Acipimox må kun anvendes som supplerende eller alternativ behandling for at reducere høje triglyceridniveauer

CMDh støtter PRAC’s anbefaling

The Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)1 har med flertal bekræftet, at lægemidler, der indeholder acipimox, bør have deres markedsføringstilladelser ændret for at sikre, at de i hele Den Europæiske Union kun anvendes som supplerende eller alternativ behandling ved hyperlipoproteinæmi type IIb og type IV. Der er tale om tilstande med hypertriglyceridæmi (høje niveauer af triglycerider, en type fedt, i blodet) med eller uden forhøjet kolesterol. Acipimox-holdige lægemidler bør anvendes, når ændringer i livsstil, herunder kost og motion, og behandling med andre lægemidler ikke er tilstrækkelige.

Disse anbefalinger blev oprindeligt fremsat af Det Europæiske Lægemiddelagenturs Udvalg for Risikovurdering inden for Lægemiddelovervågning (PRAC) på dets møde den 5.-8. november 2013. Den oprindelige anledning til revisionen af acipimox var HPS2-THRIVE, en stor undersøgelse, som undersøgte langtidseffekten af kombinationen af nikotinsyre (et stof beslægtet med acipimox) og et andet lægemiddel, laropiprant, til behandling af lipidforstyrrelser. Undersøgelsen viste, at tilføjelse af denne kombination til behandling med statiner (en anden klasse af lægemidler, der anvendes til behandling af lipidforstyrrelser) ikke førte til yderligere fordele med hensyn til at reducere risikoen for større vaskulære hændelser som hjerteanfald og slagtilfælde, men resulterede i en højere frekvens af ikke-dødelige, men alvorlige bivirkninger. Som følge heraf anbefalede Det Europæiske Lægemiddelagentur, at lægemidler, der indeholder kombinationen af nikotinsyre og laropiprant, blev suspenderet i hele EU. Da acipimox var beslægtet med nikotinsyre og blev markedsført mod lipidforstyrrelser i EU, blev dets benefit-risk-balance også gennemgået.

Efter at have gennemgået de tilgængelige data om acipimox, herunder evidens fra litteraturen, spontane rapporter om bivirkninger og rådgivning fra en gruppe eksperter i behandling af lipidforstyrrelser samt data fra HPS2-THRIVE, konkluderede PRAC, at acipimox fortsat har en rolle som supplerende eller alternativ behandling til reduktion af triglycerider i de former for hyperlipoproteinæmi, der indebærer høje triglyceridniveauer (med eller uden forhøjet kolesterol), hos patienter, hos hvem livsstilsændringer og brug af andre lægemidler som fibrater og statiner ikke er tilstrækkelige. Resultaterne fra HPS2-THRIVE kunne ikke anvendes direkte på acipimox, da undersøgelsen undersøgte virkningen af kombinationen med laropiprant, hvis virkninger ikke var fastlagt, og der blev også identificeret mulige forskelle mellem nikotinsyre og acipimox. Resultaterne fra HPS2-THRIVE-undersøgelsen blev imidlertid anvendt til at udvide advarslerne i produktinformationen om acipimox vedrørende en mulig øget risiko for smertefulde muskelskader, når acipimox anvendes sammen med et statin.

MEDH godkendte PRAC’s anbefalinger med flertal på sit møde den 16.-18. december 2013, og dets holdning vil nu blive sendt til Europa-Kommissionen med henblik på vedtagelse af en EU-dækkende juridisk bindende afgørelse.

Information til patienter

• Acipimox er et lægemiddel, der anvendes til behandling af lidelser, der er relateret til høje niveauer af fedt i blodet. Dets anvendelse og sikkerhed er blevet revideret på grund af en undersøgelse, der viste, at et beslægtet lægemiddel, nikotinsyre, øgede bivirkningerne og ikke gav nogen yderligere fordele, når det blev taget sammen med andre behandlinger af disse lidelser.
• Gennemgangen har vist, at acipimox kan være nyttig som en supplerende eller alternativ behandling til at sænke høje niveauer af triglycerider (en bestemt type fedt) i blodet hos patienter med høje niveauer af disse fedtstoffer (med eller uden forhøjet kolesterol), som ikke kan behandles med midler som kost, motion eller anden medicin.
• De fleste patienter, der tager acipimox, bruger det allerede på denne måde, men produktinformationen er ved at blive opdateret for at præcisere den anbefalede anvendelse.
• Patienter, der tager acipimox, bør få deres behandling revurderet ved deres næste regelmæssige konsultation.
• Patienter, der har spørgsmål, bør spørge deres læge eller apoteker.

Information til sundhedspersoner

• Acipimox er indiceret til behandling af hypertriglyceridæmi med eller uden hypercholesterolæmi (Fredrickson type IIb eller type IV hyperlipoproteinæmi).
• Baseret på de tilgængelige data bør indikationerne for acipimox begrænses til alternativ eller supplerende behandling hos patienter, som ikke har reageret tilstrækkeligt på andre behandlinger, såsom statin- eller fibratbehandling. Patienter, der modtager acipimox, bør få deres behandling gennemgået ved deres næste regelmæssige aftale.
• Den vigtigste rolle for acipimox er at forebygge de ikke-kardiovaskulære komplikationer ved hypertriglyceridæmi, og acipimox bør ikke anvendes til forebyggelse af kardiovaskulær sygdom i mangel af overbevisende LDL-C- eller udfaldsdata.
• Og selv om gennemgangen af acipimox-holdige lægemidler oprindeligt blev udløst af betænkeligheder, der opstod i forbindelse med HPS2-THRIVE-undersøgelsen, kan den kombination af nikotinsyre/laropiprant med forlænget frigivelse, der blev anvendt i denne undersøgelse, ikke betragtes som den samme som monokomponent acipimox, og betænkelighederne kan derfor ikke ekstrapoleres til acipimox, navnlig på grund af den mulige forvirrende effekt af laropiprant.
• På baggrund af resultaterne fra HPS2-THRIVE og den kemiske lighed mellem acipimox og nikotinsyre bør ordinerende læger imidlertid være opmærksomme på den potentielt øgede risiko for myopati, når acipimox anvendes i kombination med et statin.

Gennemgangen af acipimox var baseret på de begrænsede tilgængelige data om effekt og sikkerhed for acipimox samt data fra den videnskabelige litteratur vedrørende den strukturelt beslægtede forbindelse nikotinsyre. Desuden konsulterede PRAC en ad hoc-ekspertgruppe af europæiske eksperter om brugen af acipimox.

• Baseret på de tilgængelige data bemærkede PRAC en række kliniske forskelle mellem acipimox og nikotinsyre, idet acipimox har en længere virkningstid, og ikke-kliniske undersøgelser viser, at acipimox konsekvent er mindre potent end nikotinsyre som agonist af HCA2-receptoren.
• Acipimox blev anset for at være effektivt til at reducere triglyceridniveauet hos patienter med hypertriglyceridæmi (Fredrickson type IV hyperlipoproteinæmi) og signifikant bedre end placebo hos patienter med hyperkolesterolæmi og hypertriglyceridæmi (Fredrickson type IIb hyperlipoproteinæmi). Det blev bemærket, at acipimox var særlig anvendeligt hos patienter, der enten ikke tåler statin eller fibrater eller som ikke opnår triglyceridmål med statin- eller fibratbehandling alene, og at det derfor kunne anvendes som alternativ eller supplerende behandling til at reducere triglyceridniveauet hos disse patienter.
• Efter at have gennemgået de tilgængelige sikkerhedsdata, herunder data om nikotinsyre fra HPS2-THRIVE, fandt PRAC, at sikkerhedsprofilen for acipimox var velkarakteriseret. Rødme, udslæt og gastrointestinale virkninger (kvalme, dyspepsi, diarré og øvre mavesmerter) er de hyppigst rapporterede bivirkninger ved acipimox og er opført i produktinformationen om acipimox sammen med pruritus, erytem, urticaria og angioødem. PRAC mente, at de tilgængelige data ikke identificerede nye sikkerhedsoplysninger, som påvirker benefit-risk-balancen for acipimox, med undtagelse af en potentiel risiko for muskeltoksicitet i forbindelse med samtidig brug af acipimox med statiner, som blev behandlet ved at tilføje en advarsel i produktinformationen.

PRAC konkluderede, at benefit-risk-balancen for acipimox-holdige produkter fortsat er gunstig under normale anvendelsesbetingelser, med forbehold af de aftalte ændringer i produktinformationen. Dette blev godkendt af CMDh.

Mere om lægemidlet

Acipimox er et stof nært beslægtet med nikotinsyre, der har været tilgængeligt siden 1984 som Olbetam og andre handelsnavne til behandling af lipidforstyrrelser. I EU markedsføres lægemidler, der indeholder acipimox, i øjeblikket i Østrig, Belgien, Danmark, Ungarn, Italien, Luxembourg, Nederlandene og Det Forenede Kongerige.

Lægemidler, der indeholder nikotinsyre eller beslægtede stoffer, har været godkendt i EU via nationale procedurer siden midten af 1950’erne. Nikotinsyre er et naturligt forekommende stof, der anvendes i lave doser som et vitamin (kendt som niacin eller vitamin B3). I højere doser reducerer det fedtindholdet i blodet. Nicotinsyre blev også godkendt i kombination med laropiprant. Laropiprant har ingen virkning på kolesterol, men det reducerer rødmen, som er en kendt bivirkning ved nikotinsyre.

Mere om proceduren

Gennemgangen af nikotinsyre og de beslægtede stoffer acipimox og xantinolnicotinat blev indledt den 27. februar 2013 på anmodning af Sundheds- og Lægemiddelstyrelsen i henhold til artikel 31 i direktiv 2001/83/EF. I juli 2013 blev det konstateret, at nikotinsyre og det beslægtede stof xantinolnicotinat ikke i øjeblikket er markedsført i EU til behandling af lipidforstyrrelser (xantinolnicotinat er i nogle EU-lande godkendt til oral brug som vasodilator, et lægemiddel, der udvider blodkarrene, som anvendes til behandling af blodcirkulationsproblemer), og undersøgelsen blev derfor begrænset til kun at omfatte acipimox.

Der blev først foretaget en gennemgang af disse data af Udvalget for Risikovurdering af Farmakovigilans (PRAC). PRAC’s anbefalinger blev sendt til Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh), som vedtog en endelig holdning.

Da CMDh’s holdning blev vedtaget ved flertalsafstemning, vil den nu blive sendt til Europa-Kommissionen, som vil træffe en juridisk bindende afgørelse for hele EU.

1 CMDh, som er et organ, der repræsenterer EU’s medlemsstater, er ansvarlig for at sikre harmoniserede sikkerhedsstandarder for lægemidler, der er godkendt via nationale procedurer i hele EU.