Hvis du er en nyere sygeplejerske, er der stor sandsynlighed for, at du finder dokumentation en udfordring, især hvis du ikke har et elektronisk journalsystem, der giver dig mulighed for at indtaste resultaterne af din fysiske undersøgelse. Dokumentation er nøglen til kontinuitet i plejen af dine patienter og til at beskytte dig selv, hvis der opstår spørgsmål om patientmødet. I betragtning af vigtigheden af denne grundlæggende færdighed vil vi bruge noget tid på at dække, hvordan man dokumenterer en fysisk undersøgelse, system for system (i ingen bestemt rækkefølge), i løbet af de næste par uger her på ThriveAP.
I dag starter vi med maveundersøgelsen, fordi, ja, det er en af mine favoritter.
Hvad du leder efter:
Den abdominale undersøgelse består af en række komponenter, hvoraf de mest grundlæggende er inspektion, auskultation for tarmlyde, percussion og palpation. Undersøgelsen skal gennemføres i denne rækkefølge, da palpering før auskultation kan føre til en unøjagtig gengivelse af tarmlyde. Patienten skal ligge på ryggen under undersøgelsen med fritliggende mave – undersøgelse over tøj tæller ikke!
Er du klar til at trives?
Hvorfor er disse komponenter vigtige?
- Inspektion – Vurdering af det ydre abdomen. Blå mærker kan f.eks. være tegn på traume. Distention kan være et tegn på ascites.
- Auskultation – Vurdering af tarmlyde, kan give dig et fingerpeg om patientens patologi. Fravær af tarmlyde kan f.eks. være tegn på en blokering.
- Percussion – Vurdering af leveren. Denne kræver en del øvelse.
- Palpation – Er patienten øm? Hvis ja, i hvilken kvadrant? Dette giver dig oplysninger, der kan være med til at føre til en diagnose. Ømhed i øvre højre abdominaldel kan f.eks. betyde galdeblærepatologi. Ømhed i nederste højre abdominalekspert kan signalere en blindtarmsbetændelse. Tip: Vurder ømme områder sidst. Hold øje med patientens ansigtsudtryk, mens du udfører din undersøgelse, for tegn på ubehag.
Buzzwords to Know:
Der er nogle få fysiske undersøgelsestricks, du kan gøre for at hjælpe dig med at nå frem til en diagnose. Her er et par grundlæggende tests, som sygeplejersker bør kende:
- Murphy’s Sign – indikerer galdeblære- eller leverbetændelse
- Rebound Tenderness – indikerer peritoneal inflammation
- McBurney’s Point – ømhed kan indikere blindtarmsbetændelse
Sample Normal Exam Documentation:
-
Dokumentation af en grundlæggende, normal abdominal undersøgelse bør se nogenlunde således ud: Dokumentation af en grundlæggende, normal abdominal undersøgelse bør se nogenlunde således ud: Abdomen er blød, symmetrisk og ikke øm uden distension. Der er ingen synlige læsioner eller ar. Aorta er midterlinien uden støj eller synlig pulsation. Umbilicus er midt i linjen uden herniation. Tarmlyde er til stede og normoaktive i alle fire kvadranter. Der er ikke konstateret masse, hepatomegali eller splenomegali.
Probe unormal dokumentation:
Opmærksomheden henledes på, at abdomen er opdelt i fire kvadranter, højre øvre kvadrant, højre nedre kvadrant, venstre øvre kvadrant og venstre nedre kvadrant. Det epigastriske område (det centrale abdomen) kan også anvendes som referencepunkt i dokumentationen. Jo mere specifik du kan være med hensyn til, hvor en abnormitet ligger, jo bedre er det.
Selv om du ikke vil bruge alle disse elementer i dokumentationen af en unormal abdominal undersøgelse på den samme patient, er følgende eksempler på nogle unormale abdominale fysiske undersøgelsesresultater, som du kan have brug for at notere.
Abnormale fund ved en abdominalundersøgelse kan omfatte:
- Sårbarhed (placering)
- Sårbarhed (placering)
- Stivhed
- Stivhed (placering)
- Positivt Murphy’s tegn
- McBurney’s punkt ømhed
- McBurney’s punkt ømhed
- Eksterne fund (læsioner,
- Tegn på traumer (ekchymose)
- Hepatomegali eller splenomegali
- Masser (synlige eller palpable, størrelse, form, placering, tekstur)
- Distention
- Abnormale tarmlyde (hypoaktive, hyperaktive, fraværende)
- Aortisk støj eller synlig pulsation