Abiotrophia-bakteriæmi hos en patient med neutropenisk feber og antimikrobiel Susceptibilitetstest af Abiotrophia-isolater

Abstract

Vi rapporterer et tilfælde af bakteriæmi på grund af Abiotrophia-arter hos en patient med neutropenisk feber og kræft, som fik levofloxacin-profylakse, efterfulgt af empirisk behandling med cefepime; organismen var resistent over for begge antibiotika. Vi giver modtagelighedsdata om 20 yderligere blodstrømsisolater af Abiotrophia species.

Gram-positive organismer er i stigende grad en årsag til infektion hos patienter med neutropeni og kræft, og nyere rapporter har dokumenteret disse organismers stigende resistens over for antimikrobielle midler . Abiotrophia-arter er næringsfattige eller varianter af streptokokker, der typisk er blevet beskrevet hos patienter med endokarditis. En nyere rapport har imidlertid dokumenteret, at disse organismer kan være årsag til infektioner hos patienter med neutropeni og kræft . Vi rapporterer et tilfælde af blodstrømsinfektion forårsaget af en Abiotrophia-art, der opstod hos en febril patient, som havde neutropeni og kræft, og som fik bredspektret antibiotika. Organismen var resistent over for levofloxacin og cefepime, 2 antibiotika, der ofte anvendes til profylakse og behandling i denne patientpopulation. Da der er begrænsede data om modtagelighed for Abiotrophia species, giver vi data om modtagelighed for yderligere 20 blodstrømsisolater af Abiotrophia species.

Case report. En 61-årig hvid mand med myasthenia gravis udviklede neutropenisk feber 10 dage efter at have modtaget induktionskemoterapi for akut myeloid leukæmi. Fra induktionsdagen modtog patienten profylakse med levofloxacin, 500 mg givet oralt en gang dagligt; acyclovir, 400 mg givet oralt 3 gange dagligt; og fluconazol, 400 mg givet oralt en gang dagligt. Han fortsatte med at tage tetracyclin, 250 mg en gang dagligt, for rosacea. Ved indtræden af neutropenisk feber blev behandlingen med levofloxacin afbrudt, og der blev indledt behandling med iv cefepime, 2 g givet to gange dagligt. Resultaterne af den fysiske undersøgelse var ikke bemærkelsesværdige. Det skal bemærkes, at patienten havde en central linje uden erytem, ingen tegn på mucositis og ingen perifere stigmata på endokarditis. Desuden blev der ikke bemærket nogen ændring i en hjertemuskel på tidspunktet for indlæggelsen på hospitalet.

Cefepime-behandling blev først givet for neutropenisk feber på dag 10 efter kemoterapi, og kulturer af blodprøver udtaget 2 dage senere viste vækst på det automatiserede bloddyrkningssystem (BacT/Alert; Organon-Teknika). Gramfarvning afslørede grampositive og gramvariable kokker i kæder og coccobaciller. Subkultur gav kun vækst i prøver, der blev udlagt på beriget chokoladeagar. Tilstedeværelsen af en Abiotrophia-art blev bekræftet, da den pleomorfiske organisme viste satellitvækst på en agarplade med fåreblod, der var krydset med Staphylococcus aureus. Transthorakal ekkokardiografi afslørede ingen klapfejl, og der blev indledt behandling med vancomycin. Patienten havde i første omgang defervescens; hans neutropeni var imidlertid vedvarende, og en undersøgelse afslørede tilbagevendende AML

Identifikation af case-isolat. Case-isolat blev identificeret ved brug af RapID ANA II-systemet (Innovative Diagnostic Systems) og ved brug af differentielle karakteristika, såsom afhængighed af pyridoxal til vækst, produktion af arginin-dihydrolase og forsuring af trehalose, laktose og d-raffinose.

Kliniske isolater. Kliniske blodkulturisolater, der blev genvundet fra 1. januar 1990 til 1. februar 2000 på University of Texas Health Science Center, San Antonio, blev analyseret ved hjælp af in vitro antimikrobielle modtagelighedstest. Isolaterne var blevet opbevaret ved -70°C, indtil testen blev påbegyndt.

Broth microdilution susceptibility tests. MIC’erne for flere antimikrobielle stoffer blev bestemt ved hjælp af bouillonmikrodilutionsmetoden, der anbefales af National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) for streptokokker . Det standard kationjusterede Mueller-Hinton-medium med 3% lyseret hesteblod blev yderligere suppleret med 0,001% pyridoxal. Der blev anvendt en standard inokulumtæthed på ca. 5 × 105 cfu/mL. MIC’erne blev afkræftet efter 20-24 timers inkubation. NCCLS MIC-grænsepunkterne for andre streptokokker end Streptococcus pneumoniae blev anvendt til fortolkning af MIC’erne.

Kvalitets-kontrolorganisme: S. pneumoniae-stammen ATCC 49619 blev testet som kontrolorganisme ved brug af samme medium og testbetingelser. Den opfyldte de acceptable kvalitetskontrolintervaller.

Resultater. Case-isolat var i overensstemmelse med Abiotrophia elegans på grundlag af afhængighed af pyridoxal til vækst; tilstedeværelse af arginin-dihydrolase; mangel på produktion af α- eller β-galactosidaser, N-acetyl-β-glucosaminidase eller β-glucosidaser; og mangel på fermentering af trehalose, lactose eller draffinose . Desuden producerede organismen pyrrolidonylaminopeptidase og leucinaminopeptidase. De MIC’er, der blev opnået ved hjælp af bouillonmikrodilution for case-isolat og de 20 yderligere blodstrømsisolater, er vist i tabel 1.

Diskussion. Identifikation af Abiotrophia-arter kan være vanskelig, fordi Gram-farveudtrykket fra blodkulturbuljong kan variere fra gram-variable kokker til gram-variable pleomorfe bacillære former med ægformede hævelser, der er uregelmæssigt fordelt langs bacillen . Endvidere vil organismen ofte ikke vokse på blod- eller chokoladeagar, fordi den kræver yderligere tilførsel af næringsstoffer (f.eks. pyridoxal eller cystein). Ved at strække blodagar med en grampositiv organisme, f.eks. S. aureus, eller med gramnegative organismer eller gær får Abiotrophia species de nødvendige næringsstoffer, og organismen kan vokse som satellitkolonier . På grund af denne organismes vækstkrav udføres modtagelighedstest bedst ved at supplere mikrodilutionsbouillon med 0,001% pyridoxalhydrochlorid .

Vores modtagelighedsdata er i overensstemmelse med tidligere rapporterede data om resistens hos ernæringsmæssigt afvigende streptokokker over for penicillin, tetracyclin og anden- eller tredjegenerations cefalosporiner . Vi beskriver desuden resistens over for cefepime, erythromycin, clindamycin og meropenem samt en intermediær modtagelighed over for chloramphenicol. De 2 organismer, der viste sig at være resistente over for meropenem, blev isoleret i de senere år af indsamlingen (1998 og 2000). Disse organismer var desuden resistente over for cefepime og var midlertidigt modtagelige over for cefotaxim. Alle 9 organismer, der var resistente over for cefepime, blev isoleret i perioden 1995-2000, og de var alle midlertidigt modtagelige over for cefotaxim. Af disse 9 isolater var 1 resistent, 2 var modtagelige, og 6 var midlertidigt modtagelige over for penicillin. Ud fra vores data er vi ikke i stand til at afgøre, om udviklingen af resistens over for meropenem og cefepime var et direkte resultat af antibiotikatryk.

Vi rapporterer endvidere om Abiotrophia elegans, der er resistent over for levofloxacin, et fund, der ikke tidligere er beskrevet . Denne organisme var også resistent over for cefepime og blev isoleret fra en patient med neutropeni kort efter at patienten havde modtaget 10 dages levofloxacinprofylakse, mens patienten modtog cefepimbehandling i 2 dage. Fluorokinoloner, tredje- og fjerdegenerations cefalosporiner og carbapenemer anvendes ofte som profylakse eller empirisk antimikrobiel behandling efter kemoterapi. Vores data tyder på, at disse almindeligt anvendte antimikrobielle midler muligvis ikke virker mod visse Abiotrophia-arter eller kan bidrage til udviklingen af resistens. Dette tilfælde og de opdaterede data om følsomhed giver beviser for betydelig antimikrobiel resistens i denne slægt og understreger behovet for nøjagtig identifikation og følsomhedstestning af denne organisme.