June 2, 2016
Trods fald, ændrede de fleste læger ikke deres ordinationsmønstre
I det første år, hvor to love i Florida, der havde til formål at begrænse opioidordinationer, trådte i kraft, skrev statens bedste opioidordinationer betydeligt færre recepter af denne type smertestillende medicin, viser en ny analyse, der er ledet af forskere fra Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
På samme tid påvirkede loven ikke den ekstreme koncentration af opioidordinationer blandt en lille gruppe af udbydere: Ca. 4 procent af receptudstederne tegnede sig for 40 procent af recepterne på opioide smertestillende midler, som udgjorde to tredjedele af alle sådanne piller, der blev ordineret i Florida. Læger i primærsektoren udgjorde mere end halvdelen af de største receptudstedere. Disse resultater antyder både den potentielle virkning af politikker til at begrænse ordinationer blandt receptudstedere med et stort antal receptudstedere og grænserne for de nye politikker, da mange læger stadig ordinerede i høj grad.
Den nye analyse fulgte patienter og receptudstedere fra juli 2010 til november 2012; de to politikker blev gennemført i slutningen af 2011. Den første politik skabte statens Prescription Drug Monitoring Program (PDMP), en database, der sporer individuelle recepter, herunder patientnavne, datoer og ordinerede mængder, så læger kan være på udkig efter personer med flere recepter fra flere læger, hvilket er noget, der er forbundet med afhængighed og ulovlig brug. Den anden lov omhandler såkaldte “pillefabrikker”, løst regulerede smerteklinikker, som ofte har et uforholdsmæssigt højt antal opioidrecepter. Floridas “pill mill”-foranstaltning kræver, at klinikkerne registreres hos staten og er ejet af en læge.
I løbet af den etårige periode efter lovens ikrafttræden anslår forskerne, at opioidordinationer fra Floridas topopioidordinationer faldt med 6,2 procent, og at den samlede mængde ordineret af denne gruppe faldt med 13,5 procent (sammenlignet med et scenarie, hvor lovene ikke var blevet gennemført). I denne gruppe faldt antallet af patienter også, nemlig med 5,1 procent. (De øverste fire procent omfattede 1.526 udbydere ud af i alt 38.465 udbydere i staten). Blandt de resterende 96 procent af receptudstederne faldt recepterne med blot 0,7 procent.
Fundene blev offentliggjort online den 2. juni i tidsskriftet Drug and Alcohol Dependence.
Opioidmisbrug og -misbrug har nået epidemiske proportioner i USA, hvor i gennemsnit 44 mennesker dør af opioider hver dag. For at imødegå epidemien har Centers for Disease Control and Prevention for nylig udsendt nye retningslinjer for ordinerende læger, der indleder opioider mod smerter uden for kræft i primærsektoren. Retningslinjerne anbefaler, at ordinerende læger kun anvender opioider, når andre behandlinger har slået fejl, og at de anvender dem i lavere doser og kortere varighed end tidligere. Desuden har alle stater i landet undtagen Missouri nu et program til overvågning af receptpligtige lægemidler.
“Vores resultater viser, hvordan statslige politikker såsom PDMP’er kan reducere brugen af opioider blandt de mest receptpligtige”, siger Hsien-Yen Chang, ph.d., assisterende forsker i Bloomberg School’s Department of Health Policy and Management og hovedforfatter af undersøgelsen. “Men vores rapport viser også, at programmer som PDMP’er skal suppleres af mange andre foranstaltninger for at bekæmpe epidemien af afhængighed og ikke-medicinsk opioidbrug.”
I analysen sammenlignede forskerne receptdata fra IMS Health’s LRx for både Florida og Georgia, som på det tidspunkt hverken havde en receptdatabase eller en politik for “pillemøller” på plads. Forskergruppen sammenlignede opioidrecepter mellem juli 2010 og juni 2011 – før lovene trådte i kraft – med recepter, der blev udstedt mellem oktober 2011 og november 2012. (Intervallet på tre måneder, fra juli 2011 til september 2011, gav mulighed for, at Floridas to nye love kunne træde i kraft). Forskerne identificerede de bedste, eller “højrisiko-leverandører”, som ordinerede flest opioid-smertestillende midler i fire kvartaler i træk. (Med “højrisiko”-ordførere mener forfatterne dem, der er mest tilbøjelige til at ordinere opioider. De bemærker, at det er en kvantitativ snarere end en kvalitativ betegnelse.)
Chang bemærker, at forskerne ikke havde oplysninger om patienternes diagnoser og derfor ikke kunne vurdere, i hvilken grad ordinationerne var klinisk hensigtsmæssige, hverken før eller efter at politikkerne trådte i kraft.
“Da vi kiggede på antallet af recepter i året før de to love trådte i kraft, blev vi meget overraskede over, hvor koncentreret recepterne var blandt en delmængde af receptudstedere,” siger undersøgelsens seniorforfatter, G. Caleb Alexander, M.D., M.S., der er lektor på Bloomberg School’s afdeling for epidemiologi. “Samtidig er det ikke de eneste receptudstedere, som vi bør bekymre os om. Der er en umiskendelig sammenhæng mellem mængden af opioider på markedet og skader og dødsfald som følge af disse lægemidler, og sundhedsplejerskerne har et medansvar for det omfang, hvori disse produkter ordineres.”
Forfatterne bemærker, at det er svært at adskille virkningen af PDMP og loven om pillefabrikker fuldstændigt. Men de argumenterer for, at lægerne bør vænne sig til at tjekke databasen, før de udskriver en recept.
“På et tidspunkt bør det være lige så rutinemæssigt at tjekke receptdatabasen, før man ordinerer et opioid, som at lave en nyretest, før man starter en ny blodtryksbehandling”, siger Alexander. “Jeg tror, at vi når dertil; vi vil se receptdatabaser blive brugt som disse andre værktøjer og få en endnu større effekt.”
“Impact of Prescription Drug Monitoring Programs and Pill Mill Laws on High-Risk Opioid Prescribers: A Comparative Interrupted Time Series Analysis” blev skrevet af Hsien-Yen Chang, Tatyana Lyapustina, Lainie Rutkow, Matthew Daubresse, Matt Richey, Mark Faul, Elizabeth A. Stuart og G. Caleb Alexander.
Dette arbejde blev finansieret af Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) Public Health Law Research Program og Centers for Disease Control and Prevention (CDC) under Cooperative Agreement U01CE002499. RWJF havde ingen rolle i udformningen og gennemførelsen af undersøgelsen, analysen eller fortolkningen af dataene og udarbejdelsen eller den endelige godkendelse af manuskriptet før offentliggørelsen. CDC gav input vedrørende fortolkningen af undersøgelsen, men havde ingen rolle i den endelige beslutning om at indsende manuskriptet til offentliggørelse. På trods af dette er de udtalelser og konklusioner, der er udtrykt, udelukkende forfatterens/forfatternes og bør ikke opfattes som udtryk for CDC’s eller andre forbundsregeringers udtalelser.
Mediekontakter for Johns Hopkins School of Public Health: Barbara Benham på 410-614-6029 eller [email protected] Stephanie Desmon på 410-955-7619 eller [email protected].