Nytte og skade
Udvalget var på baggrund af sin viden enig i, at risici og fordele ved enhver behandling bør drøftes med hver enkelt person, før behandlingen påbegyndes, og der aftales specifikke behandlingsmål. I forhold til potentielt positive eller negative virkninger af øget tonus fremhævede udvalget, at målene skal være klart opstillet, og at dette også bør indgå i diskussioner i det tværfaglige team for at vurdere potentielle ændringer i funktionen. Dette ville også føre til bedre fælles beslutningstagning og ville informere om vurderingen af, hvorvidt behandlingerne er effektive eller ej.
Der blev i udvalget på baggrund af deres erfaringer drøftet, at forholdet mellem spasticitet og dystoni ikke altid er klart for sundhedspersonalet, og at bedre viden om dette ville føre til en mere effektiv fælles beslutningstagning. For at fremhæve kompleksiteten af tilstande med unormal muskeltonus besluttede de derfor at beskrive, at voksne med cerebral parese kan have både spasticitet og dystoni, og at symptomernes sværhedsgrad kan variere.
Der var i udvalget, baseret på deres erfaring og ekspertise, enighed om, at der er en række faktorer, der kan bidrage til eller forværre både spasticitet og dystoni. De fremhævede de faktorer, der oftest er forbundet med spasticitet eller dystoni, og som ikke altid anerkendes som sådan. Identifikation og håndtering af disse faktorer forbedrer effektiviteten af enhver tværfaglig behandlingsstrategi for spasticitet ved at fokusere behandlingsplanen (hvis spasticitet f.eks. forværres af tryksår eller forstoppelse, bør en behandlingsplan først tage fat på disse faktorer).
Baseret på deres erfaring og ekspertise mente udvalget, at behandling af både spasticitet og dystoni kan reducere smerter og forbedre søvnen, har en indvirkning på den motoriske funktion og kan forbedre livskvaliteten. Forskellen mellem spasticitet, frivillig modstand og kontrakturer kræver en omhyggelig vurdering, og det er måske ikke muligt at skelne dem fra hinanden ved en enkelt vurdering, eller før behandlingen er indledt, hvor bevægelsen er stærkt begrænset. Udvalget drøftede, at både spasticitet og dystoni kan have en positiv indvirkning på den motoriske funktion. Nogle mennesker med cerebral parese gør funktionel brug af deres øgede muskeltonus som følge af spasticitet og dystoni, f.eks. for at hjælpe dem med at gå. For disse personer kan en reduktion af spasticitet eller dystoni have en negativ indvirkning på visse motoriske funktioner, f.eks. tab af deres evne til at forflytte sig selvstændigt. Alvorlig spasticitet kan imidlertid også have en negativ indvirkning på den motoriske funktion, da øget muskeltonus kan begrænse funktionen. Udvalget anbefalede på baggrund af sin erfaring en trinvis tilgang til interventioner for spasticitet, afhængig af tolerabilitet og effektivitet.
Som beskrevet ovenfor bør dette starte med ikke-farmakologiske interventioner, der tager fat på de medvirkende eller forværrende faktorer og omfatter et fysisk håndteringsprogram (dækket i evidensgennemgangsdokument D2 om fysisk funktion).
Med hensyn til ordination af enteral (oral eller sonde) baclofen i primær/kommunal pleje anerkendte udvalget, at selv om der ikke blev identificeret nogen direkte evidens hos voksne, var der evidens for effektiviteten af enteral baclofen hos børn og unge. Der var f.eks. evidens fra randomiserede kontrollerede forsøg hos børn, der modtog enteralt baclofen, som viste, at der var forbedringer i muskelspasmer (nedsættelse af tonus i nedre-ekstremiteter såvel som øvre muskelgrupper – se NICE-retningslinje Spasticitet hos unge under 19 år, CG145, 2016). De var opmærksomme på potentielle bivirkninger af oral baclofen, herunder kvalme og døsighed, men disse var dog normalt tolerable. Udvalget besluttede, at disse resultater kunne ekstrapoleres til voksne med cerebral parese, da de farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber ville være ens hos voksne. De var derfor enige om, at dette ville være den mindst invasive effektive løsning for voksne. Da der imidlertid manglede direkte evidens, besluttede de at give en svag anbefaling om enteral anvendelse af denne intervention.
Komitéen overvejede den svage evidens i forbindelse med brugen af diazepam til behandling af spasticitet hos voksne med cerebral parese. Der var evidens af meget lav kvalitet for en række bivirkninger (f.eks. døsighed, opkastning og mavesmerter), som blev rapporteret af personer, der fik diazepam. Selv om udvalget ikke havde stor tillid til evidensen, var de enige om, at sådanne bivirkninger i forbindelse med diazepam var i overensstemmelse med deres kliniske erfaring sammen med de kendte problemer med tolerance og afhængighed. De besluttede derfor ikke at anbefale diazepam til behandling af spasticitet hos voksne med cerebral parese. På baggrund af deres erfaring og ekspertise og dokumentation for visse fordele hos børn og unge (i NICE-retningslinjen Spasticity in under 19s: management NICE guideline) blev det også drøftet, at diazepam kan have en kortsigtet fordel i forbindelse med smerte- og angstbehandling, især i akutte situationer, hvor bivirkningerne på bevidsthedsniveauet og vejrtrækningen kan overvåges hos sårbare patienter, eller ved livets afslutning. Komitéen var enig i, at rutinemæssig langtidsbrug af diazepam til behandling af spasticitet bør frarådes, men at der er ekstraordinære omstændigheder, hvor det kan have en kortvarig fordel.
Komitéen var opmærksom på alvorlige symptomer, såsom livstruende kramper, forvirring og hallucinationer i forbindelse med hurtig udtrapning af enterale muskelrelaksantia og anbefalede derfor en aftagende udtrapning for at minimere denne risiko. På baggrund af deres erfaring og viden fremhævede udvalget, at denne gradvise tilbagetrækning er særlig vigtig, når enterale muskelafslappende midler er blevet taget i over to måneder, eller den ordinerede dosis er høj.
Med hensyn til henvisning til eller drøftelse med en tone- eller spasticitetsbehandlingstjeneste med henblik på yderligere farmakologiske muligheder var der ingen dokumentation for effektiviteten og sikkerheden af andre enterale farmakologiske muligheder. Derfor besluttede udvalget, at voksne med cerebral parese og spasticitet, som ikke tolererer enteralt baclofen, eller for hvem det er ineffektivt, bør henvises til en tonusbehandlingstjeneste. Komitéen anbefalede, at beslutninger om yderligere farmakologisk behandling kun bør træffes efter henvisning til sådanne specialiserede tonusbehandlingstjenester på grund af antallet af behandlingsrelaterede bivirkninger.
Baseret på deres ekspertise og erfaring anbefalede de, at botulinumtoksin A kun bør anvendes til fokal spasticitet i et begrænset antal muskler for at sikre effektivitet og minimere bivirkninger, da det er et neurotoksisk stof. Komitéen var enig i, at sundhedspersonale i sådanne tjenester ved hjælp af deres kliniske vurdering kan skræddersy andre muligheder (potentielle ikke-farmakologiske muligheder – se evidensgennemgangsdokument A2) under hensyntagen til risici og fordele i forhold til behovene og målene for den enkelte voksne med cerebral parese og spasticitet.
På grund af den begrænsede evidens lavede komitéen en forskningsanbefaling om, hvordan botulinumtoksin A skal injiceres. Dette er vigtigt, fordi præcis placering af intramuskulær botulinumtoksin A er nødvendig for at opnå effektivitet og for at undgå bivirkninger. Lokalisering af de muskler, der skal injiceres, kan opnås ved hjælp af muskelstimulering, elektromyografiske (EMG) signaler eller ultralyd til støtte for anatomisk viden. Disse teknikker kræver udstyr og uddannelse i brugen af udstyret og fortolkning af resultaterne. Anvendelse af ultralyd kan kræve tilstedeværelse af en ultralydsfotograf eller radiolog ud over den kliniker, der foretager injektionen. Yderligere forskning kunne derfor give vigtige oplysninger om den sammenlignende effektivitet af disse teknikker.