8A Færdigheder: Undersøgelse af maven under fødslen

Indhold

• Mål
• Palpation af maven
• Vurdering af veer
• Vurdering af fosterets hjertefrekvens

Mål

Når du har afsluttet dette færdighedskapitel, skal du kunne:

1. Vurdere fosterets størrelse.
2. Bestemme fosterets liggeposition og præsentation.
3. Bestemme hovedets nedsynkning.
4. Gradere uteruskontraktioner.

Abdominal palpation

A. Hvornår skal du undersøge abdomen hos en patient, der er i fødsel?

Den abdominale undersøgelse udgør en vigtig del af enhver komplet fysisk undersøgelse i forbindelse med fødsler. Undersøgelsen foretages:

1. Ved indlæggelsen.
2. For hver vaginal undersøgelse.
3. På ethvert andet tidspunkt, når det anses for nødvendigt.

B. Hvad skal vurderes ved undersøgelse af abdomen hos en patient, der er i fødsel?

1. Af mavens form.
2. Højden af fundus.
3. Muligheden af en flerfoldsgraviditet skal udelukkes.
4. Fostrets størrelse.
5. Fostrets beliggenhed.
6. Fostrets præsentation.
7. Fostrets hjertefrekvensmønster.
8. Hovedets nedsynkning og engagement.
9. Forekomst eller fravær af hårdhed og ømhed i uterus.
10. Fostrets sammentrækninger.

C. Underlivets form

Det er nyttigt at se på underlivets form og kontur.

1. Uterusens form vil være oval ved en singleton-graviditet og en langsgående løgn.
2. Uterusformen vil være rund ved en flerfoldsgraviditet eller polyhydramnios.
3. Et “fladtrykt” underliv tyder på en vertex-præsentation med en occipito-posterior position (ROP eller LOP).
4. En suprapubisk udbuling tyder på en fuld blære.

D. Flerfoldig graviditet

1. Uterus vil være større end forventet for gestationsalderen.
2. Uterusens form vil være rund.
3. Der vil kunne mærkes flere fosterdele.
4. Fosteret vil være lille i forhold til uterusstørrelsen.
5. Ofte vil der være en unormal ligge- eller præsentationsdel til stede.

E. Fundushøjde

Det er vigtigt at spørge sig selv, om højden af fundus stemmer overens med patientens datoer og resultaterne ved tidligere prænatale besøg.

F. Fosterets størrelse

Det er vigtigt ved palpation at vurdere fosterets størrelse. Dette gøres bedst ved at føle størrelsen af fosterhovedet. Passer fosterets størrelse til patientens datoer og livmoderens størrelse? Et foster, der føles mindre end forventet, er sandsynligvis forbundet med:

1. Fejlige datoer.
2. Intra-uterin vækstbegrænsning.
3. Multipel graviditet.

G. Fostrets ligning og præsentation

Fostrets ligning og præsentation afgøres ved abdominal palpation ved hjælp af de fire trin, der er beskrevet for prænatal pleje.

Det er vigtigt at vide, om ligningen er langsgående (cephalisk eller sædepræsentation), skråt eller tværgående. Ved en unormal ligning er der en øget risiko for navlestrengeprolaps. En unormal beliggenhed kan tyde på, at der er tale om en flerfoldsgraviditet eller en placenta praevia.

Det er også vigtigt at kende fosterets præsentation. Hvis der er tale om en sædepræsentation, skal det afgøres, om en vaginal fødsel er mulig. Ved sædepræsentation er der en øget risiko for navleprolaps eller en placenta praevia.

H. Fosterets cephale præsentation

Hvis fosteret er cephalt præsenteret, er det undertiden muligt ved palpering af maven at bestemme den præsenterende del af fosterhovedet (vertex, ansigt eller pande). Figur 8A-1 viser nogle træk, der kan hjælpe dig med at bestemme præsentationen.

Figur 8A-1: Vertex-, ansigts- og pandepræsentationer

I. Hovedets nedsynkning og inddragelse af hovedet

Denne vurdering er en væsentlig del af enhver undersøgelse af en patient under fødsel. Hovedets nedsynkning og engagement er en vigtig del af vurderingen af fødslens forløb og skal vurderes før hver vaginal undersøgelse.

Mængden af hovedets nedsynkning og engagement vurderes ved at føle, hvor mange femtedele af hovedet der kan palperes over bækkenets kant (Figur 8A-2):

1. 5/5 af hovedet, der kan palperes, betyder, at hele hovedet er over bækkenets indgang.
2. 4/5 af hovedet palperbart betyder, at en lille del af hovedet er under bækkenranden og kan løftes ud af bækkenet med et dybt bækkengreb.
3. 3/5 af hovedet palperbart betyder, at hovedet ikke kan løftes ud af bækkenet. Ved et dybt bækkengreb bevæger fingrene sig udad fra fosterets hals og derefter indad, inden de når bækkenranden.
4. 2/5 af hovedet palperbart betyder, at det meste af hovedet er under bækkenranden, og ved et dybt bækkengreb spreder fingrene sig kun udad fra fosterets hals til bækkenranden.
5. 1/5 af hovedet palperbart betyder, at kun spidsen af fosterhovedet kan føles over bækkenkanten.

Det er meget vigtigt at kunne skelne mellem 3/5 og 2/5 af hovedet palperbart over bækkenkanten. Hvis kun 2/5 af hovedet er palpabelt, er der sket engagement, og muligheden for disproportion ved bækkenindgangen kan udelukkes.

Descent og engagement af hovedet vurderes ved abdominal og ikke ved vaginal undersøgelse.

Figur 8A-2: En nøjagtig metode til bestemmelse af den mængde af hovedet, der kan palperes over bækkenrand

J. Uterus’ hårdhed og ømhed

En uterus kan betragtes som unormalt hård:

1. Når det er vanskeligt at palpere fosterets dele.
2. Når uterus føles hårdere end normalt.

1. I nogle primigravider.
2. Under en ve.
3. Når der har været en abruptio placentae.
4. Når uterus er bristet.
5. Når der er polyhydramnios.

Når der er både hårdhed og ømhed i uterus, uden periode med afslapning, hvor uterus ikke er øm, er de hyppigste årsager:

1. En abruptio placentae.
2. En bristet livmoder.

Der er derfor sandsynligvis tale om et alvorligt problem, hvis livmoderen er hårdere end normalt, og der også er ømhed uden perioder med afslapning. Uterus’ hårdhed eller ømhed skal registreres på partogrammet og straks indberettes til den ansvarlige læge.

Bemærk Rebound-ømhed vil være til stede ved en bristet uterus.

Vurdering af sammentrækninger

K. Kontraktioner

Kontraktioner kan mærkes ved at lægge en hånd på maven og mærke, hvornår livmoderen bliver hård, og hvornår den slapper af. Det er derfor muligt at vurdere længden af en sammentrækning ved at tage tiden ved begyndelsen og slutningen af sammentrækningen. Styrken af sammentrækningerne vurderes ved at måle deres varighed og også den hyppighed, hvormed de forekommer i en periode på 10 minutter.

L. Gradering af veernes varighed

1. Kontraktioner, der varer mindre end 20 sekunder (“svage veer”).
2. Kontraktioner, der varer 20-40 sekunder (“moderate veer”)
3. Kontraktioner, der varer mere end 40 sekunder (“stærke veer”).

Figur 8A-3: Metode til graduering af varigheden af uteruskontraktioner med henblik på registrering på partogrammet

M. Gradering af kontraktionernes hyppighed og varighed

Kontraktionernes hyppighed vurderes ved at tælle antallet af kontraktioner, der forekommer inden for en periode på 10 minutter

Vurdering af fosterets hjertefrekvens

N. Fosterhjertefrekvensmønster

Fosterhjertefrekvensen skal påvises, og fosterhjertefrekvensmønsteret skal vurderes og registreres, hver gang maven undersøges under fødslen.