2021 ACA-grænser for ud af lommen, ESR-bøder, andre ændringer forude

HHS fastlægger den årlige justering af ACA’s OOP-maksimum og ESR-vurderinger inden for netværket. HHS justerer disse parametre ved hjælp af “præmiejusteringsprocenten”, som afspejler væksten i den gennemsnitlige private sygeforsikringspræmie pr. indbygger siden 2013. Den endelige præmiejusteringsprocent for 2021 er 1,3542376277.

2021 ACA inden for netværk OOP-maksimum

Ved anvendelse af den endelige præmiejusteringsprocent er 2021 ACA inden for netværk OOP-maksimum for EHB’er under ikke-grandfathered gruppesundhedsordninger:

• Selvstændig dækning: 8 550 $
  • Dette beløb er også det indlejrede individuelle inden for netværk OOP-maksimum for familiedækning. Selvforsikrede og store gruppeforsikrede ikke-godkendte sundhedsordninger uden beskyttelse skal indlejre et individuelt OOP-maksimum inden for netværket i ethvert dækningsniveau, der er bredere end selvforsikrende, og som har en OOP-grænse for familie, der er større end den ACA-kravede OOP-grænse for selvforsikrende.
• Anden dækning end selvbetjening: 17.100 $

Disse tal repræsenterer en stigning på 4,9 % i forhold til 2020 OOP-maksima på 8.150 $ (selvbetjening) og 16.300 $ (andet). Grænserne gælder for alle OOP-omkostninger for EHB’er inden for netværket, der leveres af ikke-beskyttede planer.

Som IRS meddelte i maj (Rev. Proc. 2020-32), har high-deductible health plans (HDHP’er), der kvalificerer sig til at arbejde med sundhedsopsparingskonti (HSA’er), 2021 OOP-maksimaler inden for netværket – $ 7.000 for selvstændig og $ 14.000 for andre dækninger – lavere end ACA-grænserne.

2021 ESR-vurderinger fremskrevet

Præmiejusteringsfaktoren anvendes også til at justere den krævede bidragsprocent, som arbejdsgiverne bruger til at bestemme, om dækningen er overkommelig med henblik på overholdelse af ESR. Selv om IRS endnu ikke officielt har annonceret de justerede beløb for 2021, har Mercer ved at anvende den endelige præmiejusteringsprocent fremskrevet ESR-vurderingerne for 2021:

• Arbejdsgivere, der ikke tilbyder dækning: 2.700 USD pr. fuldtidsansat (en stigning på 5,1 % i forhold til beløbet på 2.570 USD for 2020)
• Arbejdsgivere, der tilbyder dækning, som er uoverkommelig eller mangler minimumsværdi: 4.060 USD pr. fuldtidsansat, der modtager subsidieret dækning gennem en offentlig udveksling (en stigning på 5.2% stigning fra $3,860 beløbet for 2020)

IRS forventes at annoncere 2021 vurderingsbeløbene i regelmæssigt opdaterede Q&As (#55) om ACA’s ESR-krav, der offentliggøres på agenturets websted.

Fleksibilitet i behandlingen af kuponer fra lægemiddelproducenter

Den endelige meddelelse præciserer behandlingen af lægemiddelproducenters direkte omkostningsreduktioner, herunder kuponer, ved sporing af ACA’s OOP-maksimum inden for netværket i henhold til ikke-grandfathered planer. Medmindre andet er fastsat i delstatslovgivningen, kan gruppesundhedsordninger og forsikringsselskaber – men er ikke forpligtet til – at medregne alle former for direkte omkostningsreduktioner, herunder kuponer, som lægemiddelproducenter tilbyder til abonnenter, der køber bestemte lægemidler, i OOP-maksimummet. Dette gælder også, selv om producentens støtte er til et lægemiddel uden medicinsk passende generisk ækvivalent, f.eks. et specialmedicinsk lægemiddel.

Som følge heraf har planer og udstedere fleksibilitet til at bestemme, om de vil medregne eller udelukke lægemiddelproducenternes direkte støtte fra ACA’s OOP-maksimum, uanset om der findes en medicinsk passende generisk ækvivalent. Dette bør lette nogle bekymringer om overholdelse af såkaldte copay akkumulator-programmer og andre apoteksforvalterordninger, der i vid udstrækning er udformet for at imødegå de stigende omkostninger til specialmedicin. Andre føderale bestemmelser og/eller statslige love kan dog begrænse, hvordan reglen om OOP-maksimum gælder:

• HSA/HDHP-regler. Medregning af medicinkuponer i OOP-maksimum for en HSA-kvalificerende HDHP vil give anledning til problemer med overholdelse af reglerne. Afsnit 223 i skattelovgivningen og Q&A-9 i IRS Notice 2004-50 fastsætter, at HDHP’er kun må godskrive en persons reelle økonomiske omkostninger til en dækket ydelse i forhold til den årlige minimumsfradragsberettigelse. Medicinrabatkort diskvalificerer imidlertid ikke modtageren fra at være berettiget til HSA, så længe personen stadig skal betale medicinudgifterne (efter eventuel rabat) og de fleste andre sundhedsudgifter, indtil HDHP-selvrisikoen er opfyldt. Den endelige meddelelse fra HHS henviser til denne vejledning fra IRS og siger, at HDHP’er skal se bort fra alle rabatter eller nedslag fra tredjepart – uanset om det er fra et rabatkort eller en medicinkupon – når det skal afgøres, om en person har opfyldt selvrisikoen. Som et resultat heraf kan planens sponsorer vælge at lade medicinkuponer blive akkumuleret i forbindelse med en HDHP’s OOP-maksimum, men de kan ikke medregne disse beløb i forbindelse med HDHP’ens årlige selvrisiko.
• Statslove. Plan sponsorer med forsikrede ordninger bør bemærke, at den føderale lovgivning generelt ikke går forud for strengere statslige bestemmelser på dette område. En håndfuld stater kræver, at forsikringsselskaberne anvender medicinkuponer på OOP-maksimummet i visse situationer. Nogle stater kan kræve, at forsikringsselskaberne ikke medregner disse beløb, når der er generiske lægemidler til rådighed. Forsikrede gruppesundhedsplaner skal overholde den gældende statslovgivning.

Ingen ny meddelelse påkrævet. Uanset hvordan planerne vælger at anvende medicinkuponer på OOP-maksimummet, opfordrer HHS planerne til at inkludere disse oplysninger på en fremtrædende måde i kommunikationen til de indskrevne personer. Selv om HHS-reglen ikke pålægger noget nyt krav om at forklare, hvordan medicinkuponer behandles, gælder ERISA-kravene om oplysning formentlig, samt eventuelle statslige forsikringsregler om oplysning om forsikrede ordninger.

Sundhedsgodtgørelsesordninger

En 2019-forordning giver arbejdsgivere mulighed for at sponsorere to nye typer sundhedsgodtgørelsesordninger (HRA’er): HRA’er med individuel dækning og HRA’er med undtaget ydelse (excepted-benefit HRA). Disse variationer slutter sig til en tredje type, kvalificerede HRA’er for små arbejdsgivere (QSEHRA’er), der blev vedtaget ved 21st Century CURES Act (Pub. L. No. 114-255). (For nærmere oplysninger om QSEHRA-kravene henvises til IRS Notice 2017-67.)

Gennem vejledning og opsøgende arbejde over for arbejdsgiverne har administrationen fokuseret på, hvordan arbejdsgiverne kan bruge disse nye HRA’er som en mekanisme til at give skattefri dækning til visse ansatte. Tidligere i år offentliggjorde HHS vejledning om den proces, som stater skal følge for at begrænse excepted-benefit HRA’er fra at refundere kortvarige forsikringspræmier med begrænset varighed. HHS har også afholdt webinarer for arbejdsgivere om HRA’er med individuel dækning. I mellemtiden er IRS ansvarlig for at færdiggøre reglerne om, hvordan individuelt dækkende HRA’er interagerer med ACA’s ESR-krav og reglerne om ikke-diskrimination for selvfinansierede gruppesundhedsplaner i henhold til Section 105(h) i Internal Revenue Code.

Den endelige HHS-meddelelse indeholder to tekniske regler for HRA’er med undtagne ydelser, der sponsoreres af statslige og lokale myndigheder, og for QSEHRA’er med ikke-kalenderplanår.

Meddelelse for HRA’er med undtagne ydelser fra statslige og lokale myndigheder

I 2019-reglerne for HRA’er med undtagne ydelser blev det bemærket, at eksisterende ERISA-meddelelsesregler kræver, at deltagerne informeres om, hvordan denne nye type HRA fungerer. ERISA gælder imidlertid ikke for planer sponsoreret af statslige og lokale offentlige arbejdsgivere, hvilket betyder, at disse planer ikke har nogen krav om meddelelse om excepted-benefit HRA’er. HHS har rettet op på denne udeladelse i den endelige regel for 2021.

Med virkning for planår, der starter den 11. januar 2021 eller senere, skal statslige og lokale offentlige arbejdsgivere, der sponsorerer HRA’er med undtaget ydelse, følge meddelelseskrav, der svarer til ERISA’s meddelelsesregler. Meddelelsen skal indeholde oplysninger om berettigelse til at deltage i HRA-ordningen med undtagelsesydelser, årlige eller livstidslofter og andre dækningsgrænser samt en beskrivelse af ydelsen.

Planerne skal give meddelelsen inden for 90 dage efter, at en medarbejder er blevet deltager, og derefter hvert år. Planerne skal distribuere meddelelsen “på en måde, der med rimelighed er beregnet til at sikre faktisk modtagelse”, men HHS begrænser ikke brugen af elektronisk levering.

Særlig tilmelding for ikke-kalenderårlige QSHERA’er

Mens HRA’er generelt betragtes som gruppesundhedsplaner, udelukker loven specifikt at behandle QSEHRA’er som gruppesundhedsplaner. Som følge heraf har reglerne, der giver alle med en HRA med individuel dækning, der har et planår uden for kalenderåret (der starter på en anden dato end den 1. januar), mulighed for at tilmelde sig en individuel forsikring uden for den normale åbne tilmeldingsperiode, ikke været gældende for QSEHRA’er.

Den endelige meddelelse fra HHS ændrer de eksisterende regler for særlig tilmelding, så personer og deres pårørende, der er tilmeldt QSEHRA’er med ikke-kalenderår, kan tilmelde sig en individuel forsikring – på eller uden for de offentlige børser – som er på linje med startdatoen for planen for det ikke-kalenderår. Som følge heraf vil personer med QSEHRA’er med ikke-kalenderår kunne bruge en særlig tilmeldingsperiode til at tilmelde sig eller skifte til en anden individuel sundhedsforsikring. Dette gælder sandsynligvis for planår, der starter i 2021 eller senere.

Ændringer i forsikringsselskabernes MLR-beregninger og staternes EHB-rapportering

To nye overensstemmelsesforpligtelser for forsikringsselskaber og stater kan have en vis indirekte indvirkning på store arbejdsgiveres plansponsorer. Den ene ændring påvirker, hvordan forsikringsselskaberne tager højde for rabatter på lægemidler og andre prisnedsættelser i MLR-beregningerne. Den anden ændring ændrer den måde, hvorpå stater rapporterer om EHB’er og statsligt påbudte ydelser.

MLR-ændring om PBM-lægemiddelrabatter

I henhold til ACA’s MLR-regler skal forsikringsselskaberne bruge en minimumsprocentdel af deres præmier på at levere sundhedsydelser og relaterede kvalitetsaktiviteter eller betale en rabat til forsikringstageren. Arbejdsgivere, der modtager en rabat som forsikringstager af en forsikret plan, skal derefter afgøre, om rabatten er et aktiv i planen, som de skal dele med deltagerne.

I henhold til de nuværende regler skal et forsikringsselskab kun indberette og fratrække fra sine MLR-skadeserstatninger kun medicinrabatter eller andre prisnedsættelser, som det modtager og beholder, og ikke nogen, som dets PBM’er modtager og beholder. I henhold til den endelige meddelelse skal et forsikringsselskab også reducere sine MLR-skadeserstatninger med eventuelle rabatter på lægemidler og andre priskoncessioner, som PBM’er, der leverer tjenester til forsikringsselskabet, modtager og beholder.

Forsikringsselskaberne skal også indberette de rabatter og priskoncessioner, som PBM’er modtager og beholder, som ikke-skadeserstatningsomkostninger. HHS anslår, at denne ændring vil øge de MLR-rabatter, der udbetales til individuelle forsikringstagere og arbejdsgiverforsikringstagere, med mere end 18 millioner dollars årligt.

Disse ændringer træder først i kraft i MLR-rapporteringsåret 2022 (med rapporter, der indgives i 2023).

EHB-rapportering

Selv om EHB-reglerne ikke gælder for store arbejdsgiverplaner, skal disse plansponsorer stadig vælge en statslig benchmarkplan til brug for identifikation af EHB’er, der er omfattet af ACA’s forbud mod årlige og livstids dollargrænser og lovens inden for netværket OOP-maksimaler for ikke-beskyttede planer. Som følge heraf kan ændringer i EHB-reglerne påvirke den statslige benchmarkplan, som en stor arbejdsgiver bruger til at opfylde sine forpligtelser til at overholde ACA-loven. Desuden kan staterne nu ændre deres benchmark fra år til år.

I henhold til de eksisterende EHB-regler betragtes obligatoriske ydelser som følge af statslige foranstaltninger efter den 31. december 2011 ikke som EHB’er (selv om de indgår i en stats benchmarkplan), medmindre disse ydelser er påkrævet i henhold til føderal lovgivning. Stater og forsikringsselskaber skal redegøre for og betale for de ekstra omkostninger ved disse obligatoriske ydelser.

For bedre at kunne følge dette krav og øge gennemsigtigheden vil HHS kræve, at staterne årligt rapporterer, hvilke obligatoriske ydelser der ikke tæller som EHB’er, og hvilke der er EHB’er. Staterne skal foretage deres første årlige indsendelse af disse oplysninger til Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) senest den 1. juli 2021. CMS vil gøre disse oplysninger tilgængelige for offentligheden på sit websted.

Denne gennemsigtighed kan vise sig at være nyttig for store arbejdsgivere, der konsulterer CMS-webstedet for at finde ud af, hvilke ydelser der er EHB’er i hver enkelt stat. Oplysningerne på CMS-webstedet er dog ikke altid klare eller opdaterede. Afhængigt af, hvordan det nye rapporteringskrav gennemføres, kan det give arbejdsgiverne bedre oplysninger om, hvilke ydelser i et statsligt benchmark der er EHB’er.

Værdibaseret indkøb

Den endelige meddelelse omfatter frivillige standarder til fremme af værdibaserede forsikringsdesigns (VBID’er) for kvalificerede sundhedsplaner (QHP’er). Selv om dette initiativ kun påvirker QHP-forsikringsselskaber, kan arbejdsgivere ønske at holde sig orienteret om værdibaserede modeller, der kan blive tilgængelige som led i Trump-administrationens fremstød for omkostningseffektive plandesigns og gennemsigtighed i omkostninger og dækning.

VBID-eksempler. Meddelelsen indeholder eksempler på tjenesteydelser og lægemidler af høj værdi med dokumentation for klinisk effektivitet for de fleste patienter, f.eks. glukometre og teststrimler til diabetes, antidepressiva og buprenorfin-naloxon. HHS opfordrer forsikringsselskaberne til at overveje at tilbyde disse produkter af høj værdi med lavere eller ingen omkostningsdeling. Meddelelsen indeholder også en liste over tjenesteydelser af lav værdi – f.eks. protonstrålebehandling af prostatakræft, D-vitaminprøver og ikke-foretrukne mærkevarer – for hvilke klinisk dokumentation tyder på, at kun få forbrugere vil se en klinisk fordel. For disse ydelser råder HHS forsikringsselskaberne til at overveje en højere omkostningsdeling.

Frivillig indførelse. HHS tilskynder, men kræver ikke, at forsikringsselskaberne indfører VBID-designs for QHP’er. Forsikringsselskaberne har skønsret til at udforme omkostningsdelingsstrukturer, underlagt ACA’s krav om aktuarmæssig værdi og regler om ikke-diskrimination.

Spørgsmål for arbejdsgivere

Da arbejdsgiverne begynder at forberede sig på planåret 2021, er her nogle punkter i den endelige meddelelse, som de skal tage hensyn til:

• Nem ACA’s 2021 ACA in-network OOP-maksimum i planlægningen af planlægning og budgetplanlægning.
• Overvej, hvordan fleksibiliteten med hensyn til bogføring af medicinkuponer og OOP-maksimaler påvirker dit nuværende program for receptpligtig medicin. Denne politik har til formål at reducere den markedsforvridning, der kan opstå, hvis rabatterne styrer deltagerne til dyre mærkevarepræparater frem for lige så effektive generiske præparater. Plan sponsorer bør overveje, hvordan deres nuværende program tilskynder til brug af generiske lægemidler, når de beslutter, om lægemiddelkuponer skal medregnes i OOP-maksimum.
• Plan sponsorer, der deltager i copay accumulator-programmer, bør have en klar forståelse af, hvordan de fungerer, og kommunikere dette til deltagere og modtagere. For mange mennesker er udgifterne til receptpligtig medicin en af de største udgifter i husholdningen. Enkeltpersoner, der vælger dækning, har brug for bedre metoder til at fremskrive deres årlige udgifter til visse lægemidler. Den nuværende skabelon for resuméet af ydelser og dækning (SBC) kræver, at planerne skal besvare spørgsmålet: “Hvad er ikke inkluderet i grænsen for ud af egenbetalte udgifter?” Dette ville være et godt sted at nævne, om ordningen medregner eller ikke medregner medicinkuponer i OOP-grænsen og/eller selvrisikoen. Arbejdsgiverne vil også være nødt til at ændre planerne for at angive, hvordan medicinkuponer behandles.
• Den endelige meddelelse omhandler ikke indirekte patientstøttebetalinger, såsom crowdfunding-beløb, støtte fra producenter af varigt medicinsk udstyr eller eftergivelse af medicinsk gæld. HHS har ikke fundet beviser for, at disse former for støtte skaber de samme markedsforvridninger som medicinkuponer, men agenturet overvåger tendenserne. Planer bør holde sig informeret om betalinger fra tredjeparter og andre betalinger, der påvirker planens udformning og de indmeldtes valg.
• Statslige og lokale offentlige planer med HRA’er med undtagelsesydelser skal udsende meddelelser om disse HRA’er for planår, der begynder den 11. januar 2021 eller senere. Sponsorer af QSEHRA’er, der opererer på et ikke-kalenderår, bør gøre deltagere og begunstigede opmærksomme på, at de vil kunne foretage en særlig tilmelding til eller ændre deres individuelle forsikring på et ikke-kalenderårsbasis for at tilpasse sig QSEHRA’ens planår.
• Sponsorer af forsikrede planer bør erkende, at de reviderede MLR-regler kan øge størrelsen af MLR-rabatterne. Selv uden MLR-regelændringen betyder det private forsikringsmarkeds forbedrede finansielle resultater og stabilisering, at forsikringsselskaberne sandsynligvis vil udbetale et rekordstort beløb i MLR-rabatter senere i år, ifølge en nylig datanote fra Kaiser Family Foundation. Arbejdsgivere med forsikrede planer bør læse op på 2011 Labor Department vejledning om, hvordan man behandler luftfartsselskabernes rabatter, der er ERISA-planaktiver. Lignende regler gælder for de rabatter eller tilbagebetalinger, som nogle forsikringsselskaber nu udsteder som følge af COVID-19-pandemien.
• Planer bør se efter opdaterede CMS-oplysninger om statslige EHB-benchmarks fra slutningen af næste år.