Forfatterne undersøgte den operationelle betydning af de 48 punkter, der angiver akkrediteringsstandarderne for undervisning, læring og evaluering på medicinstudier, og fastslog, i hvilket omfang disse standarder blev anvendt af skoler og af evaluatorer på stedet for 59 programmer, der blev undersøgt af Liaison Committee on Medical Education (LCME) i 1994-1996. I denne undersøgelse betød “anvendelse”, at der blev fremlagt beviser, ikke nødvendigvis, at de beviste, at standarden var overholdt. De anvendte datakilder var databaser for medicinske uddannelser og selvundersøgelser udarbejdet af skoler, der var underlagt akkrediteringsundersøgelser, samt rapporter udarbejdet af ad hoc-hold af inspektører. For hvert af de 48 akkrediteringskrav blev det for hver af de 48 akkrediteringskrav fastlagt, hvor ofte skolerne fremlagde beviser for overholdelse af kravene og hvor ofte de blev citeret af evaluatorerne. Desuden sammenlignede forfatterne mønstrene for inspektørernes bekymringer om manglende overholdelse på de skoler, der blev undersøgt i perioden 1984-1986, og på de skoler, der blev besøgt i perioden 1994-1996. I 1994-1996 opfyldte skolerne 42 af de 48 akkrediteringskrav i 90 % af tilfældene eller mere. De områder, hvor der var særlig lidt opmærksomhed, vedrørte definitionen og formidlingen af uddannelsesmål (47% af skolerne fremlagde dokumentation), fakultetets autoritet og kontrol med akademiske programmer i kliniske tilknyttede institutioner (12%) og fakultetets engagement i at være effektive lærere og deres forståelse af pædagogik, udformning af læseplaner og evalueringsmetoder (8%). Undersøgelsesteamene derimod redegjorde i deres rapporter kun for 26 (55 %) af standarderne i den samme periode. Blandt de mindst hyppigt behandlede standarder var skolernes definition og formidling af uddannelsesmål (59 % af rapporterne), vurdering af de studerendes problemløsningsevne (51 %), sammenlignelighed af uddannelsesoplevelser og evaluering af studerende på tværs af spredte undervisningssteder (49 %), fakultetets forståelse af pædagogik, læreplansopbygning og evaluering af studerende (8 %), fakultetets autoritet og kontrol med akademiske programmer i kliniske tilknyttede institutioner (7 %) og administrationens og fakultetets viden om metoder til måling af studerendes præstationer (2 %). I løbet af det seneste årti har inspektørernes hyppigst nævnte bekymringer over skolernes manglende overholdelse af akkrediteringsstandarderne drejet sig om rådgivning og sundhedstjenester for studerende, institutionelle finansielle ressourcer og plads/faciliteter, fakultetsspørgsmål og ledige stillinger som dekan og institutleder. Dernæst fulgte bekymringer om forskellige aspekter af det uddannelsesprogram, der fører til en kandidatgrad. Blandt de højt profilerede bekymringer vedrørende uddannelsesprogrammet, der steg betydeligt i løbet af årtiet, var bekymringer vedrørende udformning, forvaltning og evaluering af læseplaner, erfaringer med primær/ambulatorisk pleje og politikker for elevfremmelse og spørgsmål om rettidig procedure. Skolerne var meget opmærksomme på de fleste af de 48 standarder, i vid udstrækning fordi de blev foranlediget af formateringen af databasen for medicinsk uddannelse og retningslinjerne for selvundersøgelse. I de tilfælde, hvor opmærksomheden var mindre, skyldes det lige så meget eller mere tvetydigheder i opbygningen og betydningen af standarderne som institutionel slaphed. Inspektørernes uopmærksomhed på akkrediteringsstandarderne er mere bekymrende. I nogle tilfælde kan det tilskrives usikkerhed om betydningen af kravene og de mængder, der skal revideres, eller også kan det være behageligt for inspektørerne at nå frem til en tærskel for “væsentlig overensstemmelse” uden at fremlægge alle beviser. Forfatterne hævder, at mange af de standarder, der kun får ringe opmærksomhed i undersøgelserne, er vigtige for udvikling af uddannelsesprogrammer og kvalitetskontrol. LCME skal overveje, om der skal gives en mere fremtrædende definition og fremhævelse af forsømte standarder, eller om nogle af kravene er på kanten som kvalitetsindikatorer. En planlagt undersøgelse af interessegrupper – bl.a. undervisere, praktiserende læger, studerende, kandidater og ledere af residencyprogrammer – kan bidrage til at bekræfte