Klinisk betydning
Da den perifere pulskontur bestemmes af venstre ventrikels ejektion og vaskulære egenskaber, lægges der vægt på tilstedeværelsen eller fraværet af en puls og på hypokinetiske eller hyperkinetiske pulser. Manglende puls kan tyde på okklusion på grund af trombus, embolus eller dissektion. Fravær eller nedsat benpuls kan bekræfte en vaskulær ætiologi af claudicatio intermittens.
Hvis pulsen er til stede, men har lav volumen og amplitude, er den hypokinetisk. Dette kan tyde på lavt hjertevolumen ved chok eller myokardieinfarkt. Idiopatisk dilateret kardiomyopati, klapstenose, perikardietamponade eller konstriktiv perikarditis kan også forårsage lavt hjertevolumen og små perifere pulser.
Svær aortastenose forårsager en lille puls, der er kendt som pulsus parous et tardus. Det er en puls med lav amplitude med en forsinket opadgående puls (Figur 17.1). Denne palperes bedst på arteria carotis.
Figur 17.1
En samtidig optagelse af venstre ventrikel- og aortatryk hos en patient med svær forkalkningsstenose i aorten. Peak-to-peak-tryksgradienten er mere end 125 mm Hg. Bemærk det anakrotiske hak (A) på den forsinkede opadgående aortapulsslag.
I modsætning til arterielle pulser med lav amplitude er de arterielle pulser med stor amplitude og stærke pulser, der er normale. Hvis disse bliver grænsesøgende, kaldes de hyperkinetiske. Angst, motion, feber, hyperthyroidisme og anæmi kan forårsage en hyperkinetisk puls hos en normal person med et stort venstre ventrikulært slagvolumen og et ellers normalt kardiovaskulært system.
Hyperkinetiske pulser kan også forekomme, hvor der er en hurtig perifer afstrømning af blod ud over et stort slagvolumen fra venstre ventrikel. Patent ductus arteriosus med normale pulmonale tryk, store arterievenøse fistler og alvorlig aortisk regurgitation kan forårsage disse hyperkinetiske pulser. Pulsen ved svær aortisk regurgitation beskrives som vandhammer og kollapserende. Alvorlig aortisk regurgitation kan også forårsage en puls i fingerneglebækkenet (Quincke-puls), som bedst kan påvises ved at placere en pennelampe på fingerpladen og kaste lys gennem fingerneglen bagfra. Ved at variere trykket fra pennelyset på fingerpuden kan Quincke-pulsen fremkaldes. Nogle af disse patienter vil have en dobbelt systolisk puls kaldet en bisferienspuls. Dette opstår, når en vis aortastenose ledsager den svære aortakongurgitation. Disse to bølger kaldes percussionbølgen efterfulgt af en tidevandsbølge – begge i systolen (Figur 17.2). Bisferienspuls er stærkt forbundet med idiopatisk hypertrofisk subaortisk stenose.
Figur 17.2
En carotis-pulssporing fra en patient med svær aortisk regurgitation. Bemærk, at percussionbølgen (P) er mindre end tidevandsbølgen (T), som det ofte er tilfældet. Både percussions- og tidevandsbølger opstår i systolen før den dicrotiske notch (DN).
Ud over de dobbeltslagende systoliske pulser, bisferiens, findes der dobbeltslagende eller bifide pulser, hvor den ene impuls forekommer i systolen og den anden i diastolen. Disse kan ses, når den perifere modstand eller det diastoliske blodtryk er lavt. Tilstande med lavt cardiac output kan gøre det muligt, at de systoliske og diastoliske pulser bliver næsten lige store og potentielt palpable (se figur 17.4 og 17.5).
Figur 17.4
Denne aortatrykskurve (skala fra 0 til 100 mm Hg) blev taget fra en patient med en svær dilateret idiopatisk kardiomyopati. De skiftende trykpulser (A) er 10 mm Hg lavere end de forudgående pulser. Pulsus alternans blev initieret af en for tidlig (mere…)
Figur 17.5
Denne aortatrykpuls blev registreret (skala fra 0 til 200 mm Hg) hos en patient med perikardietamponade. Under inspiration (INSP) falder det maksimale systoliske tryk med 20 mm Hg. Pulsfrekvensen var 120 slag pr. minut, og respirationsfrekvensen var næsten (mere…)
En almindelig årsag til en dobbeltslagende puls er intra-aortisk ballonmodpulsation (Figur 17.3). Ballonkateteret placeres i den nedadgående aorta under afgangen fra venstre arteria subclavia og pulserer i diastole. Ballonen er tidsindstillet til at ekspandere efter lukning af aortaklappen. Ballonen evakueres og kollapser lige før venstre ventrikels ejektion. I figur 17.3 bemærkes det lavere diastoliske tryk (D), som venstre ventrikel står over for efter en pumpepuls. Hvis pumpepulsen eller det diastoliske tryk er betydeligt højere end det systoliske tryk, der genereres af venstre ventrikel, kan patienten være hypovolemisk.
Figur 17.3
Panel A viser den samtidige registrering af venstre ventrikel- og aortatryk (på en skala fra 0 til 200 mm Hg) hos en patient med svær koronararteriesygdom. Aortatrykket er 160/90 mm Hg og det venstre ventrikulære endediastoliske tryk (mere…)
En anden unormal puls kaldes pulsus alternans. Dette er en regelmæssig puls med vekselvirkning af slagamplituden hvert andet slag. Det er forbundet med alvorlig venstre ventrikelsvigt af enhver årsag. Disse amplitudeændringer vil blive fremhævet i en perifer arterie og kan være nemmest at påvise i femoralpulsen (Figur 17.4).
Hvis pulsen falder dramatisk i amplitude ved inspiration og stiger ved udånding, kaldes det pulsus paradoxus. I virkeligheden er dette en overdrivelse af et normalt fysiologisk fænomen. Ved inspiration sker der en vis ophobning af blod i lungerne og et forbigående fald i det venøse tilbageløb til venstre ventrikel. Derfor falder venstre ventrikels slagvolumen en smule. Hvis faldet i det systoliske blodtryk er større end 10 mm Hg, er det unormalt (Figur 17.5). Dette er almindeligvis forbundet med perikardtamponade, men enhver årsag til nedsat venøst tilbageløb til venstre ventrikel kan forårsage pulsus paradoxus. Perikardtamponade begrænser højre hjertes fyldning, men det samme gør superior vena cava syndrom. Desuden kan astma, emfysem eller luftvejsobstruktion forårsage ændringer i det intrathorakale tryk og medføre store udsving i det pulmonale blodvolumen og dermed i venstre ventrikels venøse returløb. Pulsus paradoxus kan opstå.
Simultan palpering af to pulser kan være diagnostisk. Palpation af radial- og femoralpulsen bør give næsten samtidige pulser. Hvis der er en palpabel forsinkelse fra radial- til femoralpulsen, tyder det på aortacoarctation eller i det mindste på en aortaobstruktion under afgangen til venstre arteria subclavia. Alle hypertensive patienter bør gennemgå denne undersøgelse. Unilateral fravær af puls kan være en hjælp ved diagnosticering af et dissekeret aortaaneurisme.
Hvis carotispulsen palperes for pulskontur og femoralpulsen for pulses paradoxus, palperes radialpulsen for frekvens og rytme. Pulsfrekvens og regelmæssighed fås let her. Hvis der ikke findes en radialpuls, bør man søge efter en ulnarpuls. En uregelmæssig puls kan være forårsaget af atrieflimren; af for tidlige slag, der opstår i forkamrene, det atrioventrikulære kryds eller ventriklerne; og af atrioventrikulær blok af anden grad.
En langsom, grænsende hyperkinetisk puls kan findes ved komplet hjerteblok. Atrieflimren forårsager en uregelmæssig, uregelmæssig puls. Ikke alene vil pulshastigheden være uregelmæssig, men pulsens amplitude vil også variere (Figur 17.6). Dette skyldes varierende slagvolumen under systolen. Bemærk i Figur 17.6, hvordan det systoliske tryk varierer fra slag til slag. Hvis ventrikelfrekvensen er hurtig, vil nogle pulser muligvis ikke blive overført til det perifere kredsløb. Samtidig auskultation af hjertet og palpation af radialpulsen kan give mulighed for måling af et apikalt til radialt pulsunderskud. Ved kontrolleret atrieflimren bør der ikke være noget pulsunderskud, dvs. at alle centrale hjerteslag overføres til radialpulsen og det perifere kredsløb.
Figur 17.6
Denne aortatrykpuls blev optaget (skala fra 0 til 200 mm Hg) hos en patient med svær mitralregurgitation og atrieflimren. Det maksimale systoliske tryk varierede fra 80 mm Hg i det fjerde slag til 110 mm Hg i det tredje og sjette slag. De (mere…)
Premature slag af enhver oprindelse kan forårsage uregelmæssigheder i pulsen. Hvis de for tidlige slag veksler med normale sinusslag, opstår bigeminy. Resultatet kan være et pulsslag, der har en stærk puls med stor amplitude (hyperkinetisk), der veksler med en svag puls med lav amplitude (hypokinetisk) (se figur 17.7). Uregelmæssigheder i pulsfrekvens eller -rytme kræver et elektrokardiogram for endelig diagnose af hjerterytmeforstyrrelsen. Palpation af pulsen er en hævdvunden del af den fysiske undersøgelse, som stadig indeholder vigtige oplysninger.
Figur 17.7
Denne aortatrykskurve (skala fra 0 til 200 mm Hg) blev optaget hos en patient, der havde koronararteriesygdom og en okklusion af højre koronararterie. Elektrokardiogrammet viser for tidlige ventrikelslag (P) i bigeminy. Det aortatiske tryk varierer (mere…)