Orsager til diarré og hudforandringer
1. Hvad er den mest sandsynlige diagnose hos vores patient?
- Ulcerativ colitis
- Crohns sygdom
- Behçet sygdom
- Intestinaltuberkulose
- Herpes simplex virus infektion
- Cytomegalovirusinfektion
Alle ovennævnte kan forårsage diarré i kombination med slimhindeforandringer og andre manifestationer.
Ulcerativ colitis og Crohns sygdom: Mucocutane fund
Ekstraintestinale manifestationer af inflammatoriske tarmsygdomme (Crohns sygdom, colitis ulcerosa og Behçets sygdom) omfatter arthritis, okulær involvering, mucocutane manifestationer og leverinvolvering i form af primær skleroserende cholangitis. Mindre almindelige ekstraintestinale manifestationer omfatter vaskulær, renal, pulmonal, kardiel og neurologisk involvering.
Mukokutane fund observeres hos 5 % til 10 % af patienter med colitis ulcerosa og 20 % til 75 % af patienter med Crohns sygdom.1-3 De mest almindelige er erythema nodosum og pyoderma gangrenosum.4
Yüksel et al5 rapporterede, at ud af 352 patienter med inflammatorisk tarmsygdom havde 7,4 % erythema nodosum og 2,3 % pyoderma gangrenosum. Erythema nodosum var betydeligt mere almindeligt hos patienter med Crohns sygdom end hos patienter med colitis ulcerosa, og dets sværhedsgrad var forbundet med højere sygdomsaktivitet. Læsionerne forsvandt ofte, når tarmsygdommen aftog.
Lebwohl og Lebwohl6 rapporterede, at pyoderma gangrenosum forekom hos op til 20 % af patienterne med Crohns sygdom og op til 10 % af patienterne med colitis ulcerosa. Det vides ikke, om pyoderma gangrenosum korrelerer med tarmsygdommens sværhedsgrad.
Andre mucokutane manifestationer af inflammatorisk tarmsygdom omfatter orale aphthous ulcera, akut febril neutrofil dermatose (Sweet syndrom) og metastatisk Crohnsygdom. Aphthøse ulcera i mundhulen, der ofte observeres ved både Crohns sygdom og colitis ulcerosa, kan ved klinisk undersøgelse ikke adskilles fra herpes simplex virus (HSV) type 1-inducerede eller idiopatiske slimhindeulcera. De mest almindelige sårsteder er læberne og slimhinden i mundvigen. Hvis der foretages biopsi (hvilket sjældent er nødvendigt), kan der identificeres noncaseating granulomer, som kan sammenlignes med tarmslimhindegranulomer, der findes ved Crohns sygdom.7
Behçets sygdom har lignende tegn
Orale aphthøse ulcera er også det hyppigste symptom ved Behçets sygdom og forekommer i 97 % til 100 % af tilfældene.8 De rammer oftest tungen, læberne, den bukkale slimhinde og gingiva.
Kutane manifestationer omfatter erythema nodosum-lignende læsioner, der viser sig som erythematøse smertefulde knuder over prætibialfladerne på underbenene, men kan også påvirke arme og lår; de kan også vise sig som papulopustuløse rosaceaudbrud bestående af papler, pustler og ikke-inflammatoriske komedoner, oftest på brystet, ryggen og skuldrene.8,9
Pathergy, dvs. hudens hyperreaktion på mindre traumer som f.eks. en bule eller et blå mærke, er et typisk træk ved Behçet-sygdommen. En positiv pathergy-test (dvs. hyperreaktivitet i huden over for et nålestik eller en intrakutan injektion) har en specificitet på 98,4 % hos patienter med Behçet-sygdom.10
Interessant nok synes der at være en regional forskel i modtagelighed for pathergy. Mens et pathergiesvar hos patienter med Behçet-sygdom er sjældent i USA og Storbritannien, er det meget almindeligt i Japan, Tyrkiet og Israel.11
Patienternes demografiske forhold adskiller også Behçet-sygdom fra Crohn-sygdom. Prævalensen af Behçet-sygdom er højest langs Silkevejen fra Middelhavsområdet til Østasien og lavest i Nordamerika og Nordeuropa.12 Den gennemsnitlige alder ved debut er omkring tredje og fjerde årti. Hos mænd er prævalensen højest i lande i Middelhavsområdet, Mellemøsten og Asien. Hos kvinder er prævalensen højest i USA, Nordeuropa og Østasien.10
Tuberkulose
Tuberkuløse hudlæsioner kan vise sig i forskellige former.13 Lupus vulgaris, den mest almindelige, opstår efter primær infektion og viser sig som gennemskinnelige brune knuder, hovedsagelig i ansigtet og på halsen. Såkaldt scrofuloderma er almindeligt på stedet for en lymfeknude. Den viser sig som en gradvist voksende subkutan knude efterfulgt af hudbrud og ulcerationer. Tuberculosis verrucosa cutis, også kendt som vortetuberkulose, er almindelig i udviklingslandene og viser sig som vorteagtige plader på hænder, knæ og balder14 . Tuberkulose er hudreaktioner på systemisk tuberkuloseinfektion.
Herpes simplex virus
Mukokutane manifestationer af herpes simplex virus påvirker mundhulen (gingivostomatitis, faryngitis og læsioner ved læberne), hele integumentesystemet, øjnene (HSV-1) og genitalområdet (HSV-2). Den klassiske præsentation er systemiske symptomer (feber og utilpashed) i forbindelse med flere blærer på en erythematøs bund i et bestemt hudområde. Viruset kan forblive latent, men kan reaktiveres ved sygdom, immunosuppression eller stress. Pruritus og smerter går forud for forekomsten af disse læsioner.
Cytomegalovirus
Primær cytomegalovirusinfektion er subklinisk i næsten alle tilfælde, medmindre patienten er immunsupprimeret, og den viser sig på samme måde som mononukleose induceret af Epstein-Barr-virus. Hudmanifestationerne er uspecifikke og kan omfatte makuløse, makulopapulære, morbilliforme og urticarielle udslæt, men normalt ikke ulcerationer.15
Vores patient:
Hos vores patient var orale slimhinder aphthøse ulcera og placeringen af pustuløse hudlæsioner, ud over pathergi, meget suggestive for Behçet-sygdom. Crohns sygdom med mucokutane manifestationer forblev dog i differentialdiagnosen.
Da der er betydelig overlapning mellem disse sygdomme, er det vigtigt at kende de vigtigste kendetegn, der adskiller dem. Orale aphthøse sår, pathergi, uveitis, hud- og genitale læsioner og neurologisk involvering er meget mere almindelige ved Behçets sygdom end ved Crohns sygdom16,17 . Demografiske oplysninger var ikke nyttige i dette tilfælde, da patienten var adopteret.
Videre udredning
2. Hvad bør være det næste skridt i udredningen?
- CT enterografi
- Hudbiopsi
- Koloskopi med biopsi
- C-reaktivt protein, erytrocytsedimentationshastighed og fækal calprotecting test
Det endoskopiske udseende og histopatologi af de berørte væv er afgørende for diagnosen. Det kan være en særlig udfordring at skelne mellem Crohns sygdom og Behçet-sygdommen på grund af den betydelige overlapning mellem de to sygdommes intestinale og ekstraintestinale manifestationer, især de orale læsioner og arthralgier. Derfor bør man både søge at foretage koloskopi med biopsi af de intestinale læsioner og biopsi af en kutan ulceration.
Ingen enkelt test eller træk er patognomonisk for Behçet-sygdom. Selv om der er opstillet mange diagnostiske kriterier, er kriterierne fra den internationale studiegruppe (tabel 2) de mest udbredte.18 Deres sensitivitet for Behçet-sygdom er fundet at være 92 %, og deres specificitet 97 %.19
Både CT-enterografi og inflammatoriske markører ville skildre inflammation, men da denne er til stede både ved Crohns sygdom og Behçet-sygdom, ville disse tests ikke være nyttige i denne situation.
Endoskopisk udseende af Crohns sygdom og Behçet-sygdom
Intestinal Behçet-sygdom er ligesom Crohns sygdom en inflammatorisk tarmsygdom, der forekommer i hele mave-tarmkanalen (tynd- og tyktarm). Begge er kroniske sygdomme med et voksende og aftagende forløb og har lignende ekstraintestinale manifestationer. De typiske endoskopiske læsioner er dybe, skarpt afgrænsede (“udstansede”), runde sår. Den intestinale Behçet-sygdom og Crohn-sygdom-sårfænotype og -fordeling kan se ens ud, og i begge entiteter er der beskrevet rektal sparing og “skip lesions”.20-22
Nu er fund på endoskopi blevet analyseret for at forsøge at skelne mellem Crohn-sygdom og Behçet-sygdom.
I 2009 offentliggjorde Lee et al23 en enkel og præcis strategi til at skelne de to sygdomme endoskopisk. Forfatterne gennemgik 250 patienter (115 med Behçet-sygdom, 135 med Crohn-sygdom) med sår ved koloskopi og identificerede 5 endoskopiske fund, der indikerer intestinal Behçet-sygdom:
- Runde sår
- Fokal enkelt eller fokal multipel fordeling af sår
- Mindre end 6 sår
- Frem forekomsten af et “brostensudseende”
- Frem forekomsten af aphthøse læsioner.
De to mest præcise faktorer var fravær af et “cobblestone”-udseende (sensitivitet 100 %) og rund ulcusform (specificitet 97,5 %). Når mere end én faktor var til stede, steg specificiteten, men sensitiviteten faldt.
Figur 1. Fra Lee SK, Kim BK, Kim BK, Kim TI, Kim WH. Differentialdiagnose af intestinal Behçet’s sygdom og Crohn’s sygdom ved koloskopiske fund. Endoscopy 2009; 41:9-16; copyright Georg Thieme Verlag KG.
Ved hjælp af en klassifikations- og regressionstræanalyse skabte investigatorerne en algoritme, der endoskopisk differentierer mellem Crohns sygdom og Behçets sygdom (figur 1) med en nøjagtighed på 92 %.23
Histopatologisk analyse af både colon- og hudlæsioner kan give yderligere ledetråde til den korrekte diagnose. Vaskulitis tyder på Behçet-sygdom, mens granulomer tyder på Crohns sygdom.
Fortsat tilfælde: Hudbiopsi og koloskopi
Der blev foretaget en stansebiopsi af huden på højre forreste lår. Histopatologisk analyse afslørede akanthotisk epidermis, et diskret nekrotisk ulcus i fuld tykkelse med neutrofilt bund, granulationsvæv og vaskulære forandringer. Der var ingen vaskulitiske forandringer eller granulomer uden for ulcusbasen. Farvning af cytomegalovirus var negativ. En interferon-gamma-frigivelsesprøve for tuberkulose var negativ. Resultaterne af øjenundersøgelsen var normale.
Figur 2. Koloskopi viste multiple dybe, runde og konfluente sår med et “udstanset” udseende samt sprækker i hele colon med normal mellemliggende slimhinde og normalt terminal ileum.
Koloskopi viste multiple dybe, runde og konfluente sår med et udstanset udseende og sprækker med normal mellemliggende slimhinde i hele det undersøgte colon (Figur 2). Den terminale ileale slimhinde var normal. Kolonbiopsier var i overensstemmelse med kryptitis og sjældne kryptabscesser. Vaskulitis blev ikke identificeret.
Og selv om de histologiske ændringer var uspecifikke, anså vi på dette tidspunkt Behçet-sygdom for at være mere sandsynlig end Crohn-sygdom på grund af det typiske endoskopiske udseende og hudforandringer.