Diskussion
Stumpe ankelskader er en af de mest almindelige skader, der ses på skadestuerne, og ankelforstuvninger er den hyppigste sportsrelaterede ortopædiske skade, men mindre end 15 % har klinisk signifikante frakturer i forbindelse hermed. Den gamle tradition med røntgenundersøgelse af alle ankelskader er ikke længere påkrævet, og de her beskrevne beslutningsregler fra Ottawa har ført til en reduktion af antallet af negative røntgenbilleder, brug af unødvendig stråling samt ventetider og omkostninger, alt sammen uden overset frakturer eller utilfredshed hos patienterne.
Ankelbåndene kan inddeles i tre grupper: laterale ligamenter, mediale ligamenter og syndesmosebåndene. De mest almindelige skader involverer de laterale ligamenter. Disse tre grupper af ligamenter fungerer som de statiske stabilisatorer af ankelleddet. De dynamiske stabilisatorer består af musklerne i benets forreste, laterale og bageste del af benet. Milde forstuvninger eller grad I-forstuvninger indebærer normalt en delvis afrivning af ledbåndsfibre og minimal hævelse uden ustabilitet i leddet. Moderate forstuvninger eller forstuvninger af grad II er karakteriseret ved smerter, ødemer, ødemer, ømhed og ømhed i de involverede strukturer, hvilket resulterer i et delvist tab af ledbevægelse. Nogle ledbåndsfibre kan være helt revet over, men leddets overordnede stabilitet er stadig intakt. Alvorlige forstuvninger eller grad III-forstuvninger udviser grov ustabilitet med fuldstændig overrivning af alle ligamentfibre, markant hævelse og stærke smerter. Generelt gælder det, at jo mere omfattende ledbåndsskaden er, jo vanskeligere er det at bære vægt, jo mere hævelse, der konstateres akut, og jo mere ekchymose, der udvikler sig i løbet af nogle få dage.
Mediale ledbåndsskader skyldes normalt en eversionspåvirkning. Da det deltoideus ligament er så stærkt, bliver det sjældent skadet isoleret, men snarere i forbindelse med en lateral malleolusfraktur.
Aktuel forskning anbefaler en kombination af tidlig vægtbæring og immobilisering ved laterale ligamentskader. Fire stadier karakteriserer biologien bag funktionel behandling af akutte laterale ankelledbåndstrækninger. Umiddelbart efter skaden behandles blødning, hævelse, inflammation og smerte bedst med hvile, is, kompression og elevation (RICE). I løbet af de følgende 1 til 3 uger, kaldet helings- eller proliferationsfasen, invaderer fibroblaster det skadede område og formerer sig for at danne kollagenfibre. I denne periode bør der anvendes beskyttelse i form af en støttebinding. Bøjleformede bøjler giver den bedste støtte. Tre uger efter skaden begynder modningsfasen, hvor kollagenfibrene modnes og bliver til arvæv. Kontrolleret strækning af musklerne og bevægelse af leddet tilskynder til, at kollagenfibrene orienterer sig langs stresslinjerne, hvilket skaber en stærkere ledbåndsreparation. Efter 6 til 8 uger kan de nye kollagenfibre modstå næsten normal belastning, og målet er fuld tilbagevenden til aktiviteten. Hele modningen og remodelleringen af de skadede ledbånd varer fra 6 til 12 måneder. Rapporter viser, at op til 73 % af de personer, der får en forstuvning af den laterale ankel, har tilbagevendende forstuvninger, men det er ukendt, hvor mange af disse deltagere der deltager i genoptræning.
En mindre forstuvning holder normalt en atlet ude af konkurrence i flere dage til 2 uger, og en moderat forstuvning holder normalt en atlet ude af konkurrence i 2 til 4 uger. Tiden til at vende tilbage til spillet for alvorlige forstuvninger vil være længere end 4 uger. Taping, snørebånd og luftbøjleortoser kan alle være nyttige i forbindelse med rehabilitering af ankelskader.
Når patienten rapporterer en knækkende fornemmelse og angiver, at det føltes som om noget “gled ud af stedet”, ledsaget af smerter i det posterolaterale aspekt af anklen, skal diagnosen peroneus seneløsning overvejes. Dette ses hyppigere hos skiløbere, men forekommer i mindre omfang ved andre sportsaktiviteter. Hævelse og ømhed findes posteriort og strækker sig 6 tommer proximalt fra den laterale malleolus. Cirkumduktion af anklen med palpation over peroneussenerne kan fremkalde en dislokation eller subluxation af peroneussenerne. Disse skader kræver ortopædisk konsultation og kan kræve akut kirurgisk reparation for at forhindre tilbagefald.
Typisk vil en patient med en Maisonneuve-fraktur ikke klage over smerter i området omkring den proximale fibula, men snarere kun over ankelsmerter i området omkring den mediale malleolus. Morbiditet i forbindelse med proximale fibulafrakturer omfatter kontusion eller laceration af den fælles peroneusnerve (hvilket resulterer i fodfald), skade på den forreste tibialarterie, skade på det laterale kollaterale ligament i knæet og endda kompartment syndrom.
Anvendelse af is (kryoterapi) til forebyggelse af hævelse og inflammation er generelt accepteret som standardbehandling til behandling af forstuvninger. Selv om det er teoretiseret, at kryoterapi kan være gavnlig både umiddelbart efter skaden og i genoptræningsfasen, giver de foreliggende videnskabelige beviser ikke megen støtte til denne opfattelse. Derfor er det stadig ikke muligt at give sikre anbefalinger til vores patienter med hensyn til den optimale type, hyppighed, tidspunkt og varighed af isanvendelse. Det er bestemt rimeligt at nedtone betydningen heraf og sørge for, at en patient ikke lider yderligere ubehag ved at anvende sådanne kolde pakninger. Kompression og elevation vil være mest effektivt til at reducere hævelsen efter en ankelforstuvning.
En foreløbig schweizisk undersøgelse har præsenteret et nyt sæt kriterier, de Berner ankelregler, som har potentiale til yderligere at reducere antallet af unødvendige ankelrøntgenoptagelser. Denne nye indirekte stress-teknik til undersøgelse af anklen undgår direkte palpation af leddets knoglefremspring og giver en sensitivitet på 100 % og en specificitet på 91 %. Den kliniske undersøgelse består af tre på hinanden følgende trin: indirekte fibulær belastning, direkte medial malleolær belastning og kompressionsbelastning af mellem- og bagfoden. Hvis en af disse manøvrer forårsager smerte, er testen positiv. Hvis der ikke er nogen smerter under undersøgelsen, er der ikke tale om nogen associerede frakturer, og derfor er røntgenbilleder ikke nødvendige. Der skal foretages yderligere undersøgelser, før disse nye regler kan accepteres som en pålidelig standard for behandling.