Forstyrrelse af den anatomiske barriere
Intakt hud og slimhinde er afgørende for beskyttelsen af individet mod bakterieinfektioner. I fasen før og efter transplantationen, som normalt varer i ca. 30 dage, er nedbrydning af den anatomiske barriere og neutropeni de vigtigste faktorer, der fører til modtagelighed for infektioner. Huden og slimhindeoverfladerne i fordøjelseskanalen udgør de vigtigste barrierer mod mikrobiel invasion. Begge disse overflader er koloniseret med en række forskellige mikroorganismer.1 Når overfladerne er intakte, er de i stand til at forhindre kolonisering med potentielt mere patogene organismer, som findes i det umiddelbare miljø, især hvis den økologiske balance med den indfødte flora opretholdes. Huden er f.eks. normalt et hydrofobt miljø med et højt saltindhold, hvor kun visse organismer som f.eks. stafylokokker, corynebakterier og lipofile gærsvampe kan trives og udgøre den normale hudflora. Antibiotika, der udskilles i sveden, kan forstyrre balancen mellem kommensalfloraen og dermed gøre overfladen mere sårbar over for kolonisering med eksogene, gramnegative bakterier. Antibiotika kan også udøve et selektivt pres, hvilket medfører, at der opstår resistente organismer.2-4 Bestråling og kemoterapi kan medføre radikale ændringer i sund hud og forårsage hårtab, tørhed og tab af svedproduktion. Den normale hudbarriere kan forstyrres af nålestik og intravaskulære katetre, hvilket giver organismer adgang til blodbanen.
Og selv om intravaskulært udstyr nu anses for at være afgørende for håndteringen af transplantationspatienter, er de forbundet med et øget tilfælde af bakteriæmi med koagulase-negative stafylokokker, som ofte koloniserer de intraluminale eller extraluminale overflader af katetre eller udgangsstedet for disse enheder.5,6 Andre mulige indføringsveje for infektion i forbindelse med intravaskulære katetre er kateteret/det givere sæt/Y-forbindelsen under udskiftning af intravenøs væske eller en kontamineret væskebeholder. Infektion på kateterets ydre overflade, f.eks. på udgangsstedet eller i tunnelen, kan forårsage alvorlig blødvævsinfektion og føre til kateterassocieret bakteriæmi eller septikæmi.7,8 Intraluminal kolonisering er ofte forårsaget af relativt ikke-virulente organismer såsom koagulase-negative stafylokokker, corynebakterier, Bacillus spp, Pseudomonas spp osv. og når først disse infektioner er etableret, kan de være vanskelige at håndtere og kan ikke behandles uden fjernelse af kateteret.9-12
I fordøjelseskanalen dominerer anaerobe bakterier i det nedre mave-tarmkanale system og også i mundhulen. Disse bakterier spiller en vigtig rolle i opretholdelsen af en sund kommensalflora ved at modstå kolonisering med eksogene bakterier, en proces, der er kendt som koloniseringsresistens.13,14 Koloniseringsresistens kan forstyrres af en række antibiotika, hvoraf mange ville blive anvendt ved behandling af en febril episode i præ-engraftmentfasen.15-17 Tab af normal kommensalflora gør det muligt for eksogene organismer som Candida spp, Klebsiella pneumoniae og Pseudomonas aeruginosa at etablere sig i tarmen.18 Af betydning for forstyrrelsen af koloniseringsresistens er også tab af mavebarrieren forårsaget af antacida, der anvendes til at modvirke dyspepsi, kombineret med den overdrevne synkning af slim, der forekommer i forbindelse med mucositis. De potentielle steder for kolonisering af ændret endogen og eksogen flora strækker sig derfor over hele fordøjelseskanalens længde.19-21 Diarré forårsaget af cytoksiske midler, total kropsbestråling og graft-versus host-disease (GvHD) ændrer også tarmfloraens økologi.22-24
Mucositis er den kliniske manifestation af skade på slimhindebarrieren og varierer meget i sværhedsgrad.25 Den forårsager betydelig morbiditet og forringer patienternes livskvalitet markant.26,27 Skader på slimhindebarrieren i den øvre del af fordøjelseskanalen, såsom mundhulen, prædisponerer for infektion med orale viridansstreptokokker, mens infektioner forårsaget af gramnegative organismer og neutropen enterocolitis er manifestationer af slimhindebeskadigelse i den nedre del af fordøjelseskanalen. Det er blevet anerkendt, at GI-kanalen er det vigtigste oprindelsessted for infektioner forårsaget af enteriske organismer såsom Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae28,29 . Desuden kan neutropen enterocolitis eller typhilitis, en alvorlig form for slimhindebeskadigelse af tarmen forårsaget af cytotoksisk behandling, være en indgangsportal for organismer som Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa og Clostridia-arter.30,31 Endelig er Candida-kolonisering i disse omgivelser forbundet med lokal slimhindebeskadigelse, som er en særskilt risikofaktor for invasiv candidiasis.32-34