Kombinationen af angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE-hæmmere) og angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) er blevet undersøgt til behandling af hjertesvigt, hypertension og proteinurisk nyresygdom. Kombinationsbehandling med en ACE-hæmmer og en ARB mindsker symptomerne hos patienter med hjertesvigt, men synes ikke at have indflydelse på den samlede dødelighed (anbefalingsstyrke : A).
Foreløbige data fra små forsøg tyder på, at kombinationsbehandling kan være mere effektiv end monoterapi med en ACE-hæmmer eller en ARB til at sænke blodtrykket (SOR: B), selv om der på nuværende tidspunkt ikke foreligger data om morbiditet og dødelighed for kombinationen. I forsøg med diabetisk og ikke-diabetisk proteinurisk nyresygdom har kombinationen af ACE-hæmmere og ARB’er desuden forsinket progressionen af nyresygdom i højere grad end monoterapi; der foreligger dog heller ikke mortalitetsdata (SOR: A).
Evidensresumé
ACE-hæmmere er blevet anvendt mest almindeligt til behandling af kongestiv hjertesvigt og hypertension og til at bremse progressionen af proteinuri. Deres primære virkningsmekanisme er undertrykkelse af angiotensin II ved at blokere dets dannelse via renin og angiotensin I, hvorved de reducerer de vigtigste skadelige virkninger af angiotensin II, som formidles via vasokonstriktion. Der findes andre veje til dannelse af angiotensin II, som kan undgå hæmning af det omdannende enzym.1 ARB’er blokerer angiotensin II’s virkning på AT1-receptoren og kan i teorien give en supplerende fordel.
Dataene, der beskriver brugen af kombinationen af en ACE-hæmmer og en ARB ved hjertesvigt, stammer fra Valsartan Heart Failure Trial (ValHeFT),2 Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial (CHARM),3 og i Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT).4
I ValHeFT blev 5010 patienter med systolisk dysfunktion randomiseret til ARB valsartan eller placebo i tillæg til baggrundsbehandling, som omfattede en ACE-hæmmer hos 93 % af forsøgspersonerne. De primære endepunkter var dødelighed og kombineret dødelighed og morbiditet. Der blev fundet en stigning i dødeligheden blandt patienter på den tredobbelte behandlingskombination af valsartan, en ACE-hæmmer og en betablokker (relativ risiko = 1,4; 95 % konfidensinterval , 1,1-1,9). Blandt dem, der ikke var på betablokkere, resulterede tilføjelse af valsartan til baselinebehandling med en ACE-hæmmer i en beskeden forbedring af det kombinerede endepunkt (RR = 0,8; 95 % CI, 0,7-0,9), men der blev ikke fundet nogen ændring i dødeligheden alene. 2
I CHARM blev candesartan tilføjet til baselinebehandlingen blandt patienter med hjertesvigt. Baselinebehandlingen omfattede diuretika (90 %), betablokkere (55 %), spironolacton (17 %) og anden kardiovaskulær medicin efter behov. I denne undersøgelse havde patienterne i behandlingsarmen et fald i det kombinerede endepunkt af kardiovaskulær død plus indlæggelse for kongestiv hjertesvigt (RR=0,85; 95 % CI, 0,75-0,96), men der blev ikke set nogen forskel i den samlede dødelighed. Det skal bemærkes, at der ikke blev påvist nogen negativ interaktion for dem, der fik den tredobbelte kombination af ACE-hæmmere, ARB’er og beta-blokkere.3
På samme måde påviste VALIANT sikkerheden, men manglen på inkrementel effekt ved at tilføje valsartan til ACE-hæmmere til patienter med venstre ventrikeldysfunktion efter et myokardieinfarkt.4
Der foreligger kun begrænset dokumentation fra randomiserede kontrollerede forsøg om sikkerheden eller effekten af kombinationsbehandling udelukkende til hypertensive patienter. De tilgængelige offentliggjorte forsøg var kortvarige og vurderede blodtrykket snarere end mere klinisk betydningsfulde endepunkter som f.eks. risiko for kardiovaskulære hændelser og dødelighed. Et forsøg med 177 patienter fandt ingen signifikant forskel i 24-timers ambulant gennemsnitligt diastolisk blodtryk med kombinationsbehandling i forhold til ACE-hæmmer- eller ARB-monoterapi, men viste et fald i klinisk diastolisk blodtryk.5 Et andet lille forsøg med 20 patienter viste en forbedret ambulant blodtrykskontrol med kombinationsbehandling i forhold til ACE-hæmmer-monoterapi.6