Baggrund
Med stigende hyppighed vælger kirurger at bruge acellulær dermis til at hjælpe med vævsekspander- eller implantatbaseret primær brystrekonstruktion. I 2018 anvendte 69.921 (69 %) af de 101.657 brystrekonstruktioner, der blev udført i USA, en vævsekspander og et implantat, og 61.713 (61 %) anvendte acellulær dermal matrix (ADM). Flere forfattere har rapporteret om gunstige resultater for procedurer med acellulær dermis, og hurtig tidlig ekspansion har ført til forbedrede kosmetiske resultater.
ADM er blevet anvendt som blødt vævserstatning siden introduktionen i 1994. ADM er matrixtransplantater af blødt væv, der er fremstillet ved en proces, der resulterer i decellularisering, men som efterlader den ekstracellulære matrix intakt. Denne matrix udgør et stillads, hvorpå og inden for hvilket patientens egne celler kan genbefolke og revaskularisere det implanterede væv. Dens anvendelighed er blevet demonstreret i forskellige rekonstruktionsteknikker, især i forbindelse med rekonstruktion af forbrændinger, bugvægge og bryster.
I øjeblikket er der flere ADM’er til rådighed til brug for rekonstruktive kirurger, herunder menneskeligt afledt, fuldt hydreret FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) og BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); humant afledt, frysetørret AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; fås også hydreret), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) og DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA) samt porcineafledt Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) og Strattice® (LifeCell).
Indførelsen af ADM har givet kirurgerne alternative muligheder for at opnå tilstrækkeligt vaskulariseret blødt væv til at dække implantatet og dermed afhjælpe nogle komplikationer. Breuing rapporterede første gang om brugen af human acellulær dermis i implantatbaseret brystrekonstruktion i 2005. Ikke længe efter rapporterede Bindingnavele om acellulær dermis-assisteret vævsekspanderbaseret rekonstruktion.
Flere forfattere, herunder Salzberg og Spear, rapporterede om resultater i de følgende år og henviste til øgede fyldningsvolumener og forbedrede æstetiske resultater. I 2008 rapporterede Preminger den første sammenlignende undersøgelse, der analyserede intraoperative fyldvolumenforskelle mellem ADM- og ikke-ADM-kohorter. Dette gav impulsen til flere andre sammenlignende undersøgelser, såsom sammenligningen af ADM-teknikken med submuskulær dækning af Sbitany et al.
I 2009 undersøgte Nahabedian brugen af acellulær dermis i forbindelse med postoperativ bestråling. Denne undersøgelse tog fat på den stadig mere udbredte opfattelse, at acellulær dermis påvirkede komplikationsraten hos patienter, der modtog postoperativ strålebehandling, og fik andre forfattere, såsom Rawlani et al, til at udforske disse virkninger yderligere. Større undersøgelser, såsom Chun et al’s undersøgelse, offentliggjorde regressionsanalyser af flere kirurgiske faktorer og deres indflydelse på komplikationsrater.
Brug af acellulær dermis ved brystrekonstruktion undersøges fortsat aktivt og vil helt sikkert udvikle sig i takt med, at nye data bliver tilgængelige.
Indikationer
Alle kvinder, der er kandidat til vævsekspander- eller implantatbaseret rekonstruktion, er en potentiel kandidat til brug af acellulær dermis og bør informeres om denne mulighed. Indikationer for ekspander-implantat-rekonstruktion er beskrevet andetsteds. Se Brystrekonstruktion, Expander-implantat for yderligere oplysninger.
Tekniske overvejelser
Den væsentlige anatomi for den ADM-assisterede expander-implantat-teknik omfatter brysthøjens anatomiske grænser, den tilhørende blodforsyning og nerveforsyningen. Se Brystanatomi for yderligere oplysninger.
Brysthøjen afgrænses superior af det andet ribben, inferior af den inframammære fold, medialt af sternum og lateralt af den forreste akillærlinie. Brystets blodforsyning sker fra arteria mammaria interna (en gren af arteria subclavia) til venstre og fra arteria brachiocephalica til højre. Den primære innervation til brystvorte-areola-komplekset leveres af den laterale gren af den fjerde interkostalnerve.
Pectoralis major udspringer fra brusk af de sande ribben, starter ved den forreste overflade af kravebenet og løber ned langs den laterale halvdel af brystbenet til ca. det sjette eller syvende ribben. Fibrene ender lateralt i en flad sene og sætter sig ind ved den laterale læbe af den intertuberkulære rille på humerus. Denne muskel er dobbelt innerveret af de mediale og laterale pectoralnerver, der udspringer af plexus brachialis.
Serratus anterior udspringer medialt fra de øverste ottende og niende ribben og indsætter sig ved den costale mediale kant af scapula. Den er innerveret af den lange thorakale nerve, som løber inferior langs musklens overflade. Da denne nerve er meget eksponeret, bør der udvises særlig forsigtighed under rekonstruktive procedurer, især hvis der er foretaget en akillær dissektion under mastektomi.
Sigtet med at anvende acellulær dermis i ekspander-implantatrekonstruktioner er at forbedre eller bevare de væsentlige komponenter af brystets æstetik, herunder inframammærfold, ptose og projektion.
Inframammærfolden er brystets inferior landmærke. Den ændres ofte under mastektomi og er en vigtig komponent for at opnå symmetri med det kontralaterale bryst. Ptose henviser til hængende eller overlappende hud i den nederste pol, der strækker sig over den inframammære fold. Ptose i brystet skyldes tyngdekraftens indvirkning på brystvævet over tid og er normalt vanskelig at efterligne med implantater.
Sidst henviser projektion til brystets fylde, målt ved afstanden fra brystvæggen til det mest forreste punkt, normalt brystvorten. I første omgang er projektionen i forbindelse med vævsekspander mindre, end den oprindelige brysthøj var med den oprindelige brysthøj. Den oprindelige projektion kan genoprettes ved ekspansion, især hvis brystvorten er skånet på tidspunktet for mastektomi.
Den nederste grænse af matrixen anvendes til at genskabe den inframammære fold. Den overlegne grænse fastgøres til den aflagte pectoralis major for at skabe en komplet subpectoral, subgraftlomme til ekspanderplacering. Den acellulære dermale slynge giver mange potentielle fordele. Komplet implantatdækning reducerer risikoen for eksponering, ekstrudering, synlighed og palpabilitet af implantatet. Fastbinding af pectoralis major forhindrer, at implantatet migrerer og skaber en unaturlig brystafstigning eller foldudfyldning.
Den acellulære dermis’ tilsyneladende modstandsdygtighed over for kapselkontraktur reducerer også risikoen for forskydning af implantatet. I sidste ende giver en bedre kontrol med implantatets placering mulighed for større underpolsprojektion, forbedret definition af den inframammære fold og øget potentiale for en naturligt udseende ptose.
Dertil kommer, at man generelt mener, at acellulær dermis ved at frembringe en stor pectoralis-dermal lomme muliggør større intraoperative vævsekspanderfyldningsvolumener, hvilket fører til færre postoperative ekspansioner og en efterfølgende fremskyndelse af ekspansionsprocessen. Denne opfattelse er dog ikke helt enstemmig.
Resultater
Der er rapporteret om resultater inden for bækken-, mave- og brystvægsrekonstruktioner ; dural reparation ; håndkirurgi ; urethral rekonstruktion ; brandsårskirurgi ; og tandkødstransplantationsprocedurer . Kun få forfattere har argumenteret imod den generelle sikkerhed ved acellulær dermisbaseret rekonstruktion. De fleste undersøgelser har rapporteret om forbedrede æstetiske resultater og acceptable komplikationsrater.
I litteraturen viser sammenligninger af ADM-assisteret rekonstruktion med traditionel ekspanderrekonstruktion generelt ikke statistisk relevante forskelle i de samlede komplikationsrater. De samlede komplikationsrater for rekonstruktioner med ADM varierer fra 3,2 % til 48,7 %.
I en undersøgelse af 269 ADM-assisterede brystrekonstruktioner rapporterede Chun et al. følgende komplikationsprofil for ADM: 8,9 % infektionsprocent, 23,4 % nekroseprocent, 14,1 % seromprocent og 2,2 % hæmatomprocent. Undersøgelsespersonerne fandt også, at ADM-assisterede brystrekonstruktioner var forbundet med højere satser for postoperative seromer og infektioner end komplette submuskulære brystrekonstruktioner.
I en undersøgelse af 153 brystrekonstruktioner rapporterede Antony et al. en samlet komplikationsrate på 23,6 %, med satser på 7,2 % for seromer, 2,0 % for hæmatomer, 3,9 % for cellulitis, 4,6 % for lappenekrose og 3,3 % for infektion. I en undersøgelse af 121 brystrekonstruktioner rapporterede Rawlani en samlet komplikationsrate på 16,5 % med 7,4 % for infektion, 1,7 % for serom og 6,6 % for flapnekrose.
En litteraturgennemgang af Smith et al. viste, at patienter, der gennemgår en brystrekonstruktion med tissue expander/implantat med en human ADM, har en signifikant større risiko for flapnekrose (relativ risiko = 2,39) og infektion (RR = 1,5) end personer, hos hvem der udføres submuskulær rekonstruktion. De to grupper viste sig imidlertid ikke at være signifikant forskellige med hensyn til serom, hæmatom eller risiko for implantateksploration.
Der er desværre kun få undersøgelser, der har sammenlignet og stratificeret forskelle i resultaterne med hensyn til typen af acellulær dermis, body mass index (BMI), stråleeksponering eller intraoperativ ekspanderfyldning. Becker et al rapporterede en samlet komplikationsrate på 4 %. Losken rapporterede kun 1 komplikation i form af nativ hudnekrose i en undersøgelse af 31 bryster. På grund af forskelle i behandlingen og steriliseringen af de forskellige ADM’er er der mulighed for ændringer i kollagen- og proteinstrukturen, som i sidste ende kan påvirke revaskulariseringen og recellulariseringen.
En undersøgelse af Paprottka et al. undersøgte komplikationer ved brystrekonstruktion med humane, svine- eller bovine ADM’er og fandt den højeste komplikationsrate med den bovine variant. Undersøgelsen, med en median 3 års opfølgning, omfattede 52 ADM brystrekonstruktioner (41 patienter), med humane, svine- og bovine ADM-komplikationsrater på henholdsvis 7 %, 14 % og 31 %.
Rawlani et al rapporterede en samlet komplikationsrate på 30,7 % hos kvinder, der modtog supplerende brystbestråling, sammenlignet med 13,7 % hos ikke-bestrålede bryster. De bemærkede også, at resultater og komplikationsrater med præhydreret ADM generelt var sammenlignelige med dem med frysetørret ADM.
En undersøgelse af Winocour et al. viste, at hos patienter, der gennemgår øjeblikkelig vævsekspanderbrystrekonstruktion, er 30-dagesinfektionsraten på operationsstedet højere, når der anvendes ADM. Undersøgelsen rapporterede, at den nationale rate af infektioner på operationsstedet ved sådanne operationer er 4,5 %, når der anvendes ADM, sammenlignet med 3,2 % i tilfælde uden ADM, idet investigatorerne fandt, at på deres egen institution var disse rater henholdsvis 2,1 % og 1,6 %.
Breuing et al bemærkede, at på trods af en højere komplikationsrate syntes ADM-assisterede vævsekspanderrekonstruktioner at modstå strålingseffekter bedre end standardvævsekspanderrekonstruktioner gjorde – et fænomen, som er blevet observeret af en række forfattere og i øjeblikket undersøges i litteraturen.