Osteoarthritis er en invaliderende, aldersrelateret tilstand, som forventes at stige i prævalens i fremtiden, især i de udviklede lande.1 Efter hjerte-kar-sygdomme anslås slidgigt at være den næsthyppigste årsag til invaliditet hos personer i den erhvervsaktive alder.2 På nuværende tidspunkt findes der ingen sygdomsmodificerende midler til behandling af slidgigt, og kun få tiltag, bortset fra ledproteserstatning, har en effekt på enten symptomerne eller sygdommens udvikling. Den vigtigste behandling er derfor fortsat simpel analgesi og NSAID-præparater, som har til formål at lindre smerter og inflammation i slidgigtramte led. NSAID’er er imidlertid forbundet med bivirkninger såsom gastrointestinale blødninger og nyreinsufficiens, især hos ældre patienter, hvilket i høj grad begrænser deres anvendelse. Der er derfor et stort behov for alternative smertelindrende lægemidler, og velgennemførte forsøg med nye behandlingsformer er yderst velkomne.
Sengupta et al.3 beskriver et fase II-forsøg med et middel, der stammer fra Boswellia serrata, en urt med en lang tradition for anvendelse i ayurvediske midler. Producenterne af dette middel, Laila Impex (Labbipet Vijayawada, Indien), har fremstillet et beriget produkt af B. serrata-ekstrakt og har opnået et amerikansk patent på stoffet, som er kendt som 5-Loxin®. Det aktive stof i 5-Loxin® er 3-O-acetyl-11-keto-β-boswellic acid, en potent hæmmer af 5-lipoxygenase (5-LOX), et nøgleenzym, der er involveret i produktionen af leukotriener fra arachidonsyre. I et velgennemført forsøg, finansieret af Laila Impex og udført på et enkelt ortopædisk ambulatorium på et indisk hospital, havde Sengupta og kolleger til formål at bestemme effekten af 5-Loxin® på smerter, fysisk funktion og ledstivhed hos 75 patienter med slidgigt.
Patienterne blev tilfældigt fordelt på tre grupper, der fik dagligt 100 mg eller 250 mg 5-Loxin® eller placebo, med regimet fordelt på to doser pr. dag. De tre grupper var godt matchet med hensyn til alder (interval ca. 40-60 år), køn, BMI og smertesværhedsgrad. Resultaterne fra denne lille undersøgelse er opmuntrende: Lægemidlet viste sig i begge doser at være mere effektivt end placebo i mange af resultatmålingerne, med virkninger, der kunne påvises allerede på dag 7 hos nogle patienter. På dag 90 blev der i begge behandlingsgrupper observeret betydelige forbedringer i smerte- og fysiske funktionsscorer, som målt ved Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index og en visuel analog skala, sammenlignet med placebogruppen; patienter, der fik den højeste dosis 5-Loxin®, viste de bedste resultater med forbedringer på 31-66 % i en række effektivitetsscorer sammenlignet med placebo. Brugen af redningsmedicin blev imidlertid rapporteret som værende “16,7 % og 72,2 % højere i placebogruppen end i de grupper, der fik henholdsvis 100 mg og 250 mg 5-Loxin®”. Dette pudsige resultat afspejler sandsynligvis den lille stikprøvestørrelse, da de rapporterede resultater samlet set giver bevis for et dosisafhængigt respons på 5-Loxin®-behandling.
Forfatterne registrerede desuden en reduktion i niveauerne af matrixmetalloproteinase 3 i synovialvæske i behandlingsgrupperne sammenlignet med placebogruppen, hvilket blev taget som bevis for, at symptomforbedringen skyldtes nedregulering af brusknedbrydende enzymer. Selv om dette kan være tilfældet, skal lægemidlets virkningsmekanisme stadig bekræftes, og disse resultater er ganske vist suggestive, men beviser ikke en sygdomsmodificerende virkning.
Milde gastrointestinale bivirkninger var jævnt fordelt på de tre grupper; faktisk var antallet af alle rapporterede bivirkninger større i placebogruppen sammenlignet med behandlingsgrupperne (30 sammenlignet med 18 og 27 hos dem, der fik henholdsvis 100 mg og 250 mg af lægemidlet). Da denne undersøgelse kun var beregnet til at påvise de hyppigste bivirkninger, er virkningerne af 5-Loxin® på maveslimhinden imidlertid fortsat et vigtigt ubesvaret spørgsmål. Der er nu behov for omfattende forsøg, hvor dette nye middel sammenlignes med paracetamol og NSAID’er eller cyclooxygenase 2-hæmmere for at undersøge både dets effektivitet og bivirkningsprofil nærmere. I fremtidige forsøg bør 5-Loxin® også undersøges i et større aldersspektrum og hos patienter med komorbiditeter. Levertoksicitet er en velkendt begrænsning af 5-LOX-hæmmeren zileuton, som i 1996 blev godkendt af US Food and Drug Administration til behandling af astma. Overvågning af leverfunktionen hos patienter, der tager zileuton, giver imidlertid mulighed for tidlig påvisning af alvorlige hepatiske bivirkninger, og risikoen for irreversible skader menes at være lav.3
Licofelon er en 5-LOX- og cyclooxygenasehæmmer, der er på et mere fremskredent udviklingsstadium end 5-Loxin®, idet den allerede har afsluttet fase III-forsøg med osteoarthritis.5 Resultaterne har vist lignende effekt og forbedret tolerabilitet sammenlignet med naproxen. Licofelon synes at have sygdomsmodificerende virkninger, da det reducerede det MRI-bestemte bruskvolumen.4 Det vil være interessant, om 5-Loxin® også er sygdomsmodificerende.4 Det vil være interessant at se, om 5-Loxin® også er sygdomsmodificerende. Hvis der ikke påvises bivirkninger i efterfølgende større forsøg – hvilket langt fra er givet på forhånd – vil dette nye middel være et velkomment supplement til de nuværende metoder til behandling af slidgigt.