Bagvægsrekonstruktion

I løbet af det sidste årti er der sket betydelige fremskridt i behandlingen af store brok i bugvæggen med en samtidig eksponentiel stigning i antallet og typen af protesematerialer, der er tilgængelige til reparation. Behandlingen har imidlertid ikke ændret sig meget, idet de eneste to muligheder, enten kirurgisk reparation eller konservativ behandling, er polære modsætninger. For mange patienter er konservativ behandling med en støttende beklædning uacceptabel på grund af de symptomer på smerte, ubehag, fysisk udseende og livsstilsbegrænsninger, som de lider under.

Historisk set blev mange af disse patienter behandlet konservativt på grund af bekymringer over operationens omfang, risikoen for komplikationer og ærligt talt fordi mange kirurger manglede ekspertise til at håndtere sådanne udfordrende problemer (Figur 1). Dette er i stigende grad ved at ændre sig, efterhånden som flere almene kirurger bliver fortrolige med rekonstruktionsteknikker for bugvæggen. Principperne for en vellykket rekonstruktion omfatter spændingsfri tilnærmelse af godt vaskulariseret væv, rekonstruktion af linea alba (den centrale sene i maven) med eller uden adskillelse af komponenter, forstærkning af reparationen med en egnet protese og undgåelse af infektion på operationsstedet.

Disse principper var veletablerede inden for plastikkirurgi og blev beskrevet af Ramirez for 25 år siden (Ramirez et al., 1990), men bliver i stigende grad tilpasset og anvendt i almen kirurgisk praksis. Forklaringen på dette er enkel; abdominalvægsbrok komplicerer mellem 11 og 23 % af alle laparotomier (Cengiz og Israelsson, 1998; Cassar og Munro, 2002; Fink et al, 2014). Derudover er incisionsherniation fortsat en betydelig årsag til morbiditet og en byrde for vores sundhedssystems ressourcer. Det store antal teknikker, der er beskrevet i litteraturen til reparation af incisionsbrok, tyder på, at ingen enkelt teknik har skilt sig ud som værende signifikant bedre end nogen anden. Rapporterede tilbagefaldsrater på over 10 % er uacceptable. I en sammenlignende, retrospektiv gennemgang af over 400 operationer over en 25-årig periode vurderede Langer et al (2005), at den vigtigste prognostiske faktor var den opererende kirurgs erfaring. Det er derfor indlysende, at enhver almen kirurg, der overvejer at rekonstruere bugvæggen, skal beherske alle følgende: kendskab til protesematerialer, både syntetiske og biologiske, og hvornår og hvor de skal anvendes, anterior og posterior separation af komponenter, vakuumassisterede lukkeanordninger, og hvornår man skal inddrage en plastikkirurg.

Forebyggelse er naturligvis bedre end helbredelse. Incisionsherniation og infektion på operationsstedet reduceres betydeligt ved at anvende en omhyggelig lukketeknik i midterlinjen med en 2/0, langsomt absorberende, kontinuerlig sutur, hvorved der opnås et forhold mellem sutur og sårlængde på 4:1, hvilket effektivt undgår unødig vævsspænding (Millbourn et al, 2009).

Risikoreduktion

Preoperativ vurdering og risikoreduktion har også udviklet sig i løbet af det sidste årti og er afgørende for at sikre en vellykket kirurgisk reparation af store abdominalvægsdefekter. Enhver kirurg, der overvejer en mavevægsreparation, skal have en forståelse for omfanget og omfanget af de kirurgiske teknikker, der er nødvendige for at reparere disse defekter, og for risikoen for betydelige skader. Han/hun skal forstå komorbiditeters indvirkning på recidivraten og skal i samarbejde med den præoperative vurderingsklinik og anæstesilægen foretage en detaljeret vurdering for at identificere potentielle risikoreducerende strategier. Det er vigtigt at håndtere præoperative faktorer som f.eks. fedme, rygning og diabetes både med hensyn til årsagssammenhænge og recidiv af incisionsbrok. Risikoen for recidiv efter operation af abdominale brok stiger med stigende body mass index. Patienter med et body mass index på 50 kg/m2 eller derover har en uacceptabelt høj risiko for recidiv af brok (Martindale og Deveney, 2013). Andre faktorer såsom perioperativ glykæmisk kontrol for at reducere infektion på operationsstedet og præoperativt rygestop mindst 30 dage før operationen har vist sig at halvere risikoen for samlede komplikationer.

Preoperativ computertomografisk billeddannelse af abdomen og bækkenet er afgørende for planlægningen af den mest hensigtsmæssige teknik til rekonstruktion af bugvæggen. Den gør det muligt at vurdere størrelsen, antallet og forholdet mellem bugvægsdefekter og brokposer og viscerer og bugvægsmuskulatur. Computertomografi hjælper også med at identificere placeringen og størrelsen af tidligere anbragt(e) protesenet(e) og eventuelle tilknyttede infektioner eller sinuskanaler (Figur 2). Endelig kan den bruges til at vurdere tab af domæne ved at beregne brokkens volumen som en procentdel af peritonealhulens volumen. Dette giver en værdi for mængden af de viscera, der befinder sig uden for deres normale opholdssted. Værdier på 20 % eller derover forudsiger postoperative problemer med abdominalt kompartmentsyndrom og respiratorisk forlegenhed, hvis brokindholdet skulle blive erstattet i det peritoneale rum.

Opne teknikker

Suturreparation

Enkle suturreparation

Succesfuld sårheling ved primær intention kræver en spændingsfri tilnærmelse af rene, velvasculerede sårkanter. Solitære hernias, der er mindre end 2 cm i diameter, bør primært lukkes med en langsom eller ikke-absorberbare suturer. Der er ingen dokumentation for, at Mayo-teknikken med overlappende fasciekanter ved navlebrok øger eller forbedrer reparationens styrke og faktisk kan svække den (Farris et al., 1959; Paul et al., 1998). Defekter, der er større end 3 cm, tillader ikke en simpel suturreparation alene og kræver forstærkning med et egnet net med en 5 cm overlapning af fascienskanterne.

Near and far suturteknik

Denne spændingsaflastende suturteknik (Malik og Scott, 2001) er blevet anvendt til at tilnærme vidt adskilte fascienskanter. Ved at veksle mellem små og store bidder af skeden på modsatte sider af defekten kan der indsættes en modificeret vertikal madras-sutur for at opnå lukning af midterlinjen. Det tiltalende ved denne lukketeknik i kontaminerede eller snavsede sår er, at man undgår brugen af et protesenet og muligheden for efterfølgende netinfektion. Oprindeligt troede man, at det var en robust teknik, men suturreparation alene uden netforstærkning er forbundet med uacceptable recidivrater på over 50 % ved langtidsopfølgning (Korenkov et al., 2002; Flum et al., 2003). Der er modstridende beviser omkring anden associeret morbiditet, herunder seromdannelse, som muligvis er så lav som 4 % (Shukla et al, 2005).

Deep tension sutures

Denne teknik, der normalt kun anvendes i den ekstreme situation med et sprængt abdomen, anvender en række afbrudte, ikke-absorberbare suturer, der føres gennem alle lag af den forreste bugvæg, 2-4 cm væk fra sårkanterne. Suturerne føres derefter gennem korte dele af en drænslange over såroverfladen, inden de bindes under spænding for at forhindre skader på den underliggende hud. Efter forfatternes mening er der ikke plads til denne teknik, da den ikke har noget evidensgrundlag, normalt mislykkes, genererer forfærdelig hudarring og forårsager tryknekrose af den underliggende muskel, hvilket gør den efterfølgende definitive reparation markant vanskeligere.

Reparation med protese-net

Inlay-teknik

Inlay-metoden tilnærmer sig ikke fasciakanterne og placerer protese-net i peritonealhulen i direkte kontakt med de underliggende viscera, hvor det kan danne omfattende adhæsioner. Nettet har derfor potentiale til at erodere ind i tarmene og producere en kronisk netinfektion i forbindelse med en enterokutan fistel. Dette er ofte den foretrukne position ved laparoskopisk brokreparation (se nedenfor), og derfor er nyere proteser blevet fremstillet med anti-adhæsionsbarrierer for at minimere denne risiko. I en retrospektiv sammenligning af inlay-, sublay- og onlay-teknikker var inlay langt den dårligste med en recidivrate på 44 %, og to ud af 23 patienter udviklede en fistel (De Vries Reilingh et al., 2004). Åbne inlay-teknikker anbefales ikke rutinemæssigt.

Onlay-teknik

Onlay-teknikken er den enkleste procedure, hvor et net placeret i det subkutane præfasciale rum forstærker lukningen. Nettet forankres direkte til den underliggende fascie med suturer og er alsidigt og giver mulighed for reparation af laterale abdominalvægsdefekter. På grund af sin enkelhed blev den bredt anvendt, og en første rapport viste en relativt lav 5-års recidivprocent på 15 % (San Pio et al., 2003). En systematisk gennemgang af blot to egnede randomiserede kontrollerede forsøg identificerede ikke nogen forskel i recidivfrekvenserne mellem onlay- og sublay-teknikken, men antydede en øget risiko for serom med førstnævnte (Den Hartgog et al., 2008). En nyere metaanalyse har imidlertid vist en lavere recidiv- og infektionsrate med sublay-teknikken (Timmermans et al, 2014).

Sublay-teknik (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus-reparation)

Sublay-teknikken indebærer placering af et net over den lukkede posteriore rectusskede og peritoneum. Rektus abdominis-musklerne føres derefter tilbage til deres anatomiske position, og den forreste skede lukkes, hvorved linea alba rekonstrueres. Nettet er effektivt indesluttet i en fasciel lomme. Det er forståeligt nok den teknisk mest krævende reparation af de tre åbne tilgange. Den blev populariseret af tre uafhængige kirurger, hvis navne er synonyme med denne teknik. Den har en overlegen track record og blev vedtaget som den gyldne standardmetode af American Hernia Society i 2004. Retrorectus-rummet er imidlertid begrænset, og derfor kan brokdefekter på mere end 10 cm ikke repareres med denne metode alene, da den ikke tillader tilstrækkelig netoverlapning. I den nederste tredjedel af reparationen dækker et ofte tyndt lag af peritoneum viscererne, og dette er vanskeligt at rekonstruere, når der er tale om stomi og de tilhørende defekter. Endelig er det ikke muligt at anvende denne fremgangsmåde ved lateralt placerede incisionsbrok. Sublay-teknikken er forfatternes foretrukne reparationsmetode, men er blevet forbundet med en recidivrate på op til 10 % (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anterior abdominal wall anatomy

En grundig forståelse af anatomien af den abdominale muskulatur, dens innervation og blodforsyning er afgørende, før man forsøger sig med nogen form for kompleks rekonstruktion af bugvæggen. Bevæbnet med denne arbejdskendskab kan kirurgen skabe en godt vaskulariseret, normalt innerveret og biomekanisk fordelagtig rekonstruktion. Udførlige anatomiske detaljer ligger uden for denne gennemgang, men nedenfor beskrives en kort oversigt.

Nøglestrukturerne med hensyn til den operative anatomi er de to vertikalt orienterede rectus abdominis-muskler, der har deres udspring fra symphysis pubis og går ind i de 5.-7. ribbenes costalbrusk. Medialt smelter de sammen og danner linea alba, og en afbrydelse af denne giver musklerne mulighed for et uhindret lateralt træk på defekten fra musklerne, hvilket øger størrelsen af et brok i midterlinjen. Lateralt findes der tre flade lag af muskler, der starter overfladisk med den ydre oblique, dernæst den indre oblique og det dybeste lag er musculus transversus abdominis. Alle tre muskler bidrager eller smelter sammen til at danne rectus sheath; antallet varierer i den øverste, midterste og nederste tredjedel af maven. Ved kanten af rectius smelter den ydre oblique og rectusskeden sammen og danner linea semilunaris, som er et vigtigt pejlemærke for både forreste og bageste komponentseparation.

Anterior separation af komponenter (Ramirez)

Dette er en fasciel frigørelse af rectus abdominis-musklerne ved at foretage en fasciotomi af den eksterne oblique aponeurose ved den laterale kant af hver rectus og derefter dissekere et plan mellem den eksterne og interne oblique aponeurose. Det giver mulighed for en medial fremrykning på op til 10 cm for hver flap. Det kan anvendes til at lukke centrale defekter på op til 20 cm, men i praksis er defekter i øvre del af maven normalt mindre end dette, fordi mobiliseringen er mere beskeden og begrænses af vedhæftninger, når den costale kant krydses. Midterlinjen kan også forstærkes med et onlay- eller sublay-net. Separationen af den forreste komponent gør det nødvendigt at oprette store lipokutane lapper bilateralt for at muliggøre visualisering af linea semilunaris og fører til transektion af de dybe epigastriske perforerende blodkar, hvilket efterlader den centrale abdominale hud uden blodforsyning. Dette kan bidrage betydeligt til dehiscens og nekrose af midterste sårlinje (Clarke, 2010).

Teknikker til at reducere såriskæmi omfatter bevarelse af de periumbilikale perforerende blodkar ved at udføre en lukket fasciotomi (PUPS-reparation) og laparoskopisk frigørelse (Cox et al, 2010). Den har også den ulempe, at den laterale sidevæg svækkes på det sted, hvor fascien frigøres, og forfatterne foretrækker at forstærke disse svage punkter med onlay-net, der er syet til fasiskanterne for at forhindre, at der efterfølgende udvikles laterale brok.

Siden den oprindelige beskrivelse af Ramirez er den blevet forfinet mange gange og har opnået bred accept som en teknik, der er relativt let at mestre og lukker de fleste brokdefekter med succes. Sårkomplikationer er almindelige – betydelig sårmorbiditet blev rapporteret i 24 % og incisionsbrok i 18,2 % af de 354 tilfælde, der blev rapporteret i den største metaanalyse, der er rapporteret til dato (De Vries Reilingh et al, 2004). Det er mindre vellykket ved behandling af subcostale, subxiphoide, suprapubiske og lateralt placerede brok eller stomadefekter. Adskillelse af komponenter kan skabe særlige problemer, når en tilknyttet gastrointestinal rekonstruktion kræver oprettelse af stomi gennem en bugvæg, der er blevet svækket eller forvrænget af den dissektion, der er nødvendig for adskillelse af de ydre og indre oblique muskler. Det er uklart, om dette resulterer i en væsentlig større forekomst af parastomale brok, selv om det bestemt forekommer sandsynligt.

Posterior separation af komponenter og frigørelse af transversus abdominis (TAR)

Denne operation starter som en Rives-Stoppa-Wantz-reparation i retrorectus-rummet (Figur 3). Som beskrevet er dette rum begrænset lateralt af linea semilunaris, hvilket forhindrer en tilfredsstillende netplacering, overlapning og en spændingsfri reparation af større incisionsbrok. En udvidelse af dette rum kan opnås enten ved at udvide den præperitoneale dissektion, dannelse af et intramuskulært plan eller frigørelse af musculus transversus abdominis (figur 4-6) (Krpata et al., 2012). Deling af transversus frigør den cirkumferentielle “hoop”-spænding, hvilket giver mulighed for udvidelse af bughulen og betydelig medial fremrykning af den bageste rectus fascia posterior. Denne tilgang muliggør placering af en meget stor protese med bred overlapning, som kan behandle incisionsbrok ved siden af midterlinjen og tæt på knoglerande, og er konsekvent forbundet med recidivrater langt under 10 % (Pauli og Rosen, 2013). Publicerede serier viser lignende rater af sårkomplikationer som forreste komponentseparation, men sværhedsgraden af disse komplikationer var mindre.

Laparoskopisk ventral brokreparation

Minimal access kirurgiske tilgange kan give reducerede sårinfektionsrater, kortere hospitalsophold, reduceret perioperativ smerte og hurtigere tilbagevenden til arbejdet på bekostning af længere operationstider sammenlignet med åben kirurgi. Laparoskopisk ventral brokoperation adskiller sig ved, at postoperativ smerte fortsat er en væsentlig faktor, og de nuværende data fra randomiserede kontrollerede forsøg er for uensartede til at bekræfte kortere hospitalsophold. En litteraturgennemgang af laparoskopiske ventrale og incisionelle brokoperationer hos over 3 000 patienter viste, at de to hyppigste komplikationer var seromdannelse (5,45 %) og postoperative smerter (2,75 %) (Bedi et al., 2007), mens de rapporterede sår- eller portcellulitisrater kun var 1,56 %. En Cochrane-undersøgelse fra 2011 støttede ikke laparoskopisk reparation frem for åbne tilgange, men påviste overvældende en firedobbelt reduktion i sårinfektioner (Sauerland et al, 2011). Brækkesækken efterlades normalt på plads, og derfor udvikler de fleste patienter et serom postoperativt, men dette er ofte asymptomatisk og forsvinder spontant.

Det er interessant at bemærke, at kun 27,4 % af alle sådanne reparationer udføres laparoskopisk (Colavita et al, 2012). Teknikens kompleksitet, vanskeligheden ved at tilnærme sig midterlinjen ved større defekter og risikoen på 1-3 % for tilfældig enterotomi, som er højere end ved åben reparation, kan alle være relevante faktorer (LeBlanc et al, 2007). Teknikken omfatter netplacering i en retrorektal, præperitoneal eller intraperitoneal position, idet bugvæggen forstærkes på højtrykssiden af defekten med mindst 5 cm overlap for at tillade netskrumpning. Placering af et intraperitonealt net, selv med en anti-adhæsionsbarriere, kan stadig føre til tarmadhæsioner ved fikseringspunkterne og kan selv med omental interposition påvirke op til en tredjedel af patienterne (Bingener et al., 2004). Der er fortsat uenighed om genoprettelse af bugvæggens muskulatur i midterlinjen og bekymring for, at en brobygning af hullet kan øge risikoen for efterfølgende tilbagefald. Den laparoskopiske tilgang er absolut kontraindiceret ved akutte laparotomier med stranguleret tarm og hos patienter med koagulopati, og relativt kontraindiceret hos patienter med fjendtlige adhæsioner, inkarceration og tab af domæne eller inficerede eller kontaminerede felter. En metaanalyse, der sammenlignede otte randomiserede kontrollerede forsøg efter laparoskopisk eller åben ventral brokreparation, viste, at recidivfrekvenserne var ens med henholdsvis 3,4 % og 3,6 % (Forbes et al, 2009).

Myofasciokutane lapper

Plastiske kirurgiske lapper er sandsynligvis bedst reserveret til store defekter (>200 cm2) hos raske patienter. I forfatternes praksis er de forbeholdt patienter med betydeligt vævstab, som det forekommer efter nekrotiserende fasciitis. Pedicled flaps baseret på den laterale circumflexe femoralarterie, såsom subtotal lateral thigh flap, er teknisk krævende, men gør det muligt at erstatte praktisk talt hele bugvæggen (800 cm2 ). Denne klap er en myofasciokutan klap og muliggør rekonstruktion af bugvæggen både hud og muskel med et rimeligt kosmetisk resultat (Figur 7). Donorstedet skal normalt dækkes med et spaltede hudtransplantat taget fra det kontralaterale lår. Kompleksiteten og de høje komplikationsrater, der er forbundet med sådanne procedurer, begrænser sandsynligvis deres anvendelighed til specialiserede centre (Lambe et al, 2012).

Konklusioner

Litteraturen viser betydelig variation og ofte uacceptable recidivrater for abdominalvægsrekonstruktion på over 10 %, samtidig med at den viser, at kirurgisk ekspertise er forbundet med bedre resultater. Det følger heraf, at den opererende kirurg er trænet i en række forskellige teknikker til rekonstruktion af bugvæggen, især fordi ikke alle brok kan repareres på samme måde. Rekonstruktion af bugvæggen er forbundet med en betydelig komplikationsrate, der hovedsagelig består af sårmorbiditet, som i sig selv kræver ekspertbehandling.

Nøglepunkter

• Preoperativ vurdering, planlægning og risikoreduktion er afgørende for at sikre et godt resultat.

• Computertomografisk scanning bør overvejes for alle patienter, der gennemgår bugvægsrekonstruktion.

• Defekter større end 3 cm bør forstærkes med et protesenet.

• Principperne for en vellykket reparation omfatter beskyttelse af viscera, rekonstruktion af linea alba og placering af retrorectus protesenet med mindst 5 cm overlapning af reparationen.

• Alle kirurger, der udfører rekonstruktion af bugvæggen, bør være trænet i en række teknikker, herunder adskillelse af komponenter.

Interessekonflikter: N Stylianides – ingen; DAJ Slade modtager uddannelseshonorarer fra Cook.