Anatomi 622 Kursusbog

• Foramen vena caval ligger inden for den centrale sene i membranen, ved T8. Den nedre vena cava inferior passerer igennem det sammen med den højre frenicusnerve. Fordi dette foramen ligger inden for den centrale sene, bliver det større, når diafragmaet trækker sig sammen, fordi den centrale sene trækkes stramt. Dette hjælper det venøse tilbageløb til hjertet ved at øge diameteren af den nedre vena cava inferior.
• Den esophageale hiatus ligger inden for den muskulære del af diafragmaet, ved T10. Øsofagus og vagalstammerne passerer igennem den. Denne hiatus bliver mindre i diameter, når diafragmaet trækker sig sammen, hvilket er med til at forhindre esophageal refluks.
• Den aortiske hiatus ligger ved T12 og er faktisk en åbning, der ligger bag diafragmaet. Aorta løber lige bag et ligamentøst område ved den bageste midterlinje af diafragmaet og ligger lige foran hvirvelkroppene. Denne anatomi beskytter aorta mod diafragmatiske sammentrækninger. Ductus thoracicus løber gennem diafragmaet sammen med aorta.

Denne video viser et interessant klinisk tilfælde af en skade på den freniske nerve, dens følger og resultaterne af en reparation af nerven!

KNOWLEDGE CHECK

Back to Top

Abdominalorganer

Gastrointestinalkanalen og tilknyttede organer

Mage-tarmkanalen (GI) er et enkelt rør, der strækker sig fra mundhulen, svælget og spiserøret, gennem maven, tyndtarmen og tyktarmen og ender i endetarmen og anus. Hvert segment af GI-kanalen er regionalt specialiseret til bestemte fordøjelsesfunktioner. Ud over selve røret er der tre vigtige kirtler, der tømmes ud i tyndtarmen: leveren, galdeblæren og bugspytkirtlen.

På hvert niveau af GI-kanalen er en af de vigtigste funktioner fremdrift: Indtaget føde skal flyttes nedad for at fortsætte fordøjelsesprocessen. Visse dele af fordøjelsessystemet er ansvarlige for den mekaniske fordøjelse: fysisk opdeling af indtaget mad i mindre partikler. De fleste regioner i fordøjelseskanalen har også kritiske roller i den kemiske fordøjelse: de udskiller enzymer og andre kemikalier for at bryde kemiske bindinger og omdanne indtaget mad til optagelige partikler.

Back to Top

Abdominalkvadranter

For at gøre det lettere at beskrive anatomien og vurdere patienternes tilstand, kan maven inddeles i regioner, efter forskellige systemer. To almindelige systemer er vist i figuren ovenfor. Abdomen kan inddeles i ni regioner (til venstre) eller i fire kvadranter (til højre). I dette kursus vil vi inddele maven i fire kvadranter: højre øvre, venstre øvre, højre nedre, højre nedre og venstre nedre kvadrant. Du bør forstå placeringen af organerne i maven i forhold til disse kvadranter.

• Den højre øvre kvadrant indeholder leveren og tilhørende strukturer og det meste af tolvfingertarmen.
• Den venstre øvre kvadrant indeholder milten og en stor del af mavesækken.
• Den højre nedre kvadrant indeholder blindtarmen.
• Den venstre nedre kvadrant indeholder colon sigmoideum.

Peritoneum og regioner i maven

Som brystorganerne er omgivet af sække (pericaridal- og pleurasækkene), indeholder maven en sæk kaldet peritoneum, der omgiver mange af maveorganerne. Peritoneum har de samme grundlæggende funktioner som perikardial- og pleurasækkene: det udskiller en lille mængde væske i sit hulrum for at hjælpe organerne med at bevæge sig i forhold til andre strukturer, refleksioner fungerer som en korridor for blodkar, så de kan bevæge sig fra aorta til organet. Peritoneumets dele omtales også på samme måde som sækkene i thorax: visceralt peritoneum beklæder selve organet, parietalt peritoneum beklæder kropsvæggen. Peritoneum omgiver dog ikke ét organ, men mange (meget mærkeligt formede) organer, og det gør, at peritonealsækken er meget mere kompleks i sin form end pericaridal- eller pleurasækkene.

Mesenterier (refleksioner fra parietalt til visceralt peritoneum) giver veje for kar og nerver til at nå organerne. Hvert mesenterium er navngivet ud fra det organ, som det er knyttet til. For eksempel:

• mesointestine (også kaldet mesenteriet egentligt): tyndtarm
• tværgående mesocolon: tværgående colon
• sigmoid mesocolon: sigmoid colon

Der er områder af mesenterierne, der også får navne, fordi de har en særlig betydning:

• større omentum: stor overvækst af mesenteriet, der forbinder maven og det tværgående mesocolon, ligner et stort forklæde fyldt med varierende mængder fedt
• mindre omentum: Mesenterium, der forbinder leveren med maven, omslutter en lille sæk bagved, kendt som lesser sac
• hepatoduodenal ligament: del af lesser omentum, der overfører den egentlige leverarterie, leverportvenen og den almindelige galdegang (se nedenfor for flere detaljer om alle disse strukturer)
• falciform ligament: strækker sig mellem den forreste kropsvæg og leveren, indeholdt navlevenen under fosterlivet (nu kendt som leverens runde ligament)

Mavesækken

Mavesækken er den bredeste del af GI-kanalen. Maden fra esophagus kommer ind i maven gennem kardiacus sphincter, som ligger lige under diaphragmaet. Maves store volumen og udvidelsesmuligheder gør det muligt for den at lagre maden efter at have spist og langsomt afgive den til tyndtarmen. Maves normale kapacitet er ca. en liter, selv om den angiveligt kan strækkes til hele fire liter!

Pylorus sphincter regulerer fødevarebevægelsen fra maven til den proximale del af tyndtarmen (duodenum). I modsætning til den kardiale lukkemuskel er den pyloriske lukkemuskel meget funktionel og regulerer fødevarebevægelsen forbi mavesækken.

Mavesækken har flere funktioner:

• Lagring af føde: Den store kapacitet i maven gør det muligt for os at spise større mængder på én gang. Maven frigiver den indtagne mad langsomt til tyndtarmen, hvilket giver mulighed for en mere fuldstændig fordøjelse og optagelse af næringsstoffer.
• Mekanisk fordøjelse: Sammentrækning af tre lag glatte muskler i mavesæksvæggen formindsker den indtagne mad til mindre partikler og blander den med mavesekret.
• Kemisk fordøjelse: Cellerne i mavens epitelforing udskiller saltsyre, som hjælper med at bryde maden i mindre stykker, og pepsin, et enzym, som fordøjer proteiner.

Den opslæmning af fordøjet mad og mavesaft, der forlader maven, kaldes chymus.

Back to Top

Tyndtarmen

Der er tre regioner i tyndtarmen: duodenum, jejunum og ileum. Selvom de er distinkte histologisk set, kan de tre segmenter af tyndtarmen ikke skelnes groft set. Du bør kende dem efter deres placering.

• Duodenum er det C-formede segment, der er sammenhængende med mavesækken; det er viklet rundt om pancreashovedet i den bageste del af maven. Det består af de første ca. 12 tommer (eller deromkring) af tyndtarmen og modtager alle sekreter fra leveren, galdeblæren og bugspytkirtlen. Dens foring indeholder kirtler, der udskiller bikarbonat (Brunners kirtler) for at neutralisere det sure chymus fra mavesækken.
• Jejunum ligger for det meste i den øverste venstre kvadrant af maven. Denne midterste del af tyndtarmen har omfattende folder for at lette både sekretionen af fordøjelsesenzymer og optagelsen af næringsstoffer af de celler, der beklæder dens vægge.
• Ileum udmunder i tyktarmens cecum og ligger for det meste i den nederste højre kvadrant. Den har rigeligt med immunceller i sine vægge (Peyers pletter). ileum ender ved sammenløbet med tyktarmen (ileocecal junction).

Alle tre segmenter af tyndtarmen er vigtige for både den kemiske fordøjelse og optagelsen af næringsstoffer. Cellerne, der beklæder tyndtarmen, udskiller fordøjelsesenzymer (som nedbryder fedt, proteiner og kulhydrater) samt optager næringsstoffer fra tarmens lumen. Dybt inde i tyndtarmens epitelforing findes tætte netværk af blod- og lymfekapillærer. Fedtstoffer absorberes i de lymfatiske kapillærer og vandrer derefter gennem lymfesystemet til brystkanalen, som sender dem tilbage til kroppens venekredsløb. Proteiner og kulhydrater optages i blodkapillærerne. Blodet fra disse kapillærbede transporteres til leveren via den hepatiske portalkredsløb (nedenfor). Leveren vil forarbejde proteiner og kulhydrater til brug for kroppens celler.

Back to Top

Lever, galdeblære og bugspytkirtel

Leveren er den største kirtel i kroppen, og den har mange funktioner (hvoraf de fleste ligger uden for denne klasses rækkevidde). Leverens celler (hepatocytter) forarbejder de næringsstoffer (proteiner og kulhydrater) og toksiner, der absorberes af fordøjelseskanalen, metaboliserer affaldsprodukter fra ødelæggelse af røde blodlegemer i milten og producerer galde.

Galde er et stof, der emulgerer fedtstoffer, idet det bryder dem i mindre stykker for at gøre dem mere modtagelige for enzymatisk fordøjelse. Hepatocytter producerer konstant galde. Galde forlader leveren gennem den fælles leverkanal. Hvis der ikke er brug for galde i tolvfingertarmen til at fordøje fedtstoffer med det samme, vil den gå ind i galdeblæren gennem den cystiske kanal, hvor den opbevares, indtil der er brug for den. Når fedtet når frem til tyndtarmen, stimuleres galdeblæren til at frigive galde. Galde bevæger sig gennem den almindelige galdegang til tolvfingertarmen. (Den fælles galdegang transporterer galde fra både leveren og galdeblæren. Se figuren nedenfor.)

For at nå til tolvfingertarmen passerer den almindelige galdegang gennem bugspytkirtelhovedet. Bugspytkirtlen er en lang kirtel, der ligger bagerst i mavesækken. Bugspytkirtelhovedet er omgivet af duodenum. Bugspytkirtlen er både et exokrint og endokrint organ. Dens endokrine funktion er at udskille insulin og glukagon til blodbanen. Disse hormoner regulerer blodglukoseniveauet ved at påvirke frigivelsen og lagringen af glukose fra levercellerne. Dens eksokrine funktion er at udskille fordøjelsesenzymer gennem bugspytkirtelkanalen til tolvfingertarmen. Disse pancreasenzymer er afgørende for den kemiske fordøjelse i tyndtarmen, idet de nedbryder fedt, proteiner og kulhydrater til komponenter, der kan optages af epitelet, som beklæder tyndtarmen.

Den pancreatiske kanal er et rør, der løber gennem bugspytkirtlens længde. Inde i bugspytkirtelhovedet mødes den almindelige galdegang og pancreasgangen kortvarigt og tømmes ud i tolvfingertarmen gennem en fælles åbning. Fordi de to gangsystemer har en fælles åbning til tolvfingertarmen, kan galdesten (som dannes i galdeblæren) potentielt blokere både for udskillelsen af galde og for udskillelsen af pancreasenzymer i tolvfingertarmen, afhængigt af hvor galdestenene sætter sig fast.

Back to Top

Stortarm (Colon) & Rektum

Tyndtarmens ileum munder ud i tyktarmen (colon) ved cecum (gennem ileocecal junction, i den nederste højre kvadrant af maven). I den nederste del af cækum hænger blindtarmen, et lille vedhæng, som er fyldt med lymfevæv (lymfocytter, makrofager og støttevæv). Maden passerer fra blindtarmen gennem den opstigende, tværgående, nedadgående og sigmoideum colons. Forbindelsen mellem den opstigende og den tværgående tyktarm kaldes leverbøjningen, og forbindelsen mellem den tværgående tyktarm og den nedadgående tyktarm kaldes miltbøjningen. Sigmoidcolon går ind i bækkenet, hvor det bliver til endetarmen. Afføringsprodukterne forlader kroppen gennem analkanalen og anus.

Den primære funktion i tyktarmen er optagelsen af vand og vitaminer.

Passage af afføringsaffald ud af kroppen reguleres af to sæt sphinctermuskler i analkanalen. Den indre analsphincter er lavet af glatte muskler og er under ufrivillig kontrol. Generelt holder den sympatiske innervation denne lukkemuskel lukket, og parasympatisk stimulering afslapper den. Den ydre analsphincter er lavet af skeletmuskulatur og er under frivillig kontrol. Denne skeletmuskulære lukkemuskel er innerveret af pudendusnerven, som består af ventrale rami fra S2-, S3- og S4-spinalniveauerne.

Back to Top

Mælten

Milten er et organ i både immunforsvaret og kredsløbssystemet, der er placeret i den bageste fordybning i den øverste venstre del af abdomen i nærheden af pancreashalerens hale. Selv om det ikke er et fordøjelsesorgan, forsynes milten af de arterier, som også forsyner organerne i fordøjelsessystemet. Det er vigtigt, at miltens venøse afløb går gennem det hepatiske portalsystem (nedenfor).

En af miltens vigtige funktioner er at ødelægge gamle røde blodlegemer. Denne proces producerer bilirubin, et affaldsprodukt. Bilirubin transporteres til leveren via den hepatiske portalvenen og genanvendes af hepatocytterne som en bestanddel af galde. Som beskrevet ovenfor frigives galde til tyndtarmen, hvor den emulgerer fedtstoffer.

Milten er også et reservoir for blod. Blodforsyningen til milten er enorm, og en skade på milten kan medføre et stort blodtab. Da organet er vanskeligt at reparere, fjernes det ofte, hvis det bliver beskadiget.

Back to Top

KNOWLEDGE CHECKS

Back to Top

Arterier i fordøjelsessystemet

Den blodforsyning, som tarmrøret får, er relateret til dets udvikling. Tidligt i fosterstadiet bliver tarmrøret under udvikling forsynet med blod af tre uparrede grene af den abdominale aorta. Den celiacale stamme forsyner fortarmen (mave til duodenum); den overlegne mesenteriale arterie forsyner mellemtarmen (duodenum til tværgående kolon); og den inferiore mesenteriale arterie forsyner bagtarmen (nedadgående kolon til anus). Der er anastomoser mellem disse tre arterier i de områder, der forbinder for- og mellemtarmen med mellemtarmen og mellemtarmen med bagtarmen. Disse cirkulationsmønstre, der etableres meget tidligt i udviklingen, fortsætter under hele dannelsen af det snoede tarmsystem og ind i den voksne alder.

De vigtigste arterier til fordøjelsessystemet har en omfattende forgrening. Navnene på alle de mange (mange!) forgreninger ligger uden for rammerne af dette kursus, men vi vil dissekere nogle af dem for at få en fornemmelse af de omfattende forgreningsmønstre. De grene, som du helt sikkert skal kende, er skrevet med fed skrift (og de indgår også i laboratoriet).

Celiacastrømmen

Celiacastrømmen forsyner maven, milten, leveren og dele af tolvfingertarmen. Leveren modtager arterielt blod fra en gren af celiacastrangen kaldet den egentlige leverarterie (se Venedrænage af tarmen og milten nedenfor for den anden del af leverens blodforsyning). Milten får blod fra en meget karakteristisk krøllet arterie (som en svinehale!), der kaldes miltarterien. Maven modtager blod fra flere grene af den celiacale stamme. Hvis du ser “gastro” i navnet på en arterie, går den til maven.

Inferior Mesenteric Artery

Den inferior mesenteric artery forgrener sig fra aorta lige over for aortabifurkationen (nær L3-L4 hvirvellegemer). Den inferior mesenteriale arterie forsyner det nedadgående colon, colon sigmoideum og rectum. Forgreninger fra arteria mesenterica inferior er navngivet efter det sted på tyktarmen, de forsyner. For eksempel kaldes grene til colon sigmoideum for arterier sigmoideum.

Venøs dræning af tarmkanalen og milten

Returneringen af veneblod fra GI-kanalen involverer et portalsystem: et system af vener, der forbinder to kapillærbede. I dette tilfælde befinder det første sæt kapillærbede sig inden for tarmslangenes vægge (hvor næringsstoffer absorberes) og i milten (som ødelægger røde blodlegemer); det andet sæt kapillærbede befinder sig i leveren (hvor de absorberede næringsstoffer samt bilirubin fra milten behandles).

Alle venøse dræn fra kapillarbedene i GI-kanalen og milten ender i den hepatiske portalvenen, en stor vene, der fører ind i leveren. Efter at være blevet behandlet i leverens kapillærer forlader blodet leveren gennem levervenerne og kommer ind i den nedre vena cava inferior (og det systemiske kredsløb).

Back to Top

Urinveje

Nyrerne er placeret i det øverste abdomen, bagerst i forhold til alle fordøjelsessystemets organer. Selv om de ikke er store organer, modtager nyrerne 25 % af blodets hjertemængde, hvilket vidner om deres kritiske funktion med hensyn til at opretholde passende blodvolumen, tryk og koncentration. Alle nyrens blodkar samt urinlederen går ind i eller ud af organet fra den mediale side (ved nyrens hilus). Normalt er der en enkelt nyrearterie og en enkelt nyreåre samt en enkelt urinleder. De store nyrearterier forgrener sig direkte fra aorta; nyrevenerne tømmes i den nedre vena cava inferior.

Nyrerne (suprarenal) sidder oven på nyrerne, men er ikke funktionelt forbundet med dem. Disse endokrine kirtler udskiller adrenalin og noradrenalin i blodstrømmen for at fremkalde et systemisk sympatisk respons. De udskiller også bl.a. kortikosteroider og androgener.

Uretererne er ekstremt muskuløse rør (glatte muskler). Peristaltiske sammentrækninger af urinledernes vægge flytter urinen fra nyrerne til urinblæren. Urinen ændres ikke, mens den bevæger sig ned gennem urinlederne. Ureterne gennemborer urinblærens bagvæg. Deres skråt forløb gennem blærens muskuløse væg fungerer som en ventil, der lukker for urinlederåbningen, når blæren er fuld. Dette forhindrer urin i at bakke op fra urinblæren til nyrerne.

Urinblæren er placeret i bækkenet, men kan strække sig ind i underlivet, når den er udspilet. Da den opbevarer urinen, indtil det er muligt (eller nødvendigt) at fjerne den, kan urinblæren strække sig til mange gange sin hvilestørrelse. Epithelet, der beklæder urinblæren, kan strække sig, når organet udvider sig. Organet har ekstremt tykke muskelvægge (glatte muskler), som trækker sig sammen for at fjerne urinen.

I bunden af urinblæren, i forbindelse med urinrøret, findes en ufrivillig indre urethral lukkemuskel (lavet af glatte muskler), som forhindrer, at urinblæren tømmes; den trækker sig ufrivilligt sammen (så vi ikke behøver at tænke på det). Sympatiske stimuli holder generelt lukket lukkemusklen; parasympatisk stimulering afslapper lukkemusklen.

Urin forlader blæren gennem urethraet. Hos kvinder er urinrøret ret kort. Det passerer gennem et ark af skeletmuskel (det urogenitale diafragma), som indeholder den ydre urethrale sphincter (skeletmuskel; en frivillig sphincter). Hos mænd er urinrøret meget længere og består af 3 forskellige segmenter:

• det prostataurethra (som passerer gennem prostata-kirtlen)
• det membranøse urinrør (som passerer gennem det urogenitale diafragma & er stedet for den ydre urethrale lukkemuskel)
• det penile urinrør (som passerer gennem penisens svulmende væv).

Mere om dette, når vi taler om bækkenet!!!

Der er to vigtige muskler i den bageste del af maven, som er involveret i at bevæge underbenet: psoas major og quadratus lumborum. Vi vil diskutere dem sammen med det nedre lem.

KNOWLEDGE CHECKS