Abstract
Baggrund. Sekundær hypertension er en ualmindelig årsag til hypertension, hvor omfattende udredning ikke anbefales hos de fleste patienter; yderligere evaluering anbefales dog generelt hos unge patienter, der præsenterer sig med hypertension. Case Presentation. En 31-årig kvinde præsenterede sig med forhøjet blodtryk i anamnesen. Sekundær hypertension afslørede ingen laboratorieafvigelser, men nyrearterieultralyd påviste en venstre overordnet accessorisk arterie og mistanke om bilateral nyrevenestolthed, som blev yderligere evalueret med renal CT med kontrast. Nyre-CT viste ostial stenose af den venstre accessoriske nyrearterie. Desuden blev der også konstateret en kompression af venstre nyrevene mellem aorta og arteria mesenterica superior, hvilket var i overensstemmelse med nøddeknækkersyndromet. Hypertension blev mistænkt for at være sekundær til stenose af den accessoriske nyrearterie. Efter konsultation med interventionel radiologi blev der anbefalet farmakologisk behandling, og der blev i sidste ende opnået blodtrykskontrol med et enkelt middel. Diskussion. Renovaskulære ætiologier er ansvarlige for 1 % af tilfældene af let hypertension og op til 45 % af alvorlig hypertension. Accessoriske nyrearterier er en normal anatomisk variant hos ca. 30 % af befolkningen. Sekundær hypertension som følge af stenose af en accessorisk nyrearterie er sjælden med meget få tilfælde, der er beskrevet i case reports. Konklusion. Selv om hypertension sekundær til stenose af accessoriske nyrearterier er sjælden og ikke er velpubliceret i den medicinske litteratur, viser få case reports, herunder denne, at stenose af accessoriske nyrearterier kan være en underliggende ætiologi for hypertension.
1. Baggrund
Hypertension er en almindelig diagnose i USA, der påvirker ca. 30% af voksne; sekundær hypertension er imidlertid ualmindelig og ansvarlig for kun 5-10% af tilfældene . Hypertension som følge af sekundære årsager er mere almindelig i den yngre befolkning; den kan dog forekomme i alle aldre . De mest almindelige ætiologier til sekundær hypertension varierer efter alder og omfatter nyreparenkym-sygdom, stenose af nyrearterier, coarctation af aorta, dysfunktion i skjoldbruskkirtlen, hyperaldosteronisme, obstruktiv søvnapnø, Cushings syndrom og fæokromocytom . Evaluering for sekundære årsager til hypertension anbefales generelt ikke hos alle personer, der præsenterer sig med forhøjet blodtryk, men bør overvejes hos patienter med svær eller resistent hypertension, tilstedeværelse af skader på slutorganer eller debut før 30 års alderen .
2. Case Presentation
En 31-årig kvinde mødte op til et rutinemæssigt klinikbesøg hos sin praktiserende læge og blev fundet med et forhøjet blodtryk på 150/100, som blev opretholdt ved gentagen måling. Ved yderligere spørgsmål oplyste patienten, at hun havde haft forhøjede blodtryksmålinger i de sidste 7 år, og at hun ikke var blevet fulgt op. Tidligere sygehistorie var signifikant for migrænehovedpine, og patienten havde ingen tidligere kirurgisk historie. Den nuværende medicinering omfattede rizatriptan og ibuprofen, der blev anvendt efter behov mod hovedpine, ca. 2-3 gange om året, og levonorgestrel spiral til prævention. Familieanamnese var bemærkelsesværdig for mor- og farforældre med hypertension og mor med hypothyroidisme. Patienten var ikke-ryger med lejlighedsvis brug af alkohol. BMI var 19. Fysisk undersøgelse var ubeskrivelig.
24-timers ambulant blodtryksmåling blev udført og bekræftede diagnosen hypertension. På grund af patientens alder blev der iværksat en sekundær hypertensionsundersøgelse. Laboratorieundersøgelsen omfattede komplet blodtælling, grundlæggende metabolisk panel og thyrotropin, der ikke viste nogen abnormiteter; plasmaaldosteron og renin var inden for normalgrænserne på henholdsvis 2,9 og 1,069; urinanalysen viste 1+ protein med protein/kreatinin-forholdet 0,44. Der blev foretaget ultralydsundersøgelse af nyrerne, som viste tilstedeværelsen af en venstre accessorisk nyrearterie og bilateral nyretromtning. De bilaterale hovedrenalarterier viste ingen tegn på stenose. Nyre-CT med kontrast blev anbefalet til yderligere evaluering af nyrernes vaskulatur på grund af forekomsten af nyrernes veneforstoppelse og viste ostial stenose af den venstre accessoriske nyrearterie (figur 1-3). Desuden blev der også konstateret kompression af venstre nyrevene mellem aorta og arteria mesenterica superior, hvilket var i overensstemmelse med nøddeknækkersyndromet (figur 2 og 4).
Orsagen til hypertension hos denne 31-årige kvinde blev mistænkt for at skyldes stenose af den venstre accessoriske nyrearterie, som blev identificeret på billeddannelse. Interventionel radiologi blev konsulteret og anbefalede afprøvning af farmakologisk behandling, før man foretog angiografi eller revaskularisering. Der blev indledt en antihypertensiv behandling med nifedipin med forlænget frigivelse 30 mg, som blev afbrudt på grund af bivirkninger i form af hovedpine og ødemer i de nedre ekstremiteter. Nifedipin blev erstattet med amlodipin 10 mg; amlodipin i maksimal dosis opnåede dog ikke det ønskede blodtryksmål. Lisinopril 5 mg blev tilføjet til regimet på dette tidspunkt med efterfølgende forbedring af blodtrykket; patienten oplevede dog flere episoder af presynkope, sandsynligvis på grund af ortostatisk hypotension. Amlodipin blev afbrudt, og lisinopril dosis blev øget til 10 mg, og det ønskede blodtryksmål blev opnået uden væsentlige bivirkninger.
3. Diskussion
Renovaskulær hypertension er ansvarlig for ca. 1% af tilfældene af mild hypertension og ca. 10-45% af de alvorlige tilfælde . De to vigtigste ætiologier for stenose i nyrearterierne er aterosklerose og fibromuskulær dysplasi . Hypertension som følge af renal arterie stenose er resultatet af aktivering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet som følge af renal iskæmi . Standarden for diagnosen er invasiv angiografi; ultralyd, magnetisk resonansangiografi (MRA) og CT-angiografi (CTA) foretrækkes dog som ikke-invasive indledende undersøgelser . Potentielle behandlingsmuligheder omfatter farmakologiske såvel som revaskularisering, hvor revaskularisering typisk er forbeholdt patienter med hypertension, der er refraktær over for antihypertensiv medicin eller progressiv forværring af nyrefunktionen .
Accessoriske nyrearterier er en normal anatomisk variant hos ca. 30 % af befolkningen . Hypertension som følge af stenose af en accessorisk nyrearterie uden stenose af de primære nyrearterier er overordentlig sjælden, med meget få tilfælde beskrevet i caserapporter. Så vidt vi ved, findes der kun to case reports i den publicerede litteratur, der beskriver patienter med forhøjet blodtryk og sekundær hypertension, der er blevet undersøgt for stenose af en accessorisk nyrearterie.
Zeina et al. beskriver et tilfælde af en 35-årig kvinde med resistent hypertension trods behandling med flere antihypertensive midler . Invasiv angiografi blev udført og viste stenose af en accessorisk nyrearterie med et udseende, der var i overensstemmelse med fibromuskulær dysplasi . Revaskularisering med ballon angioplastik blev udført med efterfølgende forbedring af blodtrykket og mulighed for at opnå det ønskede blodtryksmål med et enkelt antihypertensivt middel .
Akbeyaz et al. beskriver et tilfælde af en 13-årig kvinde med hypertension sekundært til stenose af en accessorisk nyrearterie identificeret på renal ultralyd og bekræftet på CT angiografi . Patienten modtog antihypertensiv farmakologisk behandling, og blodtryksmålet blev nået . Ved rutinemæssig opfølgning to måneder senere blev det opdaget, at patientens blodtryk var meget lavere end tidligere målinger, og den antihypertensive behandling blev gradvist nedtrappet og afbrudt . Der blev foretaget fornyet nyreultralyd, og den accessoriske arterie kunne ikke længere visualiseres . Der var mistanke om spontant kollaps af karret . Patienten forblev normotensiv og krævede ingen yderligere behandling .
I vores tilfælde var patienten også en ung kvinde med hypertension, som mistænktes for at skyldes den accessoriske nyrearterie stenose, der blev opdaget ved billeddannelse . I modsætning hertil fik vores patient nyre-CT med kontrast. Denne billeddannelsesmodalitet anbefales typisk ikke til at evaluere stenose af nyrearterier; denne undersøgelse blev imidlertid anbefalet for yderligere at evaluere bilateral nyreåreforstoppelse, der blev set på nyreultralyd og tilfældigt opdaget stenose af den venstre accessoriske nyrearterie. Billeddannelsen afslørede også kompression af venstre nyrevene mellem aorta og arteria mesenterica superior i overensstemmelse med nøddeknækkersyndromet. Vi overvejede nutcrackersyndromet som en mulig ætiologi for patientens hypertension på grund af et lille antal offentliggjorte caserapporter, der tyder på, at hypertension kan være et sjældent symptom på nutcrackersyndromet . I langt de fleste af disse tilfælde havde patienterne imidlertid yderligere symptomer, der almindeligvis er forbundet med nutcrackersyndromet, herunder flankesmerter og hæmaturi . På grund af fraværet af yderligere symptomer hos vores patient foreslår vi, at stenose af den accessoriske nyrearterie er den mest sandsynlige ætiologi for patientens hypertension. Vores patients hypertension blev i sidste ende kontrolleret på et antihypertensivt middel og krævede ikke yderligere invasive undersøgelser eller indgreb.
4. Konklusion
Og selv om hypertension sekundært til stenose af accessorisk nyrearterie er sjælden og ikke velpubliceret i den medicinske litteratur, viser få case reports, herunder denne, at stenose af accessorisk nyrearterie kan være en underliggende ætiologi for hypertension.
Datatilgængelighed
Informationer vedrørende dette tilfælde er tilgængelige i den elektroniske patientjournal fra Tripler Army Medical Center.
Oplysning
De synspunkter, der kommer til udtryk i denne artikel, er forfatternes egne og afspejler ikke den officielle politik eller holdning fra Army Department of the Army, Department of Defense eller den amerikanske regering.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.