk blodtryksmåling (ABPM)

ABPM udføres ved hjælp af en lille digital BP-maskine, der normalt er fastgjort til et bælte omkring kroppen og forbundet til en manchet omkring overarmen. Apparatet foretager regelmæssige BP-målinger over en periode på 24-48 timer, normalt hvert 15-20 minut i dagtimerne og hvert 30 til 6 minut om natten.

Blodtryksmålingerne registreres på apparatet, og det gennemsnitlige dag- (døgn-) og nat- (nat-) BP bestemmes ud fra dataene af en computer.

ABPM er blevet anset for at være referencestandard for diagnosticering af hypertension og er en bedre prædiktor for risiko for kardiovaskulær sygdom sammenlignet med konventionelle kontorbaserede målinger (13).

Referenceværdier for ambulant blodtryksmåling (ABPM)

Når ABPM anvendes, defineres hypertension som et gennemsnitligt 24-timers blodtryk større end er lig med 125/75 mm Hg (13).

Et 24 timers gennemsnitligt BP under ABPM på 115/75 betragtes som normalt, og et gennemsnitligt BP højere end 125/75 betragtes som for højt.

Når man ser på individuelle målinger, bør et normalt ambulatorisk blodtryk ikke være over 135/85 mm Hg om dagen og ikke over 120/70 mm Hg om natten. Niveauer over 140/90 mm Hg om dagen og 125/75 mm Hg om natten bør betragtes som unormale (13).

Dipping og ikke-dipping

Det gennemsnitlige blodtryk om natten er ca. 15 procent lavere end værdierne om dagen. Personer, der gennemgår denne normale fysiologiske ændring, beskrives som dippers.

Det forhold, at blodtrykket ikke falder med mindst 10 procent under søvnen, kaldes non-dipping.

De underliggende mekanismer for non-dipping er ukendte, men melatonin kan spille en rolle (14).

Non-dipping kan være forbundet med øget kardiovaskulær risiko (15).

Blodtryksmålinger i hjemmet

Forholdsvis billige halvautomatiske apparater kan anvendes til blodtryksmålinger i hjemmet. Disse målinger korrelerer tættere med resultaterne af 24-timers ABPM end med BP målt på klinikkens kontor (16).

Den optimale tidsplan for blodtryksmålinger i hjemmet er uklar. Beviserne tyder på, at der bør foretages 12-14 målinger for at vurdere blodtrykket korrekt. Disse bør omfatte både morgen- og aftenmålinger i løbet af en uge (17).

Mens patienten sidder ned, bør han/hun foretage to målinger (adskilt af et til to minutter) om morgenen og om aftenen i mindst tre og helst syv på hinanden følgende dage. Målinger fra den første dag bør kasseres; hjemmeblodtrykket defineres som gennemsnittet af alle resterende målinger.

Det er vigtigt at anerkende, at hjemmeblodtryksmålinger kan variere meget afhængigt af faktorer som stress koffeinindtag, rygning, motion og naturlig cirkadisk variation.

Kontorbaserede blodtryksmålinger

Trods deres begrænsninger er kontorbaserede blodtryksmålinger fortsat den primære teknik, der anvendes på verdensplan til påvisning og behandling af hypertension.

Klinikere og patienter bør være opmærksomme på muligheden for white coat hypertension.

Det kan være nødvendigt med flere målinger på forskellige dage. Patienten bør sidde stille i fem minutter, før blodtrykket måles. Patientens stilling, manchetstørrelse og placering af manchetten er alle vigtige.

Bottom-Line

Det er afgørende for sundhedspersonale og patienter at forstå, hvordan BP måles, hvordan hypertension diagnosticeres, og hvad der er de mest almindelige faldgruber, som skal undgås, når det skal afgøres, om der er hypertension eller ej.

Kontorbaserede blodtryksmålinger er af begrænset værdi på grund af hyppigheden af white coat hypertension.

Ambulatoriske blodtryksmålinger (ABPM) anses for at være referencestandard for diagnosticering af hypertension og giver en bedre forudsigelse af risikoen for kardiovaskulær sygdom sammenlignet med konventionelle kontorbaserede målinger.