Acetabulære frakturer: En trinvis tilgang til identifikation og klassificering på 2D-computertomografi Acetabulære frakturer: En trinvis tilgang til identifikation og klassificering på 2D-computertomografi

Acetabulære frakturer skyldes enten traumer med høj energi som f.eks. biluheld eller traumer med lav energi som f.eks. fald, især hos ældre mennesker. Data fra metaanalyser har rapporteret, at 80,5 % af acetabulafrakturer skyldes bilulykker og 10,7 % skyldes fald.1-4

Det frakturklassifikationssystem, der er udviklet af Judet og Letournel, er det mest almindeligt accepterede system; det differentierer frakturer i ti typer, fem elementære frakturer og fem associerede frakturer baseret på observationer fra røntgenbilleder.5-7 En hensigtsmæssig behandling af acetabulære frakturer kræver en præcis definition af frakturtypen, graden af komminution og tilstedeværelsen af intraartikulært affald.8 Klassificering af acetabulære frakturer er udfordrende, men af afgørende betydning for valget af den bedste kirurgiske strategi og tilgang.9,10

I denne artikel giver vi en trinvis diagnostisk metode, der udelukkende baserer sig på aksiale CT-billeder for at undgå forvirring ved vurdering af forskellige frakturtyper og for at forbedre nøjagtigheden af diagnosen af frakturmønsteret uden at være afhængig af 3D-billeder. De beslutningstræer, der opnås ved denne metode, er velegnede til daglig praksis. Da 3D-rekonstruktioner anvendes i vid udstrækning til præoperativ planlægning og klassificering, anbefaler vi imidlertid, at man udfører rekonstruktioner og stiller dem til rådighed for kirurger, da disse billeder har tendens til at vise samtidige abnormiteter såsom intraartikulære frakturfragmenter, impaktioner og graden af komminution. Desuden anvendes 3D-rekonstruktioner i stigende grad til præprocedurel pladefremstilling, “virtuelle reduktioner” og intraoperativ augmented reality.

Acetabulære frakturer: Standardprocedure

Frakturer i acetabulum diagnosticeres normalt ved konventionel radiografi, aksial CT og tredimensionel CT (3D CT).11 MDCT af hele kroppen er den mest almindeligt anvendte teknik til evaluering af patienter med polytraumer.12 De aksiale CT-data af høj kvalitet med tyndt snit, der opnås under den indledende scanning, kan bruges til at udføre koronale og sagittale multiplanare rekonstruerede (MPR) billeder og overfladerenderede tredimensionelle (3D) rekonstruktioner.

Acetabulumets komplekse anatomi gør det vanskeligt at foretage en nøjagtig skildring af frakturtypen og frakturens virkelige omfang ved hjælp af konventionelle røntgenbilleder og aksiale CT-billeder. Aksial CT er imidlertid ekstremt følsom til påvisning af frakturer, især subtile ikke-forskudte frakturer.11,13 Til identifikation af frakturmønstre på aketabulumets komplekse tredimensionelle anatomi på aksiale CT-billeder kræver en grundig mental integration af flere aksialbilleder for at give en præcis klassificering af de komplekse frakturmønstre.14 Ikke desto mindre er diagnostiske fejl stadig almindelige, især blandt uerfarne kirurger og radiologer på grund af den komplicerede karakter af acetabulafrakturer, der gennemskærer acetabulums komplekse anatomi i forskellige retninger.15

Forsøg inden for databehandling muliggør hurtig generering af omformaterede 3D-billeder af acetabulum, der hjælper med at karakterisere komplekse acetabulafrakturer nøjagtigt.11 Frakturer beskrives i forhold til deres orientering i forhold til acetabulum set en face fra den laterale side. En sådan en face 3D-acetabulær anatomi kan påvises ved at trække femurhovedet fra acetabulumet. Disse rekonstruktioner, der udføres på en separat arbejdsstation, har vist sig at forbedre den diagnostiske nøjagtighed og reproducerbarheden af acetabulære frakturer sammenlignet med aksiale CT-billeder, når de anvendes af ortopædkirurgiske kirurger, men har ikke vist nogen væsentlig forbedring for radiologer.16 Desuden kræver 3D-rekonstruktioner en betydelig tid, især hvis femurhovedet skal trækkes fra acetabulum. Denne tidsfaktor er den største begrænsning for 3D-rekonstruktion på travle traume- eller skadestueafdelinger på trods af dens evne til at klassificere frakturer mere nøjagtigt. Så længe aksialbilleder med tyndt snit er erhvervet, kan der senere om nødvendigt indhentes 3D-volumengengivne billeder til hjælp for den kirurgiske planlægning.

Normal anatomi

Søjler og vægge

Acetabulum er dannet af en stor anterior og en mindre posterior søjle (Figur 1). Førstnævnte omfatter den øverste skamben, den forreste halvdel af acetabulum (set en face) og de forreste to tredjedele af iliacalvinge, der strækker sig til iliacalkammen. Den bageste søjle omfatter tuberositas ischialis og den bageste halvdel af acetabulum, og den slutter i niveau med den store ischiasknude. De to søjler mødes i den supra acetabulære region.17-19 De forreste og bageste vægge strækker sig lateralt fra de respektive søjler og stabiliserer hofteleddet i den forreste og bageste retning (Figur 2). I modsætning til den forreste væg er den bageste væg større og hyppigere fraktureret.

Sciatic buttress

Sciatic buttress er en rektangulær strut af ilium, der forbinder de forreste og bageste søjler med det aksiale skelet gennem sacroiliacaleleddet (Figur 1). Den er placeret over det store iskiasnotch ved det overlegne sammenløb af kolonnerne.

Obturatorring

Obturatorringen er dannet af de overlegne og inferiore rami pubicae og ramus ischiadicus (Figur 1).

Quadrilateralplade

Den quadrilaterale plade eller overflade er den relativt glatte mediale overflade af bækkenet ved sammenløbet af innominata-knoglerne dybt til obturator internus-musklen; den udgør en betydelig del af den posteriore søjle. Frakturer, der involverer den mediale acetabulavæg, vil forstyrre pladen.

Frakturklassifikation

Acetabulafrakturer omfatter 10 forskellige typer: fem elementære frakturer og fem associerede frakturer som beskrevet af Judet og Letournel (Figur 3).5 Fire af de elementære frakturer er navngivet efter acetabulums anatomi: anterior wall, posterior wall, anterior column og posterior column-frakturer. Det femte elementære frakturmønster er den tværgående fraktur, som halverer den forreste og den bageste søjle og opdeler acetabulum i øvre iliacale og nedre ischiopubiske segmenter. Det kan dog være nemmere for frakturklassificering at organisere alle ti frakturtyper efter frakturer af søjletype, frakturer af tværgående type eller frakturer af vægtype.

Seks trin til vurdering af acetabulafrakturer på 2D CT

En systematisk tilgang til aksiale CT-billeder med en standardiseret tjekliste med sekventielle spørgsmål giver nok information til at klassificere de fleste acetabulafrakturer. Vores tilgang starter med en søgning efter frakturlinjer og fortsætter derefter med en indledende klassificering af frakturen i en af tre hovedgrupper: frakturer af søjletypen, frakturer af tværgående type og frakturer af vægtypen. Frakturen klassificeres derefter yderligere til en af de 10 typer på grundlag af billeddannelseselementer.6,7,20 Komplicerede tilfælde med alvorlig komminution kan ikke nødvendigvis passe fint ind i en type; i disse tilfælde bør frakturen klassificeres i henhold til den nærmeste matchende type med passende forbehold. Disse typer af atypiske frakturer er ikke ualmindelige.

Vi begynder med at rulle gennem acetabulum for at bekræfte tilstedeværelsen af en fraktur. Ved bekræftelse ruller vi derefter nedad for at evaluere obturatorringen for brud og derefter op til ledfladen for at bestemme frakturlinjens orientering, idet vi er særligt opmærksomme på acetabulærets tag, vægbunden og den firsidige plade for at klassificere dem i en af de tre hovedgrupper.

Strin 1. Forhør aksiale billeder på acetabulært ledniveau for at bekræfte, hvilken ledflade af acetabulum der er involveret for at påbegynde tilgangen. Bestem tilstedeværelsen af eventuelle isolerede vægfrakturer. Isolerede simple vægfrakturer afbryder acetabulumets læber uden at brække hverken søjlen eller nogen anden acetabulær komponent (Figur 4). Søjlefrakturer og tværgående frakturer involverer derimod den quadrilaterale overflade, den flade mediale overflade af acetabulum (Figur 5). Vægfrakturlinjerne har normalt en skrå orientering på CT-scanninger uden at involvere den quadrilaterale overflade (Figur 4). Bagvægsfrakturer bør undersøges mere omhyggeligt for graden af komminution, dominerende fragmentstørrelse og udvidelse ind i acetabulumets tag eller øverste kant, hvilket alt sammen har betydning for den kirurgiske behandling.

Stræk 2. Hos patienter med inddragelse af den quadrilaterale overflade skal du rulle nedad for at fastslå, om frakturen strækker sig gennem enten den inferior pubic ramus eller den ischiale tuberositet for at fastslå eventuel inddragelse af obturatorringen (Figur 5A, 6 ). I sjældne tilfælde kan brud på den øverste skamben være tegn på en afbrydelse af obturatorringen. Inddragelse af obturatorringen indsnævrer differentialdiagnosen til kolonne- eller T-type frakturer (Figur 6).

Strin 3. Rul opad og afhør billederne ved ledfladen for at bestemme brudlinjens orientering gennem den firsidige overflade og skelne søjlefrakturer fra tværgående frakturer (Figur 6). Ved søjlefrakturer strækker den dominerende fraktur sig gennem den quadrilaterale plade fra lateralt til medialt i en tæt tilnærmelse til det anatomiske koronale plan (figur 5). Begrebsmæssigt er acetabulum i et søjlemønster opløst med en mere eller mindre lodret brudlinje og brudt i forreste og bageste stykker (Figur 5E).19,21 Dette står i modsætning til den tværgående fraktur, som er defineret ved en dominerende brudlinje, der krydser den forreste og bageste søjle i en tæt tilnærmelse til det anatomiske sagittalplan (Figur 7). Det er værd at bemærke, at den klassiske beskrivelse af acetabulafrakturer er ud fra kirurgens perspektiv og ikke radiologens. Som sådan bliver et “tværgående” frakturplan, når acetabulum ses en face med acetabulære notch orienteret inferiort, til et nær-sagittalt frakturplan på aksiale billeder med acetabulum i anatomisk position (Figur 7). En tværgående fraktur, der involverer obturatorringen, gør frakturen til en T-type fraktur (Figur 6). Ved den T-formede fraktur svarer det overlegne fragment over frakturlinjen til en elementær tværgående fraktur.

Strin 4. Dette trin består i at vurdere, om frakturen strækker sig ind i iliacalfløjen over acetabulum (Figur 5). Iliacalvingefrakturer kan let og pålideligt påvises fra skiver over acetabulumdalen (Figur 6). En iliacalvingefraktur er patognomonisk for en forreste kolonnefraktur. Men hvis søjlefrakturen i stedet for at strække sig ind i iliacalvinge, som det ses ved forreste søjlefraktur, strækker den sig til den store iskiasknude, er det diagnostisk for en posteriort søjlefraktur (figur 6, 8).

Stræk 5. Dette trin består i at skelne de associerede frakturer med forreste søjlefraktur. De to associerede frakturer med inddragelse af den forreste søjle er den dobbelte søjlefraktur og den forreste søjle med posteriort hemitransverse fraktur. Billedgennemgangen bør begynde ved det nedre aspekt af sacroiliacaleleddet og identificere iskiasbukkestøtten. Rul nedad og følg ischiasbukken caudalt gennem den posteriore søjle ind i acetabuladækket. Hvis der ikke er kontinuitet mellem iskiasstødbenet og den posteriore søjle, før den når acetabulærleddets overflade, eller hvis stødbenet ikke er sammenhængende med nogen af ledfladerne, er begge søjler fraktureret (figur 9).

Hvis det er til stede, vil iskiasstødbenet tilspidses til en trekantet knogleforlængelse, der rager inferior og lateralt ud fra sacroiliacaleddet og ikke er sammenhængende med ledfladen – det såkaldte “spurtegnet”. (Figur 9) Når begge søjler er fraktureret, er der ingen støtte mellem den vægtbærende acetabulære ledflade og det aksiale skelet gennem sacroiliacaleddet. En iskiasstøtte, der fortsætter ubrudt gennem den posteriore søjle for at ende inden for acetabulums ledflade, er imidlertid diagnostisk for en anterior column-with- posterior-hemitransverse fraktur (Figur 10).

Strin 6. Dette sidste trin fokuserer på to af de associerede bagvægsfrakturer. Det drejer sig om posteriorsøjle-med-posteriorvæg og tværgående-med-posteriorvægfrakturer (figur 7 og 8). Vi har allerede vist, hvordan man identificerer isolerede posteriore søjle- og isolerede transversale frakturer. De associerede frakturer er til stede, når de isolerede frakturer omfatter afløsning af bagvæggen og kan identificeres separat som et frit fragment (figur 7, 8). Bemærk, at en fraktur af transversal type karakteristisk nok gennemskærer bagvæggen; for at frakturen kan opfylde kriterierne for en associeret vægfraktur, skal bagvæggen imidlertid være til stede som et forskudt fragment adskilt fra den posteriore søjle.

Rapportering af yderligere data

Rapportering af frakturtypen i henhold til Judet og Letournels klassifikationssystem er vigtig. Desuden bør yderligere frakturfragmenter, graden af forskydning og tilstedeværelsen af intraartikulære fragmenter rapporteres. Endelig bør 3D-billeder rekonstrueres og arkiveres. Disse billeder er nyttige for mindre erfarne kirurger eller radiologer og selv for erfarne observatører i forbindelse med mere komplekse frakturmønstre. Teknikker, der forbedrer frakturvisualiseringen, omfatter disartikulering af den ipsilaterale hofte (ved region-of-interest-subtraktion) og rekonstruktion af kun det frakturerede hemipelvis. Dette vil også give et en face view af acetabulum, da det hjælper med at planlægge kirurgi og vejlede den kirurgiske tilgang til reduktion.14,22-24

Konklusion

Klassificering af acetabulafrakturer i henhold til Judet og Letournel er ikke let med røntgenbilleder eller aksiale CT-billeder. En systematisk tilgang som beskrevet i flowdiagrammet (Figur 11) kan imidlertid hjælpe radiologer med at nå frem til den korrekte klassifikation baseret på aksiale CT-billeder.

1. Matta JM. Frakturer i acetabulum: nøjagtighed af reduktion og kliniske resultater hos patienter, der behandles operativt inden for tre uger efter skaden. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1632-1645.
2. Dakin GJ, Eberhardt AW, Alonso JE, et al. Acetabular fracture patterns: associations with motor vehicle crash information. J Trauma. 1999;47(6):1063 – 1071.
3. Giannoudis PV, Grotz MR, Papakostidis C, et al. Operativ behandling af forskudte acetabulumfrakturer: en meta-analyse. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):2-9.
4. Scheinfeld MH, Dym AA, Spektor M, et al. Acetabulafrakturer: hvad radiologer bør vide, og hvordan 3D CT kan hjælpe med klassificering. Radiographics. 2015;35(2):555-577.
5. Alton TB, Gee AO. Klassifikationer i korte træk: Letournel-klassifikation for acetabulafrakturer: Letournel-klassifikation for acetabulafrakturer. Clin Orthop Relat Res. 2014; 472(1): 35-38.
6. Judet R, Judet J, Letournel E. Fractures of the acetabulum: Klassifikation og kirurgiske tilgange til åben reduktion foreløbig rapport. J Bone Joint Surg Am. 1964;46(8):1615-1675.
7. Letournel, E. 2007. Acetabulumfrakturer: klassifikation og behandling. Orthopedic Trauma Directions. 2007;5(5):27-33.
8. Vas WG, Wolverson MK, Sundaram M, et al. The role of computed tomography in pelvic fractures. J Comput Assist Tomogr. 1982;6(4): 796-801.
9. Kim JJ, Kim JW, Oh HK. Den submuskulære glidepladeteknik til acetabulære bagvægsfrakturer, der strækker sig til acetabulære tag. Orthop Traumatol Surge Res. 2014;100(8):967-970.
10. Elmadağ M, Güzel Y, Acar MA, et al. The Stoppa approach versus the ilioinguinal approach for anterior acetabular fractures: a case control study assessing blood loss complications and function outcomes. Orthop Traumatol Surge Res. 2014;100(6):675-80.
11. Fishman EK. Protokoller for helical CT af bevægeapparatet. Helical (spiral) computertomografi: en praktisk tilgang til kliniske protokoller. New York, NY: Lippincott-Raven; 1998:149-178.
12. Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Issa G, et al. Dual-Energy CT in hemorrhagic progression of cerebral contusion: Overvurdering af hæmatomvolumener på standard 120-kV-billeder og korrektion med virtuelle højenergi-monokromatiske billeder efter kontrastforstærket helkropsafbildning. Am J Neuroradiol. 2018;39(4):658-662.
13. Norman A. Anvendelse af tomografi i forbindelse med diagnosticering af skeletlidelser. Clin Orthop Relat Res. 1975;107;107:139-145.
14. Burk Jr DL, Mears DC, Kennedy WH, et al. Three-dimensional computed tomography of acetabular fractures. Radiology. 1985;155(1):183-186.
15. Jouffroy P, Sebaaly A, Aubert T, et al. Forbedret diagnose af acetabulære frakturer efter træning i en CT-baseret metode. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(3):325-329.
16. Kickuth R, Laufer U, Hartung G, et al. 3D CT versus axial helical CT versus konventionel tomografi i klassifikationen af acetabulære frakturer: en ROC-analyse. Clinical Radiol. 2002;57(2):140-145.
17. Durkee NJ, Jacobson J, Jamadar D, et al. Klassifikation af almindelige acetabulære frakturer: radiografisk og CT-udseende. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(4):915-925.
19. Hunter JC, Brandser EA, Tran KA. Bækken- og acetabulært traume. Radiol Clin North Am. 1997;35(3):559-590.
20. Martinez CR, Di Pasquale TG, Helfet DL, et al. Evaluering af acetabulære frakturer med to- og tredimensionel CT. Radiographics. 1992;12(2):227-242.
21. Brandser E, Marsh JL. Acetabulafrakturer: lettere klassifikation med en systematisk tilgang. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(5):1217-1228.
22. Mack LA, Harley JD, Winquist RA. CT af acetabulære frakturer: analyse af frakturmønstre. AJR Am J Roentgenol. 1982;138(3):407-412.
23. Scott Jr WW, Fishman EK, Magid D. Acetabulære frakturer: optimal billeddannelse. Radiology. 1987;165(2):537-539.
24. Fishman EK, Drebin B, Magid D, et al. Volumetric rendering techniques: applications for three-dimensional imaging of the hip. Radiology. 1987;163(3):737-738.
25. Matta JM. Operativ behandling af acetabulafrakturer gennem den ilioinguinale tilgang: et 10-årigt perspektiv. J Orthop Trauma. 2006;20(1):S20-29.

Tilbage til toppen