Indledning:
Guldstandarden for diagnosticering af absolut jernmangelanæmi (IDA) hos hæmodialysepatienter er en knoglemarvsaspirat med jernfarvning. Mange klinikere bruger i stedet perifere jernindekser, fordi de er ikke-invasive. Tidligere undersøgelser tydede på, at et serumferritin < 200 ng/mL var en pålidelig indikator for absolut jernmangel i hæmodialysepopulationen. Imidlertid er følsomheden af serumferritin til diagnosticering af IDA hos hæmodialysepatienter ringe.
Metoder:
Det primære mål med denne undersøgelse var at identificere den optimale ferritinværdi til diagnosticering af patienter med absolut jernmangel, som vurderet ved knoglemarvsaspiration, i den nydialyserede population. Sekundære endepunkter omfattede hyppigheden af klinisk relevante fund ved gastrointestinal undersøgelse i henhold til jernstatus. Der blev indhentet godkendelse fra det forskningsetiske råd fra Queen’s University til denne retrospektive journalgennemgang. Hæmatopatologiske laboratoriejournaler blev brugt til at bestemme alle personer, der fik foretaget knoglemarvsundersøgelse på Kingston Health Sciences tertiære henvisningscenter mellem 2008 1. januar og 2018 21. august. Denne liste blev krydsrefereret med nefrologisk dialysedatabase for at identificere den præspecificerede undersøgelseskohorte; dem, der modtog samtidig hæmodialyse eller peritonealdialyse. Jernmangel blev defineret som reducerede eller fraværende jernlagre på knoglemarvsaspirat med Perls preussisk blå farvning. Anæmi blev defineret som hæmoglobin <130 g/L hos mænd og <120 g/L hos kvinder. Yderligere parametre, der blev indsamlet, omfattede ferritin (normalområdet 22-275 ng/mL for mænd og 4-205 ng/mL for kvinder), transferrinmætning (TSAT, normalområdet 20-55 %), vitamin B12, folat, albumin, CRP og skjoldbruskkirtelfunktionstest. Perifere jernindekser over seks måneder blev analyseret; statistisk analyse blev udført med t-test og Mann-Whitney U-test. ROC-kurver blev genereret for at bestemme sensitiviteten og specificiteten af forskellige tærskelværdier for serumferritin og TSAT.
Resultater:
Mellem 1. januar 2008 og 21. august 2018 blev 4234 patienter undersøgt for knoglemarv, hvoraf 28 havde modtaget renal dialyseerstatningsbehandling på et tidspunkt. Femten patienter, der samtidig på tidspunktet for knoglemarvsundersøgelsen modtog hæmodialyse, udgør undersøgelsespopulationen (tabel 1). Blandt disse femten patienter var 6 (40 %) kvinder, medianalderen var 70,5 (interval 39-80) år, og alle var anæmiske (Hb interval 73-110 g/L).
Fire af disse personer var absolut jernmangel med reducerede eller manglende jernlagre ved knoglemarvsevaluering. De gennemsnitlige ferritin- og TSAT-værdier for personer med absolut jernmangel ved knoglemarvsaspiration var henholdsvis 273,5 ng/mL (n=4; median 224,5 ng/mL; interval 158-539 ng/mL) og 22,0 % (n=3; median 20 %; interval 20-26 %). Alle fire påbegyndte erythropoietinstimulerende midler; to fik oral jerntilskud.
Otte patienter, herunder to af dem, der blev bestemt til at være absolut jernmangel på knoglemarv, fik foretaget endoskopisk undersøgelse. To blev identificeret til at have kilder til gastrointestinal blødning, begge med ferritinværdier i intervallet 100-200 (106 og 189 ng/mL).
Med den begrænsede stikprøvestørrelse var sensitiviteten og specificiteten af ferritin til at identificere absolut jernmangel i denne hæmodialysepopulation henholdsvis 50 % og 85 % ved en tærskelværdi på 198 ng/mL.
Diskussion:
Ferritin og TSAT er ikke følsomme markører for absolut jernmangel hos hæmodialysepatienter. Knoglemarvsundersøgelse udføres hos et mindretal. Den lille stikprøvestørrelse i denne undersøgelse udelukker en endelig bestemmelse af en optimal ferritin-cut-off til at diagnosticere jernmangel i dialysepopulationen. Usikkerhed om den faktiske jernstatus kan resultere i alternative invasive test, såsom koloskopi, for at undersøge årsagen til deres anæmi.
Nyere test såsom reticulocythæmoglobinindhold og procent hypokromiske røde blodlegemer er mere præcise og kan være vejledende for diagnosticering og behandling af IDA hos hæmodialysepatienter. De er dog ikke altid rutinemæssigt tilgængelige. Der er behov for yderligere undersøgelser for at sammenligne nytten af disse perifere jernindeks med guldstandarden knoglemarvsundersøgelse i en større population, for at muliggøre identifikation af patienter med absolut eller funktionel IDA og minimere invasive og potentielt unødvendige undersøgelser.
Hay:AbbVie: Forskningsfinansiering; Kite: Forskningsfinansiering: Janssen: Forskningsfinansiering; Seattle Genetics:: Forskningsfinansiering: Forskning: Finansiering af forskning; Celgene: Forskningsfinansiering; MorphoSys: Research Funding; Roche: Forskningsfinansiering; Novartis: Forskningsfinansiering: Forskningsfinansiering; Gilead: Forskningsfinansiering: Novartis: Forskningsfinansiering; Gilead: Forskningsfinansiering; Takeda: Forskningsfinansiering: Forskningsfinansiering.