Abstract
Accessory Soleus Muscle (ASM) er en sjælden overtallig anatomisk variant, der almindeligvis viser sig som en posteromedial hævelse i anklen, som kan blive smertefuld under fysisk aktivitet. Da den kan efterligne en blødvævstumor, er det vigtigt at skelne denne tilstand fra ganglion, lipom, hæmangiom, synoviom og sarkom. ASM kan imidlertid også vise sig med et smertefuldt syndrom, der er karakteriseret ved smerter og paræstesi i ankel og fod, og som efterligner tarsaltunnelsyndromet (TTS). To tilfælde af ASM præsenteres i denne artikel. Det første tilfælde havde en typisk præsentation med smertefuld posteromedial ankelhævelse. Efter den indledende vurdering blev diagnosen bekræftet ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), og ASM blev behandlet ved fuldstændig resektion. Det andet tilfælde præsenterede sig med smerter og paræstesi i højre ankel og fod, men der kunne ikke konstateres nogen hævelse. Det blev oprindeligt fejldiagnosticeret af en reumatolog og efterfølgende overset på en MRT af en specialist i muskuloskeletal radiologi og blev derfor fejlbehandlet af adskillige læger, før det blev henvist til vores ambulatorium. Efter yderligere vurdering er diagnosen blevet bekræftet, og ASM blev behandlet ved fuldstændig resektion kombineret med tarsaltunneldekompression. Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde, der er rapporteret, hvor ASM forårsagede symptomer, men præsenterede sig uden posteromedial hævelse. Dette kan skyldes en proximalt placeret mave af ASM, efterfulgt af en seneindsættelse på den mediale side af calcaneus.
1. Indledning
Accessory soleus muscle (ASM) er en sjælden overtallig anatomisk variant, som først blev beskrevet af Cruveilhier i 1843. Som de fleste accessoriske muskler er de normalt asymptomatiske og tilfældigt opdaget under radiografiske billedundersøgelser . Forekomsten af ASM i befolkningen varierer fra 0,7 % til 5,5 %. Den forekommer bilateralt i 15 % af tilfældene og er næsten dobbelt så almindelig hos mænd . ASM viser sig oftest som en posteromedial hævelse i anklen, som kan blive smertefuld under fysisk aktivitet . I andre tilfælde kan det være en smertefri hævelse, som sjældent er forbundet med klumpfods- eller equinusdeformitet . Da det kan efterligne en blødvævstumor, er det vigtigt at skelne denne tilstand fra ganglion, lipom, hæmangiom, synoviom og sarkom . ASM kan også vise sig med et smertefuldt syndrom, der er karakteriseret ved smerter og paræstesi i ankel og fod, og som efterligner tarsaltunnelsyndromet (TTS) . Her rapporterer vi om to symptomatiske tilfælde af ASM, et med en typisk præsentation og behandlingsprotokol og et med en atypisk præsentation, hvilket førte til forsinket diagnose og behandling. Patienterne gav deres samtykke til offentliggørelse af data og ledsagende billeder vedrørende disse tilfælde.
2. Case Report One
En 25-årig kvinde med smerter og hævelse i højre ankel og uden anamnese om traume meldte sig til vores ambulatorium. Den tidligere sygehistorie var ikke bemærkelsesværdig. For otte år siden bemærkede hun en smertefri posteromedial ankelsvulst. For fire år siden bemærkede hun lejlighedsvis smerte og øget hævelse af anklen under og efter løb, som forsvandt med hvile. Efterhånden begyndte smerterne at opstå under gang og lejlighedsvis om natten, hvilket vækkede hende fra søvnen. American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Ankel-Hindfoot score var 48, mens den visuelle analogskala (VAS) for smerte var 3 i hvile og 8 i bevægelse. Fysisk undersøgelse afslørede smertefuld posteromedial ankelsvulst (Figur 1). Oprejsning på tæer fremkaldte smerter i højre ankel. Der var ingen mærkbare hudforandringer. Der blev observeret normal bevægelighed i anklen, og der var ingen tegn på ankelinstabilitet eller impingement. Der var ingen tegn på neurovaskulær forringelse med negativt Tinel-tegn. På almindelige laterale røntgenbilleder blev der observeret udslettelse af Kager’s fedtpude uden knoglede deformiteter eller fejlstilling. På MRI blev tilstedeværelsen af ASM påvist, som havde en muskulær indsættelse på den mediale side af calcaneus. Da symptomerne udviklede sig, blev der planlagt en operation. Indgrebet blev udført i rygmarvsbedøvelse i rygliggende stilling med brug af en tourniquet. Incisionen blev foretaget lige medial til akillessenen proximalt og forlænget ned til den proximale grænse af tarsaltunnelen (Figur 2). ASM blev identificeret, stumpt dissekeret og fuldstændig reseceret. Histopatologisk analyse bekræftede, at det resecerede eksemplar var en skeletmuskel. Det blev anbefalet at gå med to krykker uden vægtbelastning i de første to uger. Derefter blev vægtbæring tilladt efter tolerance i forbindelse med anbefalede bevægelsesøvelser af anklen. Gradvis tilbagevenden til daglige aktiviteter blev tilladt ti uger efter operationen. Ved den endelige opfølgning seks måneder efter operationen viste patienten en betydelig forbedring uden komplikationer eller tilbagevendende symptomer, og hun er vendt tilbage til sit tidligere aktivitetsniveau. AOFAS-score for ankel-hindfod var 90, mens VAS for smerte var 0 i hvile og 2 i bevægelse.
(a)
(b)
(c)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)(e)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Case Report Two
En 31-årig kvinde med smerter i højre ankel og paræstesi langs det mediale plantare aspekt af foden meldte sig til vores ambulatorium. Der blev ikke rapporteret nogen historie om traumer. De sidste 8 år blev hun regelmæssigt overvåget af en reumatolog på grund af Raynauds syndrom. Siden ankelsymptomerne begyndte for ca. et år siden, har hun taget betydeligt på i vægt på grund af medicin og inaktivitet. Hun blev i første omgang undersøgt på en skadestue på grund af smerter i anklen. Der blev ikke stillet nogen endelig diagnose på det tidspunkt, og hun blev henvist til en reumatolog med henblik på yderligere vurdering. Hendes symptomer var vedvarende efter den indledende konservative behandling med NSAID-præparater og hvile. Hun blev yderligere behandlet med høje doser intravenøse kortikosteroider på trods af ubemærket kapillaroskopi og regelmæssig laboratorieundersøgelse for immunsygdomme. Da smerterne var vedvarende, blev sulfasalazin tilføjet til behandlingen uden effekt på symptomerne. Hun blev yderligere henvist til en trefaset knoglescanning og ultralyd (US) af anklen, som også var ubemærkede. På det tidspunkt blev hun diagnosticeret med komplekst regionalt smertesyndrom, og lidocainplaster blev tilføjet i behandlingen. I mellemtiden blev hun henvist til en fysioterapispecialist, og der blev planlagt fysioterapi til lindring af smerterne. Reumatologen henviste hende til en MRT af højre ankel, som blev rapporteret som ubemærket af en specialist i muskuloskeletal radiologi. Da symptomerne var vedvarende, blev hun yderligere henvist til en smertebehandlingsklinik og til en ortopædkirurgisk undersøgelse. Opioider og pregabalin blev indført i behandlingen, og patienten blev henvist til behandling i hyperbarkammeret. Efter hyperbarkammerterapi bemærkede hun en forbedring af følelsen i foden, mens smerterne i anklen var vedvarende. I mellemtiden præsenterede hun sig for vores ambulatorium, hvor en ortopædkirurg udfærdigede et almindeligt røntgenbillede af højre ankel, og der blev konstateret et tæt område i højre calcaneus (Figur 3). Anmodet computertomografi (CT) scanning af højre ankel viste insula compacta () i calcaneus uden andre bemærkelsesværdige fund. På det tidspunkt gennemgik en erfaren fod- og ankelspecialist sagen. AOFAS-score for ankel- og bagfod var 18, mens VAS for smerte var 10 i hvile og 10 i bevægelse. Fysisk undersøgelse viste et begrænset bevægelsesområde i anklen på grund af smerter, men uden tegn på ankelinstabilitet eller impingement. Det var ikke muligt at stå op på tæerne på grund af smerter. Den posteromediale del af anklen var smertefuld ved palpation. Der blev fremkaldt et positivt Tinel-tegn ved percussion af tibialnerven proximalt i tarsaltunnelen. Dette genskabte hendes smerter i den posteromediale ankel og fremkaldte også følelsesløshed og prikken langs den mediale plantare side af foden. På et almindeligt røntgenbillede blev der observeret en udslettelse af Kager’s fedtpude. Ortopædkirurgen analyserede den tidligere nævnte MRT og stillede en foreløbig diagnose af ASM, som senere blev bekræftet af en mere erfaren muskuloskeletal radiologspecialist. ASM havde et langt senebeslag på den mediale side af calcaneus. Da der var stor mistanke om samtidig TTS, blev patienten henvist til elektromyoneurografi (EMNG), som bekræftede diagnosen, og der blev planlagt operation. Indgrebet blev udført i rygmarvsbedøvelse i rygliggende stilling med brug af tourniquet. Incisionen blev foretaget lige medial til akillessenen proximalt og forlænget ned til den proximale grænse af tarsaltunnelen (Figur 4). ASM blev identificeret, stumpt dissekeret, adskilt og reseceret fuldstændigt. Flexor retinaculum blev frigjort i hele sit forløb, og tibialnerven blev mobiliseret med resektion af fibrøst væv. Endvidere blev den overfladiske fascie på abductor hallucis frigjort, musklen blev trukket tilbage, og der blev foretaget en fuldstændig frigørelse af tunnellerne for nervens mediale og laterale grene med fjernelse af det centrale fibrøse septum. Histopatologisk analyse bekræftede, at det resecerede eksemplar var en skeletmuskel. Der blev anbefalet ikke-bærende gang med to krykker i de første to uger. Herefter blev vægtbæring tilladt efter tolerance i forbindelse med anbefalede bevægelsesøvelser af anklen. Gradvis tilbagevenden til daglige aktiviteter blev tilladt ti uger efter operationen. Ved den endelige opfølgning seks måneder efter operationen viste patienten en betydelig forbedring uden komplikationer eller tilbagevendende symptomer, og hun er vendt tilbage til sit tidligere aktivitetsniveau. AOFAS-score for ankel- og bagfod var 100, mens VAS for smerte var 0 i hvile og 0 i bevægelse.
(a)
(b)
(c)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Diskussion
Akcessormuskler i anklen bør indgå i differentialdiagnosen ved kroniske ankelsmerter. Selv om ASM er medfødt, diagnosticeres den normalt i andet eller tredje årti af livet, når der opstår symptomer. I denne periode øges muskelmassen og den fysiske aktivitet, hvilket ses mere fremtrædende hos mandlige patienter .
Der er flere teorier om, hvad der forårsager smerter hos patienter med ASM. Ifølge nogle er udvidelsen af ASM under træning årsag til et lokaliseret kompartment syndrom, som lindres ved hvile. Andre peger på teorien om, at ASM under træning kan være utilstrækkeligt forsynet med blod fra den bageste tibiaarterie, hvorved der opstår ægte claudicatio, som afhjælpes i hvile. Desuden kan symptomerne være et resultat af kompressionsneuropati på grund af ASM’s nærhed til skinnebensnerven . Mens årsagen til symptomerne i vores første tilfælde kan findes i de to førstnævnte teorier, kunne symptomerne i vores andet tilfælde også forklares ved den tredje teori.
ASM er normalt dækket af sin fascie og får neurovaskulær forsyning fra tibiarienerven og den bageste tibiaarterie . Den kan have sit udspring fra fibula, fra tibias soleallinje eller fra den forreste overflade af musculus soleus. Dens indsætning kan være enten muskulær eller seneskedeagtig . Lorentzon og Wirell beskrev oprindeligt fire insertioner: på den distale del af akillessenen, en muskulær eller seneknudeagtig insertion på den øverste side af calcaneus og en muskulær insertion på den mediale side af calcaneus. Yu og Resnick beskrev senere et senebeslag på den mediale side af calcaneus. I det første tilfælde var der en muskulær indsættelse på calcaneus’ mediale side, mens der i det andet tilfælde sås en seneindsættelse på samme sted. Den anden patient havde ikke en posteromedial ankelhævelse, hvilket kan skyldes, at ASM’s mave var placeret mere proximalt. Så vidt vi ved, er dette det første tilfælde, der er rapporteret, hvor ASM forårsagede symptomer, men præsenterede sig uden posteromedial hævelse.
Kinoshita et al. observerede, at TTS udløst af kompression af ASM, selv om det blev betragtet som usædvanligt, var til stede i 4,1 % af tilfældene i deres undersøgelse. Et stigende antal nylige caserapporter, der implicerer accessorisk anatomi som ætiologi for kompression i tarsaltunnelen, tyder imidlertid på, at dette måske ikke er så sjældent, som det blev antaget. Neary et al. mener, at dette skyldes den øgede anvendelse af ankel-MRI i forbindelse med rutinediagnostik og øget overvågning af accessoriske muskler i denne region. Doda et al. anfører, at nøglen til at diagnosticere ASM er at registrere et MRI-signal, der er typisk for en velindkapslet skeletmuskel beliggende på et atypisk anatomisk sted.
Diagnostisk billeddannelse starter normalt med røntgenbilleder, hvor der kan observeres obliteration af Kager’s fedtpude. Som Kendi et al. rapporterer, er dette ikke patognomonisk, men kan være stærkt suggestivt for diagnosen ASM. Desuden kan US og CT være nyttige ved vurderingen, men den endelige diagnose kan kun stilles ved hjælp af en MRT. Vores andet tilfælde gør det klart, hvor vigtigt det er at have en høj grad af mistanke om tilstedeværelsen af accessorisk muskel, når man fortolker MRI-resultater som led i den diagnostiske udredning.
Symptomernes sværhedsgrad er afgørende for behandlingsmetoden. Hvis patienten er asymptomatisk, er der ikke behov for yderligere behandling. Hvis patienten imidlertid klager over smerter, er konservativ behandling såsom aktivitetsændring, fysioterapi og brug af NSAID’er en mulighed . Desuden er anvendelse af botulinumtoksin type A i ASM blevet beskrevet som en effektiv behandlingsmulighed med det formål at reducere muskelmasse og muskeltonus . I nogle tilfælde har denne behandling imidlertid vist sig at lindre symptomerne i en kortere periode og er muligvis utilstrækkelig i forbindelse med langtidsbehandling . Derfor bør operation overvejes. Der blev beskrevet ligation af irrigationsarterien, frigørelse af senen, fasciotomi og delvis og fuldstændig resektion . Indtil videre er der kun rapporteret om et enkelt tilfælde af ligatur af irrigationspulsåren i forbindelse med ASM, hvilket resulterede i atrofi af musklen . Der blev også udført et enkelt tilfælde af en minimalt invasiv kirurgisk resektion af ASM-senen hos en atlet, hvor man ønskede en hurtig tilbagevenden til aktiviteten . Denne teknik kan dog føre til tilbagefald af symptomer. Reddy og McCollum anfører, at undersøgelser viste, at fasciotomi og resektion var lige effektive. Endvidere foreslår de fasciotomi til patienter med en lille ASM og med et lavt aktivitetsniveau, mens de foreslår resektion til patienter med en stor ASM og et højt aktivitetsniveau . På den anden side har Kouvalchouk et al. undersøgt 21 tilfælde af ASM og foreslår, at hvis der er behov for kirurgisk behandling, er fuldstændig resektion at foretrække frem for fasciotomi. På samme måde foretrækker Rossi et al. resektion frem for fasciotomi, fordi en voluminøs muskel selv efter fasciotomi kan komprimere de neurovaskulære strukturer. Derfor besluttede vi at foretage en fuldstændig resektion af ASM i begge vores tilfælde. Da vores andet tilfælde også havde TTS, var det nødvendigt med en passende behandling. Kinoshita et al. rapporterede om et tilfælde med TTS forårsaget af ASM, hvor de foretog en fuldstændig dekompression af tibialnerven kombineret med resektion af ASM. Neary et al. præsenterede et tilfælde, hvor patienten havde refraktære symptomer forårsaget af kompression af tibialnerven. Hos denne patient blev både flexor digitorum accessories longus og ASM identificeret og fuldstændig reseceret, efterfulgt af en dekompression af tibialnerven . På grund af alvorlige symptomer forårsaget af TTS besluttede vi at medtage den sædvanlige metode, som vi bruger til tarsaltunneldekompression til den anden patient.
Sammenfattende bør ASM medtages i differentialdiagnosen, når en patient præsenterer sig med posteromediale ankelsmerter, selv om der ikke i første omgang observeres nogen hævelse. Det er vigtigt at genkende ASM på en MRT, hvilket kan forhindre udviklingen af kronisk smertesyndrom. Vi anbefaler også fuldstændig resektion af ASM hos alle symptomatiske patienter, kombineret med tarsaltunneldekompression hos patienter, der viser ledsagende symptomatologi typisk for TTS.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.