| Diskussion |   |
|---|
Så vidt vi ved, findes der i øjeblikket ingen omfattende rapport, der beskriver CT- og MRI-karakteristika ved acinærcellekarcinom. De billeddannende træk ved acinocellulært karcinom, som illustreret i individuelle caserapporter, har været varierende . Derfor var formålet med denne undersøgelse at beskrive de billeddannende træk ved en serie patologisk dokumenterede acinærcellekarcinomer.
Selv om der ikke blev observeret nogen kønsprædilektion i vores serie, er tumoren blevet rapporteret som værende hyppigere hos mænd . Hvis man udelukker børn og unge, var patienternes gennemsnitsalder i den største serie til dato 60 år , hvilket svarer til den i vores serie. Der synes ikke at være nogen racemæssig prædilektion. Hvide udgør dog størstedelen af patienterne i klinisk-demografiske undersøgelser og i vores patientpopulation .
Patienterne præsenterer sig normalt med symptomer relateret til enten lokal masseeffekt eller metastaser . Symptomerne er normalt uspecifikke og omfatter mavesmerter, tab af appetit, vægttab, kvalme og opkastning . Det mest almindelige symptom i vores serie var mavesmerter (55 %), hvilket svarer til resultaterne i tidligere rapporter . Det mest almindelige kliniske tegn ved præsentationen er en palpabel abdominal masse, mens gulsot anses for at være sjældent. Selv om kun én patient i vores serie præsenterede sig med en levermetastase, havde ca. halvdelen af patienterne i tidligere serier metastaser ved præsentationen, med leveren som det mest almindelige sted . Ekstraabdominale metastaser er sjældne .
Interessant nok kan acinærcellekarcinom forårsage hyperlipasæmi, hvilket kan føre til diffuse subkutane knuder og polyarthropati . Subkutane knuder er generelt vidt udbredte, erythematøse og smertefulde og kan fejlfortolkes som erythema nodosum eller som metastaser . Arthropati skyldes periartikulær fedtnekrose og involverer perifere led som f.eks. ankler, knæ, håndled og små led i hænder og fødder . Røntgenbilleder af de knoglelæsioner viser typisk flere lytiske områder, som kan forveksles med metastaser, der involverer både spongiøse og kortikale knogler . Disse læsioner er ofte placeret under subkutane læsioner. Selv om disse lipaseinducerede stigmata er hyppigt rapporteret, er de ualmindelige ved acinærcellekarcinom . I serien af Holen et al. blev de set hos mindre end 10 % af patienterne. Kun en af vores patienter (9 %) havde tegn og symptomer på hyperlipasæmi. Ud over et forhøjet serumlipase niveau kan nogle patienter med acinærcellekarcinom også have et forhøjet serumamylase niveau, perifer eosinofili og et markant forhøjet serum α-fetoprotein niveau . Faktisk blev der i vores serie fundet forhøjede niveauer af serumlipase og amylase hos henholdsvis tre (27 %) og to patienter (18 %). Et isoleret tilfælde af acinarcinom, der udskiller insulinlignende vækstfaktorer, som forårsagede hypoglykæmi, er også blevet rapporteret i litteraturen .
Tumorer, der er modtagelige for kirurgisk resektion og er 10 cm eller mindre, er forbundet med en længere patientoverlevelse end større og uoprettelige tumorer . Ældre alder (> 60 år), tilstedeværelsen af symptomer på lipaseudskillelse, tumorens placering i bugspytkirtelhovedet og tilstedeværelsen af metastaser ved præsentationen er forbundet med en nedsat chance for overlevelse . Stråling og kemoterapi er kun indiceret til palliative formål .
I vores serie var en bestemt tumorplacering ikke fremherskende, selv om bugspytkirtelhovedet var det mest almindelige sted. Omkring halvdelen af tumorerne var også lokaliseret i pancreashovedet i serien af Holen et al. . De fleste tumorer i vores serie var godt marginaliserede (91 %) og delvist eller helt exophytiske (82 %). Disse træk kan bruges til at skelne acinarcinom fra andre pancreatiske tumorer, fordi de er sjældne i mere almindelige pancreasneoplasmer.
Tumorer i vores serie var lidt mindre (7,1 cm) end dem, der er beskrevet i tidligere rapporter (10,6 cm) i gennemsnitlig diameter . Tumorer var homogene og solide, når de var små. Fem tumorer i vores serie var solide, og de var alle mindre end 5 cm i største diameter (middeldiameter, 3,5 cm). Selv om cystiske forandringer er blevet rapporteret som værende sjældne i en serie på 28 patienter , havde seks af vores patienter (55%) tumorer med en varierende grad af cystisk forandring. Hos fire udgjorde de cystiske områder mere end 75 % af tumoren. Et andet interessant resultat var, at tumorer med cystiske områder (gennemsnitlig diameter, 10,1 cm) var væsentligt større end rent solide tumorer (gennemsnitlig diameter, 3,5 cm). Dette fund skyldes sandsynligvis større nekrose i de større tumorer som følge af forringet blodforsyning.
Der findes kun begrænsede offentliggjorte data om forstærkningsmønsteret af acinarcinom . I vores serie forstærkede tumorerne typisk homogent, men mindre end det omgivende pancreatiske parenkym. Patienterne blev imidlertid ikke rutinemæssigt undersøgt med arteriel fase-billeddannelse. Mustert et al. rapporterede et tilfælde af acinocellulært karcinom, der var hypervaskulært på arteriel fase-billeddannelse.
På histopatologisk undersøgelse har rent acinocellulært karcinom to fremherskende cellulære vækstmønstre: et acinarmønster bestående af celler, der vokser i velformede acini, og et solidt mønster karakteriseret ved plader og snore af celler i et fibrovaskulært stroma . PAS-farvning efter diastaseopløsning afslører karakteristisk PAS-positive granula svarende til zymogengranula . Mucinfarvninger er typisk negative. Acinærcellekarcinom udviser et unikt immunokemisk farvemønster: det er stærkt positivt for de eksokrine fordøjelsesenzymer i pancreas, såsom trypsin, chymotyripsin, lipase og phospholipase A2, og negativt eller kun fokuseret positivt for neuroendokrine markører såsom synaptophysin, chromogranin, glucagon, somatostatin, gastrin og vasoaktivt intestinal peptid . Resultaterne af keratinfarvninger er altid positive, især når der anvendes CAM5.2-antistof. Et andet sekretorisk produkt fra acinærceller, α-1-antitrypsin, er diffust udtrykt i de fleste tumorer . I vores serie viste alle tumorer acinær differentiering efter disse kriterier. Desuden gav farvning for mucicarmine og CEA negative resultater. Resultater for mucicarmine og CEA er normalt positive i duktalt adenokarcinom, men ikke i acinarcinom.
Immunohistokemisk påvisning af en mindre endokrin komponent i acinarcinom er ikke sjælden , og vi påviste en sådan komponent i et mindretal af tilfældene i vores serie. Klimstra et al. påviste mindre endokrine komponenter i 42% af deres tilfælde. Tumorer med både acinære og endokrine træk, der udgør mere end 25 % af cellerne, er blevet kaldt “blandede acinære-endokrine karcinomer”. De ligner ellers histologisk de rene acinocellekarcinomer og er blevet inkluderet i andre offentliggjorte patologiske serier, der studerer acinocellekarcinomer . Vi identificerede også to tilfælde af blandet acinær-endokrint karcinom og et tilfælde af blandet acinær-duktal oprindelse; vi valgte dog ikke at medtage disse tilfælde i vores undersøgelsesgruppe.
Den radiologiske differentialdiagnose af acinærcellekarcinom omfatter duktalt adenokarcinom, neuroendokrin tumor, solid og pseudopapillær tumor, pancreaticoblastom, mucinøs cystisk neoplasme og pseudocyst . Det er vigtigt at skelne mellem disse neoplasmer, fordi behandling og prognose er meget forskellige for disse forskellige enheder. Pancreasduktal adenocarcinom er den hyppigste primære malignitet i bugspytkirtlen. Denne tumor er normalt mindre end acinærcellekarcinom og indeholder stort set aldrig forkalkning eller cystisk degeneration . I modsætning til acinærcellekarcinom er pancreatisk duktal adenokarcinom ikke godt marginaliseret og er næsten altid lokalt invasivt. Neuroendokrine tumorer er typisk mere vaskulære end acinærcellekarcinomer og kan derfor forstærke mere end pancreasparenkymet; denne tumor viser kliniske tegn på unormal hormonsekretion. Ikke-fungerende endokrine tumorer kan imidlertid fremstå som store velmarinerede masser med indre hæmoragisk-cystiske områder og kan derfor ikke nødvendigvis skelnes fra acinærcellekarcinom . Solide og pseudopapillære tumorer kan også efterligne acinærcellekarcinom. Disse tumorer er velmarinerede, store, indkapslede tumorer med solide og cystiske områder; de ses dog næsten udelukkende hos unge kvinder, hvor acinocellulært karcinom kun sjældent forekommer, og har en bedre prognose . Pancreatoblastomer er yderst sjældne ondartede epitheltumorer med acinær differentiering og ligner histologisk set acinærcellekarcinom . Pancreatoblastomer forekommer dog normalt hos spædbørn og børn . De er mere aggressive end acinærcellekarcinomer og har ofte levermetastaser. Endelig kan tykvæggede pancreatiske pseudocyster ligne et acinærcellekarcinom, som det var tilfældet hos en af vores patienter. Der er dog næsten altid tale om pancreatitis.
Det kan konkluderes, at rent acinærcellekarcinom i pancreas, selv om det er sjældent, har karakteristiske CT- og MRI-karakteristika, som gør det muligt for radiologer at stille en præcis diagnose. Det præsenterer sig typisk som en velmarginaliseret, exophytisk masse, der forstærkes homogent og mindre end det omgivende pancreas, når den er lille, og som indeholder cystiske områder som følge af nekrose, når den er stor.