Aortaklap papillært fibroelastom i aortaklappen, der forårsager emboliske slagtilfælde: en case report og gennemgang

Introduktion

Primære hjertetumorer er sjældne. Papillære fibroelastomer (PFE’er) er frondlignende papillære vækster, der typisk forekommer på hjerteklapperne, men som også kan findes på papillarmusklerne, chordae tendenae, det ventrikulære septum eller den endokardiale overflade.1 Prævalensen af primære hjertetumorer varierer fra 0,0017 % til 0,28 %, men de er den næsthyppigste benigne neoplasme i hjerteklapperne efter myxomer.2 Deres hurtige påvisning er af stor betydning, da de er potentielle årsager til systemiske embolier, slagtilfælde, myokardieinfarkt og pludselig død. Vi præsenterer et tilfælde af en PFE, der forårsagede to emboliske slagtilfælde, hvilket minder os om vigtigheden af at holde dette som en vigtig differentialdiagnose, når man skal bestemme årsagen til bruseremboli i en ellers negativ udredning.

Faldbeskrivelse

Patienten var en 64-årig mand med en tidligere sygehistorie med hypertension og koronararteriesygdom og er i øjeblikket 1 pakke om dagen ryger og er for nylig blevet behandlet for et forbigående iskæmisk anfald 2 måneder tidligere. Han præsenterede sig med nyopstået afasi og urolig gang i 2-3 dage. Ved ankomsten til skadestuen blev han fundet afebril med en hjertefrekvens på 48-54 bpm, en respirationsfrekvens på 18 bpm og et blodtryk på 142/66 mm Hg.

Ved undersøgelsen var patienten vågen, opmærksom og orienteret. Hans tale var klar og lidt tøvende, men uden dysartri. Han fulgte kommandoer og var i stand til at nævne genstande. Der var ingen svaghed eller asymmetri i ansigtet. Bortset fra en let ataksi i højre øvre ekstremitet ved finger-til-næse-testen var resten af den neurologiske undersøgelse inden for normale grænser.

Vores apopleksihold blev straks tilkaldt, og de anbefalede billeddiagnostiske undersøgelser af hovedet. En computertomografi-scanning af hovedet uden kontrast viste ingen akut intrakraniel sygdom. Magnetisk resonansafbildning af hjernen viste flere områder med begrænset diffusion i venstre midterste cerebrale arterieområde i den mediale og laterale venstre temporoparietale cortex og subkortikale og periventrikulære hvide substans, der var i overensstemmelse med akutte hæmoragiske infarkter, sandsynligvis emboliske. Der var også flere områder med begrænset diffusion i det venstre frontoparietale periventrikulære centrum semiovale område, som var i overensstemmelse med akutte vandskifteinfarkter (figur 1 og 2). Patienten blev straks sat på aspirin, højdosis statin, clopidogrel og væske for at give mulighed for permissiv hypertension.

Figur 1 Flere områder med begrænset diffusion i det venstre MCA-territorium. Note: Pilene repræsenterer de områder med hypodensitet, der blev aflæst som akut slagtilfælde. Abkortning: MCA, middle cerebral artery.

Figur 2 Kronisk lille infarkt i den højre parietale periventrikulære hvide substans. Note: Pilene repræsenterer områder med hypodensitet, der blev aflæst som akut slagtilfælde.

Som led i udredningen for at fastslå årsagen til hans emboliske slagtilfælde ville patienten være blevet sendt til et transthorakalt ekkokardiogram (TTE), men da han for nylig blev udredt for et slagtilfælde blot 2 måneder før denne indlæggelse med et TTE, blev han sendt til et transøsofagealt ekkokardiogram (TEE). TEE viste en ret stor (12×3 mm), voluminøs og meget bevægelig masse på aortaklappens aortaaspekt, hvilket var i overensstemmelse med et fibroelastom (figur 3 og 4). Efter at have afsluttet resten af undersøgelsen blev det fastslået, at dette sandsynligvis var årsagen til hans slagtilfælde. Man konsulterede kardiothoraxkirurgi med henblik på fjernelse af væksten. Da han for nylig havde brugt Plavix® (Clopidogrel; Bristol-Myers Squibb, New York, NY, USA), blev operationen udsat i et par dage, mens han fortsat fik heparin. Kirurgien var i stand til at fjerne væksten ved hjælp af en minimalt invasiv hemisternotomi-tilgang med kun 66 minutters bypass-tid. Patientens postoperative forløb var glat med kun lidt let hypertension efter operationen. Ellers vendte patientens neurologiske status tilbage til normal, og han forbedrer sig fortsat med intensiv fysioterapi.

Figur 3 Frynser, der forgrener sig fra den pedunculerede PFE. Noter: De røde pile repræsenterer spidsen af klappen, hvor fibroelstomaet er placeret. Billedet viser, at fibroelastomaet er åbent og bredt. Abkortning: PFE, papillært fibroelastom.

Figur 4 Billedet viser netop, hvordan strukturen bevæger sig, når klapperne åbner sig. Note: Pilene repræsenterer fibroelastomet i en lukket og mindre position.

Maimonides Medical Center (MMC) IRB besluttede, at hverken IRB-godkendelse eller en Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) Waiver/HIPAA Authorization er påkrævet for case report, der ikke involverer mere end tre patienter, forudsat at præsentationen eller offentliggørelsen ikke indeholder identificerbare oplysninger, og at aktiviteten ikke betragtes som FDA-reguleret forskning.

Diskussion

PFE’er er sjældne, godartede primære hjertetumorer. Deres nomenklatur har undertiden været forvirrende, da der tidligere er blevet brugt flere navne til at identificere dem, men PFE er det mest almindeligt accepterede navn.3,4 De anses for at være den hyppigste primære hjertetumor med oprindelse i det klapformede endokardium. Den valvulære fordeling er overvejende på venstre side af hjertet, med 29 % af tilfældene på aortaklappen, 25 % på mitralklappen, 17 % på trikuspidalklappen og 13 % på lungeklappen.1 PFE’er er karakteristisk små avaskulære solitære tumorer med flere arme, der ligner en søanemone.5

Der findes flere mekanismer bag udviklingen af PFE’er, men ingen er videnskabeligt bevist. Den mest almindeligt accepterede forklaring på deres opståen er microthrombus-teorien, som opstiller den hypotese, at de opstår som små tromber, der samler sig på klappens samlende kanter på det sted, hvor der tidligere kan være sket en mindre endothelskade.6 PFE’er ligner chordae tendineae og har to lag, et ydre hyperplastisk endothellag og en tæt central kerne, som støder op til klapbladet. Deres overflade er dækket af talrige filformede fremspring med et mellemliggende lag af løst, mucopolysaccharidrigt bindevæv, som er indlejret mellem det ydre endothel og den centrale kerne. Den centrale kerne indeholder en acellulær fibrøs akse, der danner et koncentrisk granulært mønster med lag af fibrin og en mucopolysaccharidmatrix, der normalt er sur.7

Den kliniske præsentation af PFE’er kan variere mellem at være asymptomatisk til symptomatisk baseret på konsekvenserne af alvorlige tromboemboliske komplikationer som myokardieinfarkt og slagtilfælde. Lungeemboli, kongestiv hjertesvigt, nær synkope, ventrikelflimmer og pludselig død er også blevet rapporteret, selv om de er sjældne.1,8 Tumorens emboliske potentiale skyldes fragmentering af de papillære spikeletter eller endog trombier dannet af trombocytter og fibrin, som lejlighedsvis klæber til tumorens overflade, hvilket også menes at være mekanismen for slagtilfælde i tilfælde af kardiale myxomer.9 De fleste PFE’er er placeret på venstre side af hjertet, hvilket øger risikoen for systemisk embolisering.10 I virkeligheden bør et embolisk cerebralt slagtilfælde hos en ung patient uden tegn på cerebrovaskulær sygdom, især i tilstedeværelse af sinusrytme, foranledige undersøgelse af tilstedeværelsen af en hjertetumor sammen med infektiøs endokarditis og mitralklapprolaps.11

I 2016 offentliggjorde Saver12 en gennemgang, hvori han definerede kryptogene slagtilfælde som slagtilfælde med en uidentificeret årsag efter standardvurdering. Formålet med at forsøge at gå ud over standardevalueringen for at finde frem til en årsag har at gøre med recidivraten. De fleste undersøgelser vedrørende kryptogene slagtilfælde viser, at de kommer med en lav recidivrate. I en undersøgelse var recidivraten 1,9 % i det første år efter slagtilfældet og 0,8 % pr. år i årene 2-4.13 På grund af virkningen på recidiv bør man gøre alt for at forsøge at identificere kilden til et embolisk slagtilfælde, før man betegner dem som kryptogene. Hos vores patient gav præsentationen af en anden episode af slagtilfælde-lignende symptomer inden for 2 måneder anledning til en mere grundig undersøgelse i betragtning af beviserne for en embolisk kilde, der blev set på magnetisk resonansbilleddannelse. Da der blev foretaget en TTE som en del af undersøgelsen under hans første præsentation, blev vores patient sendt direkte til TEE for at få et bedre kig på klapperne og hjertekamrene. Det var først med dette – et mere grundigt kig – at PFE’en blev fundet, hvilket medførte øjeblikkelig kirurgisk fjernelse.

Som med PFE’er er iskæmisk cerebralt infarkt en af de mest almindelige såvel som alvorlige præsentationer af kardialt myxom.14 Der findes imidlertid ingen klare retningslinjer for øjeblikkelig medicinsk behandling efter slagtilfælde som følge af atrialt myxom. Behandlingen af akutte iskæmiske slagtilfælde forårsaget af embolisk atrialt myxom er kontroversiel, hovedsagelig fordi embolien kan bestå af selve tumoren eller tromben, vedhæftet trombotisk materiale eller en kombination af begge dele.15 Det er rimeligt at argumentere for, at den bedst mulige fremgangsmåde er trombolysebehandling, afhængigt af emboliens sammensætning. Undersøgelser har rapporteret, at antallet af patienter med pludseligt hjerneinfarkt i forbindelse med myxom, hvor trombolytisk behandling var meget effektiv, og hvor patologiske fund tyder på trombotisk emboli, er stigende.16 Det er dog fortsat vanskeligt at drage en sikker konklusion ud fra de få eksisterende data, som består af enkeltstående rapporter, der anvender en række forskellige metoder. Derfor bør der, når diagnosen PFE er stillet, iværksættes profylaktisk intravenøs antikoagulation for at beskytte mod tromber, indtil der foretages en kirurgisk resektion, som det blev udført med vores patient i form af behandling med heparin. Den optimale kirurgiske procedure for pedunculerede tumorer er en klapbesparende resektion af tumoren. Mere end 80 % af PFE’er i aortaklappen kan kun behandles med en skæreekskision.17 Resektion eller udskiftning af aortaklappen er generelt ikke nødvendig, medmindre der er underliggende degeneration eller omfattende ødelæggelse af den oprindelige klap. Bevis fra TEE-opfølgningsundersøgelser tyder på, at forekomsten af recidiv er meget lav18 .

Oplysning

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbejde.

		Grinda JM, Couetil JP, Chauvaud S, et al. Cardiac valve papillary fibroelastoma: surgical excision for revealed or potential embolization. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:106-110.
			Law KB, Phillips KR, Cusimano RJ, Butany J. Multifokalt “tapete” papillær fibroelastom. J Clin Pathol. 2009;62:1066-1070.
			Lichtenstein HL, Lee JC, Stewart S. Papillary tumor of the heart: incidental finding at surgery. Hum Pathol. 1979;10:473-475.
			Shahian DM, Labib SB, Chang G. Cardiac papillary fibroelastoma. Ann Thorac Surg. 1995;59:538-541.
			Giuliani ER, Gersh BJ, McGoon MD, Hayes DL, Schaff HV. Mayo Clinic Pratice of Cardiology. 3rd ed. New York: Mosby; 1996.
			Magarey FR. Om dannelsesmåden af Lambl’s excrescences og deres relation til kronisk fortykkelse af mitralklappen. J Pathol Bacteriol. 1949;61(2):203-208.
			Chitwood WR Jr. Cardiac neoplasms: current diagnosis, pathology, and therapy. J Card Surg. 1988;3(2):119-154.
			Gopaldas RR, Atluri PV, Blaustein AS, Bakaeen FG, Huh J, Chu D. Papillary fibroelastoma of the aortic valve-operative fremgangsmåder efter tilfældig opdagelse. Tex Heart Inst J. 2009;36(2):160-163.
			Wold LE, Lie JT. Kardiale myxomer: en klinisk-patologisk profil. Am J Pathol. 1980;101:219-240.
			Mezilis NE, Dardas PS, Tsikaderis DD, et al. Papillært fibroelastom i hjerteklapperne: en sjælden årsag til embolisk slagtilfælde. Hellenic J Cardiol. 2005;46(4):310-313.
		Daniel WG, Mugge A. Transesophageal echocardiografi. N Engl J Med. 1995;332: 1268-1279.
			Saver JL. Kryptogene slagtilfælde. N Engl J Med. 2016;374:2065-2074.
			Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recidiverende cerebrovaskulære hændelser forbundet med patent foramen ovale, arial septal aneurisme eller begge. N Engl J Med. 2001;345;345:1740-1746.
			Lee VH, Connolly HM, Brown RD Jr. Manifestationer i centralnervesystemet af kardialt myxom. Arch Neurol. 2007;64(8):1115-1120.
			Burke AP, Virmani R. Cardiac myxoma. A clinicopathologic study. Am J Clin Pathol. 1993;100(6):671-680.
		Acampa M, Guideri F, Tassi R, et al. Trombolytisk behandling af ischæmisk slagtilfælde forårsaget af kardialt myxom: en gennemgang. Curr Drug Saf. 2014;9(2):83-88.
		Westhof FB, Chryssagis K, Liangos A, Batz G, Diegeler A. Aortic valve leaflet reconstruction after excision of a papillary fibroelastoma using autologous pericardium. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55(3):204-207.
			Sun JP, Asher CR, Yang XS, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of papillary fibroelastomas: a retrospective and prospective study in 162 patients. Circulation. 2001;103(22):2687-2693.