ACAS

Klinisk spørgsmål

Har carotis endarterektomi (CEA) og aggressiv medicinsk behandling reduceret incidensen af cerebral infarkt i løbet af 5 år hos patienter med asymptomatisk carotis stenose?

Bottom Line

Patienter med asymptomatisk carotisstenose på 60% eller derover, som er gode kirurgiske kandidater, har reduceret 5-års risiko for ipsilateralt slagtilfælde.

Væsentligste punkter

Mens NASCET-forsøget viste fordelene ved CEA for patienter med symptomer på carotisstenose, søgte forsøget med Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) at teste, om der var en morbiditets- og mortalitetsfordel for behandlede asymptomatiske patienter med CEA. ACAS viste, at asymptomatiske patienter med carotisstenose >60 %, der gennemgår CEA, har en lavere risiko for et kombineret endepunkt af ipsilateralt slagtilfælde eller perioperativt slagtilfælde eller død over 5 år.

Retningslinjer

Der er ikke offentliggjort nogen retningslinjer, der afspejler resultaterne af dette forsøg.

Design

• 39 centerforsøg
• Ikke-blindede
• Randomiseret
• N=1,662
  • Aggressiv medicinsk terapi alene (n=834)
  • Aggressiv medicinsk terapi + carotis endarterektomi (n=825)
• Indskrivning: December 1987 til december 1993.
• Medianopfølgning: 2,7 år
• Analyse: Intention-to-treat

Population

Inklusionskriterier

• Aldersgruppe 40-79
• Kompatibel anamnese og fund ved fysiske og neurologiske undersøgelser
• Udførelse af krævede laboratorie- og EKG-undersøgelser tidligst 3 måneder før randomisering
• Patientens tilgængelighed og villighed til at blive fulgt i 5 år
• Gyldigt informeret samtykke

Udelukkelseskriterier

• Cerebrovaskulære hændelser i fordelingen af karotisarterien i undersøgelsen
• Cerebrovaskulære hændelser i fordelingen af det vertebrobasilære arterielle system
• Symptomer, der kan henføres til den kontralaterale hemisfære inden for de foregående 45 dage
• Kontraindikationer for aspirin
• Sygdom, der alvorligt komplicerer operationen
• Tilstand, der ville forhindre fortsat deltagelse, eller som sandsynligvis ville medføre invaliditet eller død inden for 5 år)

Baselinekarakteristika

• Køn: Ca. 2 Mand:1 Kvinde
• Alder
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Procent Stenose
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Interventioner

• “Aggressiv medicinsk terapi”: 325 mg almindelig eller enterisk-coated aspiration dagligt og “ændring af risikofaktorer for slagtilfælde”
• “Aggressiv medicinsk behandling” plus carotis endarterektomi

Resultater

Sammenligning er medicinsk versus kirurgi

Primære resultater

Ipsilateralt slagtilfælde eller ethvert perioperativt slagtilfælde eller død 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Sekundære resultater

Større ipsilateralt slagtilfælde eller ethvert perioperativt større slagtilfælde eller død 6,0% v 3,4% (p=0,12) Ipsilateral TIA eller slagtilfælde eller enhver perioperativ TIA eller slagtilfælde eller død 19,2% v 8,2% (p<0,001) Ethvert slagtilfælde eller enhver perioperativ død) 17.5% v 12,4% (p=0,09) Ethvert større slagtilfælde eller perioperativ død 9,1% v 6,4% (p=0,26) Ethvert slagtilfælde eller død 31,9% v 25,6% (p=0,08) Ethvert større slagtilfælde eller død 25,5% v 20,7% (p=0,16)

Subgruppeanalyse

Reduktion som følge af kirurgi i 5 års risiko som en andel af risikoen i den medicinske gruppe

Efter køn Mænd: 0.66 (95% CI: 0,36 til 0,82) Kvinder: 0,17 (95% CI: -0,96 til 0,65) Efter alder < 68 år: 0,60 (95% CI: 0,11 til 0,82) >= 68 år: 0,43 (95% CI: -0,07 til 0,70) Efter anamnese Bilateralt asymptomatisk: 0,46 (95% CI: 0,00 til 0,71) Tidligere kontralateral endarterektomi eller tidligere TIA eller slagtilfælde: 0,65 (95% CI: 0,13 til 0,86) Overholdelse af protokollen Patienter, der modtager tildelt behandling: 0,55 (95 % CI: 0,23 til 0,74) Efter graden af stenose 60-69,9 %: 0,45 (95 % CI: -0,70 til 0,82) 70-79,9 %: 0,67 (95 % CI: -0,65 til 0,94) 80-99,9 %: 0,67 (95 % CI: -0,65 til 0,94) 0,45 (95% CI: -2,19 til 0,91)

Kritikpunkter

• Denne undersøgelse var i høj grad afhængig af sammensatte endepunkter for alle endepunkter, hvilket måske ikke er statistisk stringent.
• “Aggressiv medicinsk behandling” i 1995 bestod af aspirin alene, mens moderne kliniske retningslinjer kræver behandling af patienter med åreforkalkningssygdom med et statin. Desuden omfatter moderne medicinsk behandling også behandling af komorbiditeter såsom hypertension og diabetes mellitus, men nyere medicin har forbedret effektiviteten, hvilket kan påvirke, hvor effektiv medicinsk behandling kan være.

Funding

• Denne undersøgelse blev finansieret af National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Der kan foreligge en interessekonflikt, fordi undersøgelsen undersøgte den kliniske effektivitet af et kirurgisk indgreb af karkirurger, når netop disse læger er dem, hvis karriere vil lide skade, hvis CEA viser sig at være ringere.