Vi beskrev et tilfælde af en 95-årig kvinde med flere allerede eksisterende comorbiditeter, som blev ramt af COVID-19 pneumoni maskeret af aspirationspneumoni. Hvis vi ikke befandt os i en SARS-CoV-2-pandemi, ville dette have været et klassisk tilfælde af aspirationspneumoni hos en patient med vaskulær demens og dysfagi. Det viste sig imidlertid at være et tilfælde af COVID-19-pneumoni efter den oprindelige diagnose. Efter vores mening fremhæver denne case report flere vigtige aspekter af COVID-19.
Den 2. marts 2020, datoen for indlæggelsen på vores afdeling, var 1835 personer blevet testet positive for SARS-CoV-2 ved rRT-PCR-assay i Italien, næsten alle koncentreret i Lombardiet, og kun 35 tilfælde var blevet testet positive i vores mindre region (Marche), hovedsageligt i den nordlige del og ikke i vores by . Vores patient var en sengeliggende ældre person med meget begrænsede sociale kontakter, som boede hjemme hos sin søn og en plejer, som ikke rapporterede nogen epidemiologisk forbindelse. Begge personer var asymptomatiske. Disse resultater tyder sandsynligvis på, at SARS-CoV-2 havde cirkuleret i den italienske befolkning i et stykke tid tidligere, og de understøtter hypotesen om, at virussen spredte sig uopdaget, sandsynligvis gennem asymptomatiske personer. Der er beviser for, at SARS-CoV-2 kan overføres fra asymptomatiske eller svagt symptomatiske personer . Nogle forfattere har ved hjælp af en modelinferensramme anslået, at 86 % af alle infektioner i Kina var udokumenterede før rejserestriktionerne fra den 23. januar 2020, hvilket tyder på, at udokumenterede infektioner kan have været kilden til 79 % af de dokumenterede tilfælde . Denne hypotese kunne også være sand for Italien. Resultater fra en befolkningsundersøgelse i Vo’ Euganeo (Veneto-regionen, Italien) viste, at størstedelen af de personer, der var smittet med SARS-CoV-2 (50-75 %), var asymptomatiske og sandsynligvis udgjorde “en formidabel smittekilde” .
Retrospektive undersøgelser af kinesiske patienter indlagt for COVID-19 viste, at sygdommen har forskellige træk hos ældre patienter. Faktisk havde de højere sygdomsgrad sammenlignet med unge og midaldrende patienter, med højere Pneumonia Severity Index (PSI) score, højere andel af multiple lobe involvering, højere C-reaktivt protein og lavere lymfocytantal . Symptomerne ved udbrud af COVID-19-sygdom omfatter ofte hoste, dyspnø og feber eller målt temperatur ≥ 38 °C. Mange ældre patienter med lungebetændelse udviser dog ofte atypiske symptomer og tegn i forhold til voksne . Ældre patienter med lungebetændelse er ofte afebril, med normalt WBC-tal, mens akutte ændringer i funktionel og mental status er meget udbredt. Dyspnø kan også være vanskelig at vurdere på grund af den begrænsede fysiske aktivitet hos disse personer . På grund af de mulige atypiske præsentationer kan diagnosen af lungebetændelse hos ældre patienter være en udfordring. I en tid med virale pandemier kan det kliniske billede være endnu mere kompliceret. I vores tilfælde blev diagnosen aspirationspneumoni understøttet af tilstedeværelsen af dysfagi, forhøjet C-reaktivt protein og fund ved bronkoalveolær lavage. På den anden side var der også nogle andre typiske laboratorieparametre for COVID-19 til stede, som f.eks. stigningen i forholdet mellem C-reaktivt protein og procalcitonin og absolut lymfopeni med et normalt antal WBC’er . Disse parametre hos ældre patienter kan dog være vanskelige at fortolke. For eksempel er lymfopeni meget almindelig hos hospitalsindlagte ældre patienter, hvilket udgør en typisk laboratoriemarkør for skrøbelighed .
Radiografiske fund af aspirationspneumoni omfatter infiltrater i tyngdeafhængige lungesegmenter (segmenter i den overlegne nedre lunge eller den posteriore øvre lunge, hvis patienten er i rygliggende stilling under hændelsen, eller basale segmenter i den nedre lunge, hvis patienten er oprejst under hændelsen) . På den anden side er GGO’er og bilaterale pletvise skygger, hovedsagelig i de nedre lobesegmenter, de mest almindelige mønstre på CT af brystkassen hos patienter med COVID-19 . Faktisk blev disse CT-afvigelser, som ikke typisk korreleres med en diagnose af aspirationspneumoni, fundet i vores tilfælde. Fundene på CT af brystkassen (flere bilaterale GGO’er kombineret med crazy-paving-mønster og områder med konsolidering) indikerede, at COVID-19 havde været til stede i mindst ca. 5-7 dage før undersøgelsen . På det tidspunkt kan radiologernes erfaring med at fortolke og påvise COVID-19-pneumoni imidlertid have været begrænset af, at der ikke var udbredt COVID-19-pneumoni i vores distrikt. Desuden kan fortolkningen af radiologiske fund være kompliceret hos ældre patienter . Faktisk er en røntgenundersøgelse af brystet ofte ikke entydig hos ældre patienter med mistanke om akut infektion i de nedre luftveje . Samtidig kan det være vanskeligt, selv ved en CT-scanning, at genkende den formodede lungesygdom midt i de aldersrelaterede forandringer af lungeparenkymet og de adskillige komorbiditeter, der fungerer som confoundere . For eksempel er GGO’er, et typisk træk ved COVID-19, ikke blevet knyttet til aldersrelaterede forandringer, men kan findes ved kongestiv hjertesvigt, en meget almindelig tilstand hos ældre patienter, der er indlagt på hospitalet . Vores patient havde høje NT-proBNP-niveauer ved indlæggelsen, hvilket indikerer dekompenseret hjertesvigt. Dette fund er meget udbredt hos ældre patienter, der er indlagt på grund af lungeinfektioner og andre infektioner, men uden en indlæggelsesdiagnose af hjertesvigt, og det forudsiger dødelighed på hospitalet . Pro-calcitoninniveauerne ved indlæggelsen (> 0,25 ng/ml) og resultaterne af bronkoalveolær lavage indikerede sandsynligvis en bakteriel infektion , hvilket yderligere komplicerede det radiologiske billede af CT af brystkassen hos vores patient. Det kliniske billede kan yderligere kompliceres af den lave følsomhed af rRT-PCR-assayet for SARS-CoV-2 testet ved nasopharyngeale og oropharyngeale svaberprøver .
Under indlæggelsen opstod der to paroxysmer af atrieflimren med høj hastighed, hvilket er en negativ prognostisk faktor i COVID-19, sammen med både høje NT-proBNP- og troponin I-niveauer . Dette vidner om, hvordan virusinfektion kan forværre stabile kardiovaskulære comorbiditeter, selv om der også er dokumenteret direkte myokardiebeskadigelse som følge af SARS-CoV-2 . Allerede eksisterende sygdomme, især kardiovaskulære sygdomme og nyresygdomme, er mere udbredt hos ældre patienter med alvorlig COVID-19 sammenlignet med patienter med mildere sygdom . Disse patienter dør ofte på grund af forværringen af disse allerede eksisterende tilstande efter SARS-CoV-2-infektionen, hvilket resulterer i mangfoldigt organsvigt, ligesom andre alvorlige infektioner. Dødeligheden hos patienter med akut nyreskade og COVID-19-sygdom er fire gange højere end hos patienter, der ikke har akut nyreskade . Vores patient havde dekompenseret hjertesvigt og døde på grund af kardiale komplikationer. Der er stadig ingen konsensus om behandlingen af dekompenseret hjertesvigt hos ældre patienter, især hvis de er ramt af COVID-19. Renin-angiotensin-aldosteron-systemblokkere har imidlertid været forbundet med lavere dødelighed på hospitalet hos ældre patienter, der er indlagt på grund af medicinske tilstande, og disse lægemidler vil sandsynligvis også være nyttige i forbindelse med COVID-19-pandemien . Derfor er det vigtigt at evaluere omhyggeligt og behandle komorbiditeter på passende vis hos patienter med COVID-19, især hvis de er ældre .
Sammenfattende fremhæver denne case report, hvordan diagnosen af COVID-19-pneumoni kan være udfordrende hos komorbide ældre patienter, i betragtning af den mulige atypiske præsentation og overlapningen af andre akutte og kroniske tilstande, der kan komplicere fortolkningen af kliniske, radiologiske og laboratoriefund. Ikke mindst viser denne case report, at der sandsynligvis har været udokumenterede tilfælde af infektioner med en større spredning af viruset, før vi blev opmærksomme på det.