Anterior cervikal diskektomi og fusion Diagnose og behandlinger

Hvorfor kan jeg have brug for en anterior cervikal diskektomi (dekompression) og fusion?

Rygsøjleoperation kan være nødvendig af forskellige årsager. Generelt foretages kirurgi for at behandle degenerative lidelser, traumer, ustabilitet i rygsøjlen eller tumorer.

En ACDF udføres normalt af en eller flere af følgende årsager:

1. For at behandle tryk på rygmarven (forårsaget af en diskusprolaps eller diskusruptur eller andre årsager til forsnævring af rygmarvskanalen)
2. For at behandle tryk på en eller flere spinalnerverødder (forårsaget af en diskusprolaps eller -ruptur, eller foraminal stenose eller forsnævring)
3. Til behandling af ustabilitet i halshvirvelsøjlen (som følge af degeneration, gigt eller traumer)

Kirurgi anbefales normalt, når omfattende konservative foranstaltninger (smertestillende medicin, injektioner i nerveskeder, fysioterapi, nakkekrave osv.) har slået fejl, eller hvis graden af spinal kompression er alvorlig. I tilfælde af betydelig ustabilitet eller neurologiske problemer kan operation være den mest hensigtsmæssige første behandlingsmulighed.

Hvad er der helt præcist galt med min nakke?

Rygmarvskanalen og de intervertebrale foraminae er knogletunneler i rygsøjlen, hvorigennem henholdsvis rygmarven og rygmarvsnerverne (nerverødderne) løber. De beskytter nerverne og rygmarven ved at give dem en sikker vej til at bevæge sig. Men når størrelsen af disse tunneler er reduceret, er der mindre plads til rygmarvsnerverne og/eller rygmarven, hvilket fører til pres på disse strukturer.

Symptomer på neural (nerve eller rygmarv) kompression omfatter smerte, ømhed, stivhed, følelsesløshed, prikkende fornemmelser og svaghed. Rygmarvsnerverne forgrener sig for at betjene hele kroppen, og derfor kan disse symptomer stråle ud i andre dele af kroppen. For eksempel kan en kompression af den cervikale nerverodskompression (afklemte nerver i nakken) forårsage symptomer i skuldre, arme og hænder.

Hvilke tilstande kan forårsage tryk på nerverne eller rygmarven?

Tilstande, der kan forårsage kompression af nerverødder, omfatter spinal stenose, degenerativ discus sygdom, en udbulet eller prolapset intervertebral diskus, knoglesporer (osteofytter) eller spondylose (slidgigt i rygsøjlen). Ofte ses to eller flere af disse tilstande sammen.

Hvad er diskusprolaps og osteofytter? HVORDAN SKAL DE FORURAGE PROBLEMER MED MIN HALS

Intervertebrale diskusskiver sidder mellem hver knogle (ryghvirvler) i rygsøjlen. De fungerer som støddæmpere og giver mulighed for normal bevægelse mellem knoglerne i din nakke. Hver diskus har en stærk ydre ring af fibre (annulus fibrosis) og en blød geleagtig central del (nucleus pulposis). Annulus er den hårdeste del af diskusskiven og forbinder de enkelte hvirvelknogler. Diskusskivens bløde og saftige kerne tjener som den vigtigste støddæmper. Ved en annular rift er annulus fibrosis revet over, hvilket ofte er den første begivenhed i processen med diskusprolaps. En ringrevne kan forårsage nakkesmerter med eller uden armsmerter. En cervikal diskusprolaps (eller herniation) opstår, når nucleus pulposis slipper ud af sin sædvanlige position og buler ud i rygmarvskanalen og undertiden lægger pres på nerverne eller rygmarven.

I degenerativ diskusprolaps skiverne eller pudepuderne mellem dine ryghvirvler skrumper, hvilket forårsager slid på disken, hvilket kan føre til herniation. Du kan også have slidgigtområder i din rygsøjle. Denne degeneration og slidgigt kan forårsage smerter, følelsesløshed, prikken og svaghed på grund af tryk på rygmarvsnerverne og/eller rygmarven.

Osteofytter er unormale knoglesporer, der dannes som en del af den degenerative proces eller efter en langvarig diskusprolaps. Denne ekstra knogledannelse kan forårsage spinal stenose samt intervertebral foraminal stenose, hvilket resulterer i kompression af rygmarven og/eller rygmarvsnerverne.

Hvad med TRAUMA OG INSTABILITET?

Da nakken er så fleksibel (det er den nødt til at være for at udføre sine sædvanlige funktioner), er den sårbar over for alvorlige skader. Betydelige traumer kan forårsage en fraktur og/eller dislokation af halshvirvelsøjlen. Ved en alvorlig skade kan rygmarven også blive beskadiget. Patienter med brud og/eller dislokationer, især med rygmarvsskader, skal ofte opereres for at lette trykket på rygmarven og stabilisere rygsøjlen.

Instabilitet i nakken kan forårsage nakkesmerter samt neural kompression. Dette kan være et resultat af traumer, reumatisk eller osteoartritis, tumor eller infektion. Instabilitet kræver ofte kirurgisk stabilisering.

Hvad er alternativerne til en ACDF?

Der kan findes en række alternativer til en ACDF, afhængigt af dine individuelle omstændigheder. Disse omfatter:

1. Smertestillende medicin. En række medikamenter kan være nyttige mod smerter. Disse omfatter de almindelige opioide og ikke-opioide smertestillende midler, membranstabiliserende midler og antikonvulsiva samt Pregabalin. Særlige medicinske behandlinger som f.eks. ketamininfusioner kan være hensigtsmæssige i visse situationer.
3. Injektioner i nerveskeder. Lokalbedøvelse kan injiceres gennem huden i nakken, under CT-scanningsvejledning, omkring den komprimerede nerve. Dette er også kendt som en “foraminal blok”. Patienterne opnår ofte en betydelig fordel af denne procedure, og operation kan undertiden udskydes eller endda undgås. Desværre er den fordel, der opnås ved denne procedure, normalt kun midlertidig, og den har en tendens til at aftage efter flere dage, uger eller nogle gange måneder. Denne procedure er også et fremragende diagnostisk værktøj, især når MR-scanningen tyder på, at flere nerver er komprimeret, og din neurokirurg gerne vil vide præcis, hvilken nerve der forårsager dine symptomer.
4. Fysiske terapier. Disse omfatter fysioterapi, osteopati, hydroterapi og massage.
5. Aktivitetsændring. Nogle gange er det blot at ændre din arbejdsplads og dine fritidsaktiviteter, så du undgår tunge løft og gentagne bevægelser i nakken eller armene, der gør, at helingsprocessen kan ske hurtigere.
6. Andre kirurgiske tilgange. Disse omfatter foraminotomi, posteriore cervikal dekompression (laminektomi) med eller uden fusion og en kunstig diskusudskiftning (også kendt som diskusartroplastik). Du bør drøfte disse alternativer sammen med deres potentielle risici og fordele med din neurokirurg.

Hvad er målene og de potentielle fordele ved kirurgi?

De vigtigste mål med en operation af den cervikale rygsøjle er at få dig til at få det bedre. Disse omfatter lindring af smerter, følelsesløshed, prikken og svaghed; genoprettelse af nervefunktionen; forebyggelse af unormal bevægelse i rygsøjlen; korrektion af rygsøjlens deformitet (som kan være smertefuld).

Rationalet, målene og de potentielle fordele ved en ACDF kan derfor omfatte:

• Lindring af neurale kompressioner
• Smertelindring
• Medicinreduktion
• Forebyggelse af forværring
• Stabilisering af rygsøjlen og beskyttelse af rygmarven og nerverne mod skader

Generelt er det symptom, der forbedres mest pålideligt efter operationen, smerter i armen. Nakkesmerter og hovedpine forbedres ofte, men det kan også være, at de ikke forbedres (meget lejlighedsvis kan de blive værre). Det næste symptom, der forbedres, er normalt svaghed. Din styrke vender dog muligvis ikke helt tilbage til det normale. Forbedring af styrken sker generelt over uger og måneder. Følelsesløshed eller prikken og stikninger forbedres måske eller måske ikke ved operation, fordi de nervefibre, der overfører følelsen, er tyndere og mere sårbare over for tryk (de bliver lettere permanent beskadiget end de andre nervefibre). Det kan tage op til 12 måneder før følelsesløshed bliver bedre.

Chancen for at opnå en betydelig fordel ved operation afhænger af en lang række faktorer. Din neurokirurg vil give dig en indikation af sandsynligheden for succes i dit specifikke tilfælde.

Hvad er revisionskirurgi, og hvordan adskiller det sig?

Revisionskirurgi er operation efter et tidligere rygkirurgisk indgreb. Sådanne procedurer kan omfatte operation af både den forreste og bageste del af nakken.

Risikoen for komplikationer ved revisionskirurgi af halshvirvelsøjlen er betydeligt højere end ved førstegangsoperationer. Dette skyldes en række faktorer. Det er også vanskeligere at lindre smerter og genoprette funktionen ved revisionskirurgi. Det er vigtigt at være opmærksom på, at muligheden for at opleve langvarige nakkesmerter er øget ved revisionskirurgi. Sørg for, at din neurokirurg er meget erfaren, især hvis du skal gennemgå en revisionskirurgi.

Hvis din tilstand ikke behandles hensigtsmæssigt (og nogle gange selv hvis den gør det), kan de mulige resultater omfatte:

• Langvarige smerter
• Lammelse/svaghed/udmattelse
• Funktionsnedsættelse (klodsethed, dårlig finmotorik og koordination)
• Problemer med gang og balance

Hvad er de specifikke risici ved en ACDF?

Generelt set er operationen ret sikker, og større komplikationer er ualmindelige. Risikoen for en mindre komplikation er mindre end 3 eller 4 %, og risikoen for en større komplikation er mindre end 1 eller 2 %. Over 90 % af patienterne bør komme igennem deres operation uden komplikationer. Komplikationsraten varierer fra den ene kirurg til den anden, og det er meget fornuftigt at indhente en second opinion, inden man lader sig operere.

De specifikke risici ved en ACDF omfatter (men er ikke begrænset til):

• Svigt i forhold til at gavne symptomerne eller forhindre forværring
• Forværring af smerter/svaghed/udmattelse
• Infektion
• Blodprop i såret, der kræver akut operation for at lette trykket
• Lækage af cerebrospinalvæske (CSF)
• Kirurgi på forkert niveau (dette er sjældent, da røntgenstråler bruges under operationen til at bekræfte niveauet)
• Blodtransfusion, hvilket er sjældent ved operation af halshvirvelsøjlen
• Øsofagal skade (lækage af spiserør), en meget ualmindelig komplikation
• Harsk stemme
• Slugningsvanskeligheder
• Droopy eye (Horners syndrom)
• Implantatsvigt, bevægelse, eller fejlstilling
• Rekursiv diskusprolaps eller nervekompression
• Nerveskader (svaghed, følelsesløshed, smerter) forekommer hos mindre end 1 %
• Quadriplegi (lammede arme og ben)
• Inkontinens (tab af kontrol over tarm/blære)
• Impotens (tab af erektion)
• Svigt i fuse/pseudoarthrose ( risiko højere hos rygere og hos dem, der har >1 niveau fused)
• Kroniske smerter
• Instabilitet (kan kræve yderligere operation)
• Slagtilfælde (tab af bevægelse, tale osv)
• Sygdom på tilstødende niveau (se nedenfor)

Hvad er RISICiene ved anæstesi og de generelle risici ved kirurgi?

At få en generel anæstesi er generelt ret sikkert, og risikoen for en større katastrofe er ekstremt lav.

At få en generel anæstesi er generelt ret sikkert, og risikoen for en større katastrofe er ekstremt lav. Alle typer operationer indebærer visse risici, hvoraf mange er medtaget i nedenstående liste:

• Signifikant ardannelse (‘keloid’)
• Sårnedbrydning
• Lægemiddelallergi
• DVT (‘economy class syndrome’)
• Pulmonalemboli (blodprop i lungerne)
• Bryst- og urinvejsinfektioner
• Tryk skader på nerver i arme og ben
• Ojne- eller tandskader
• Myokardieinfarkt (“hjerteanfald”)
• Slagtilfælde
• Livsfortabelse
• Andre sjældne komplikationer

Hvad er konsekvenserne af kirurgi?

De fleste patienter indlægges samme dag som deres operation; nogle patienter indlægges dog dagen før. Patienter, der indlægges dagen før operationen, omfatter patienter, der: bor i landområder, mellem stater eller i udlandet; har komplekse medicinske tilstande eller tager blodfortyndende medicin eller antikoagulanter; har brug for yderligere undersøgelser før deres operation; eller er først på operationslisten for dagen. Du vil få instruktioner om, hvornår du skal holde op med at spise og drikke før din indlæggelse.

Typisk vil du være på hospitalet i 1-2 dage efter din operation. Du vil få instruktioner om eventuelle fysiske begrænsninger, der vil gælde efter operationen, og hvordan du skal passe på dit snit

Der vil blive taget røntgenbilleder af din nakke under operationen for at sikre, at det korrekte rygmarvsniveau bliver fusioneret, og også for at optimere placeringen af bure, skruer og plader. Det er vigtigt, at du informerer os, hvis du er gravid eller tror, at du muligvis er gravid, da røntgenstråler kan være skadelige for det ufødte barn.

Der er betydelige variationer mellem patienterne med hensyn til resultatet af operationen samt den tid, det tager at komme sig. Du vil få instruktioner om fysiske begrænsninger samt om din tilbagevenden til arbejdet og genoptagelse af fritidsaktiviteter. Du bør ikke køre motorkøretøj eller betjene tunge maskiner, før din neurokirurg har givet dig instrukser herom.

Du bør ikke underskrive eller være vidne til juridiske dokumenter, før din praktiserende læge har gennemgået dem efter operationen, da bedøvelsen undertiden midlertidigt kan forvirre din tankegang.

Et vigtigt spørgsmål i forbindelse med rygmarvsfusion er, at der ved at fusionere et niveau af rygsøjlen lægges en let øget belastning på de niveauer, der ligger direkte over og under fusionen. Dette øger risikoen for degeneration på disse niveauer og dermed muligheden for, at du kan få brug for yderligere operation i fremtiden. Risikoen for dette menes at være 3 % eller mindre pr. år. Du bør drøfte dette spørgsmål yderligere med din neurokirurg.

Fusion af halshvirvelsøjlen medfører en vis grad af tab af bevægelighed i nakken, primært med hensyn til at bøje nakken fremad og bagud. Ved en fusion på ét niveau er dette bevægelsestab normalt knap nok mærkbart (hvis det overhovedet er tilfældet). Der er normalt et lille, men tydeligt bevægelsestab efter en fusion på to niveauer og et mere markant bevægelsestab efter en fusion på tre eller fire niveauer.

Hvad skal du fortælle lægen før operationen?

• Det er vigtigt, at du fortæller din kirurg, hvis du:
• Har problemer med blodpropper eller blødningsproblemer
• Har du nogensinde haft blodpropper i benene (DVT eller dyb venetrombose) eller i lungerne (lungeemboli)
• Tager aspirin, warfarin eller andre antikoagulantia, eller noget andet (selv nogle naturlægemidler), der kan fortynde dit blod
• Har højt blodtryk
• Har allergier
• Har andre helbredsproblemer

Hvad skal jeg gøre før operationen?

Forinden operationen er det vigtigt, at du holder op med at ryge, og du bør ikke ryge i mindst 12 måneder efter operationen (det er at foretrække, at du holder permanent op med at ryge). Rygning forringer fusionsprocessen og fører til dårligere resultater efter operationen.
Hvis du er temmelig overvægtig, er det tilrådeligt, at du deltager i et fornuftigt vægttabsprogram før du opereres. Du bedes drøfte dette med din praktiserende læge og neurokirurg.
Forud for operationen anbefaler vi typisk præhabilitering med en af vores træningsfysiologer. Dette er for at få dig i den bedst mulige form til operationen og for at forberede dig på den postoperative genoptræning.
For at undgå uønskede blødninger under eller efter operationen er det afgørende, at du holder op med at tage aspirin og andre trombocythæmmende (blodfortyndende) lægemidler eller stoffer, herunder urtemedicin, mindst 2 uger før din operation.
Hvis du normalt tager warfarin eller andre antikoagulantia, kan du blive indlagt på hospitalet 3 eller 4 dage før din operation. Din warfarin vil blive stoppet på det tidspunkt (det tager et par dage at aftage), og du kan blive sat i gang med kortere virkende antikoagulationsmidler i et par dage. Disse kan derefter stoppes en dag eller to før operationen. Din forberedelse, hvis du tager andre antikoagulantia, kan være anderledes end dette, og din neurokirurg og perioperative læge vil rådgive dig.
I princippet bør du tage en zinktablet om dagen, begyndende en måned før operationen og fortsættende i 3 måneder efter. Dette skulle hjælpe på sårheling.

Har jeg brug for yderligere undersøgelser?

De fleste patienter vil have fået foretaget røntgenbilleder af halsen samt en CT-scanning og en MR-scanning. Nogle gange udføres der “dynamiske” røntgenbilleder eller MR-scanninger af halshvirvelsøjlen, hvor disse tages ved at bøje nakken fremad og bagud; dette sker for at bestemme tilstedeværelsen og stedet for eventuel ustabilitet og uventet spinal kompression i visse stillinger.
Hos nogle patienter er der usikkerhed om enten diagnosen eller præcis hvilken disk eller hvilke diske i nakken, der er ansvarlige for deres symptomer: hos disse patienter kan nerveledningsundersøgelser og/eller en nerveblokade kaste lys over de diagnostiske spørgsmål.
Hvis du ikke har fået foretaget en MRT i over 12 måneder før din operation, eller hvis dine symptomer har ændret sig væsentligt siden din seneste MRT, skal denne undersøgelse normalt gentages for at sikre, at der ikke er nogen overraskelser på operationstidspunktet!

Hvem skal udføre operationen? HVEM ANDRE VIL VÆRE INVOLVERET?

Kirurgien vil blive udført af din højt kvalificerede neurokirurg fra Precision Brain Spine and Pain Centre. Der vil være en kirurgisk assistent til stede, og en erfaren anæstesikonsulent vil være ansvarlig for din generelle bedøvelse.

Hvordan udføres en ACDF?

Der vil blive givet en generel bedøvelse for at bedøve dig. Der vil blive indsat et åndedrætsrør (“endotrachealtube”), og der vil blive injiceret intravenøs antibiotika og steroider (for at forhindre infektion og postoperativ kvalme). Der vil blive anvendt kompressionsudstyr til læggene under hele operationen for at minimere risikoen for at udvikle blodpropper i benene.

Din hud vil blive renset med antiseptisk opløsning, og der vil blive injiceret noget lokalbedøvelse.

Hudsnittet er ca. 2-2,5 cm på tværs af forsiden af din hals. Det er normalt vandret og kan foretages i venstre eller højre side af halsen. Den tynde muskel umiddelbart under huden flækkes. Herefter udføres der en dissektion langs nakkens naturlige planer, der går mellem føde- og vindrøret på den ene side og halspulsåren (et vigtigt blodkar til hjernen) på den anden side.
Det tynde lag af fibrøst væv (“fascia”), der dækker rygsøjlens forside, dissekeres væk fra diskusrummet. En nål føres ind i diskusrummet, og der foretages en røntgenundersøgelse for at bekræfte, at det er den rigtige diskus, der opereres.

Derpå fjernes disken (discectomi) ved først at skære den ydre annulus fibrosis (fibrøs ring omkring disken) og fjerne nucleus pulposus (den bløde indre kerne af disken). Dissektionen udføres ved hjælp af et mikroskop eller specielle kirurgiske forstørrelsesglas (“loupes”) for at hjælpe med at visualisere kanalen og nerverne.

Disc removal udføres ved hjælp af en kombination af specielle instrumenter. Tilstødende knogle fjernes ofte ved hjælp af et fint bor; dette gøres for at rekonturere diskusrummet med henblik på senere fusion, for at give sikker adgang til rygmarvskanalen og for at muliggøre fjernelse af ekstra knoglevækst (“osteofytter”) på bagsiden af diskusrummet.

Et ligament (“posterior longitudinalt ligament”) lige foran rygmarven fjernes forsigtigt for at give adgang til rygmarvskanalen for at fjerne diskmateriale, der måtte være trængt ud gennem ligamentet.

Hver nerve rod (når det er relevant) identificeres og dekomprimeres omhyggeligt (dette er kendt som en “rhizolyse”).

Den resterende plads kan erstattes med et bur af PEEK, kulfiber eller titanium. Buret fyldes typisk med en kombination af knoglespåner og granulat af tricalciumphosphat eller allograft (knogle taget fra andre patienter under hofte- og knæalloplastik). Knoglen vokser efterhånden gennem buret og vil ideelt set samle eller smelte ryghvirvlerne sammen (fusion). Det tager normalt op til 12 måneder, før ryghvirvlerne er fuldstændig sammensmeltet.

I nogle tilfælde anvendes der også instrumentering (skruer med eller uden plade) for at tilføje stabilitet til rygsøjlen.

Der udføres endnu en røntgenundersøgelse for at bekræfte en tilfredsstillende placering af bur, plade og skruer samt en tilfredsstillende justering af halshvirvelsøjlen.

Såret lukkes med opløselige suturer. I nogle tilfælde kan der anvendes et sårdræn i ca. 24 timer postoperativt.

Hvad sker der umiddelbart efter operationen?

Det er normalt at føle en vis smerte efter operationen, især på incisionsstedet. Der gives normalt smertestillende medicin for at hjælpe med at kontrollere smerten. Selv om prikkende fornemmelser eller følelsesløshed er almindelige og bør aftage med tiden, bør de rapporteres til din neurokirurg.

De fleste patienter er oppe og bevæger sig rundt inden for et par timer efter operationen. Faktisk opfordres dette for at holde cirkulationen normal og undgå dannelse af blodpropper i benene.

Du vil kunne drikke efter 4 timer og bør kunne spise en lille smule senere på dagen. Det er almindeligt at opleve synkeproblemer efter operationen, og dette er normalt værst på dag 2-4 postoperativt. Disse synkeproblemer aftager typisk i løbet af flere uger, men det kan tage længere tid.

Du vil få foretaget røntgenbilleder eller en CT-scanning en dag eller to efter operationen og kan blive udskrevet hjem, når du har det godt.

Hvad sker der efter udskrivelsen?

Du bør være klar til at blive udskrevet fra hospitalet 1-2 dage efter operationen. Din praktiserende læge bør kontrollere dine sår 4 dage efter udskrivelsen. Hvis dine suturer opløses, skal de ikke fjernes; hvis der er anvendt hæfteklammer, skal de fjernes 12 dage efter operationen (typisk af en sygeplejerske på din praktiserende læges kontor eller på Precision Brain Spine and Pain Centre).

Du skal tage det roligt i 6 uger, men bør gå mindst en time hver dag.

Hold dig for øje, at det er forskelligt for hver patient, hvor lang tid det tager at vende tilbage til normale aktiviteter. Ubehaget bør aftage en smule hver dag. Øget energi og aktivitet er tegn på, at din postoperative genopretning skrider godt fremad. At bevare en positiv holdning, en sund og velafbalanceret kost og sørge for masser af hvile er glimrende måder at fremskynde din bedring på.

Tegn på infektion såsom hævelse, rødme eller udflåd fra snittet og feber skal straks meddeles kirurgen.

En fast nakkebøjle (“Aspen krave”) bruges kun lejlighedsvis efter operationen. Denne bæres i 6 uger, hvis der ikke er anbragt en plade under operationen (plader undgås så vidt muligt på grund af en risiko for, at de kan forårsage vedvarende synkeproblemer). Hvis der anvendes en plade eller skruer ved operationen, er det normalt ikke nødvendigt med en krave. Du må ikke føre motorkøretøj, mens du bærer krave, og du bør også undgå at køre bil i mindst 2 uger efter operationen, hvis du ikke bærer krave. Du bør ikke køre motorkøretøj eller betjene tunge maskiner, før din neurokirurg giver dig grønt lys.

Du vil blive gennemgået efter 6-8 uger af din neurokirurg. Indtil da bør du ikke løfte genstande, der vejer mere end 2-3 kg, og du bør ikke foretage gentagne bevægelser i nakke eller arme.

Rygning og antiinflammatoriske lægemidler forringer fusionen. Rygning bør undgås i mindst 12 måneder efter operationen, og antiinflammatoriske lægemidler kan kun anvendes i et par uger i den tidlige postoperative periode.

Du bør fortsætte med at bære dine TED-strømper i et par uger efter operationen.
De detaljerede udskrivningsinstruktioner er som følger: