Forståelse af akkrediteringsstandarder i almen praksis – en kvalitativ undersøgelse

Analysen viste, at forståelsen af kravene i akkrediteringsstandarderne var en udbredt udfordring blandt praksis. I det følgende uddyber vi praksis’ opfattelser af forståeligheden af standarderne, hvordan usikkerheden skabte problemer i forbindelse med beskrivelsen af den lokale arbejdspraksis, og hvordan praksis søgte at øge deres forståelse. Endelig skitserer vi nogle vigtige variationer mellem praksis i deres ambitioner, tilgange og tidsforbrug.

Opfattelser af standardernes forståelighed

I begyndelsen af forberedelsesprocessen havde næsten alle praksis oplevet en vis grad af usikkerhed med hensyn til deres forståelse af akkrediteringsstandarderne. Nogle deltagere beskrev problemer med læsbarheden af standarderne på grund af sprogstilen i standardbogen (og nogle af de referencedokumenter), som de anså for at være for fjernt fra deres daglige praksis, for “teoretisk” og “juridisk-agtig”. For nogle fik sprogstilen forståelsen til at virke endnu vanskeligere i begyndelsen, end den senere blev opfattet som værende. For andre blev det ikke meget klarere i løbet af processen.

Dertil kommer, at nogle deltagere havde fundet det vanskeligt for deres overblik og forståelse, at standarderne indeholdt henvisninger til flere forskellige begreber, aftaler, retningslinjer og forordninger. Mange standarder var således langt mere omfattende, end de så ud til at være ved første øjekast. Som en praktiserende læge beskrev det:

“Det er som at læse buddhistiske tekster. De kan være meget korte og alligevel indeholde et helt univers. Jeg mener, der er flere ting, hvor man er nødt til at spørge sig selv: Hvad mener de egentlig med det her?” (Praksis 7, GP)

For at blive fortrolig med det faktiske indhold og de mulige konsekvenser af standarderne måtte deltagerne således læse flere relaterede dokumenter. I nogle tilfælde opfattede deltagerne uoverensstemmelser mellem disse dokumenter (f.eks. retningslinjer for hygiejne og arbejdsmiljø), hvilket skabte yderligere forvirring.

For størstedelen af deltagerne var det vigtigste problem med forståelsen imidlertid, at standarderne blev opfattet som for diffuse og uspecifikke, hvilket gjorde det vanskeligt for deltagerne at udpege præcis, hvilken adfærd der blev forventet af dem, og hvordan denne adskilte sig fra deres sædvanlige praksis. Mens nogle få af deltagerne så fordele ved ikke at have alle svarene fra starten i form af meget detaljerede standarder, fordi de anså diskussionerne i praksis for at være den vigtigste del af processen, var der flere deltagere, der ønskede, at standarderne havde været mere eksplicit og omfattende beskrevet – som en opskrift i en kogebog. De opfattede en modsætning mellem på den ene side akkrediteringens kontroldimension og på den anden side det lave detaljeringsniveau i kravene:

“Vi måtte genopfinde hjulet – Det ville have været meget lettere at gå igennem denne akkrediteringsproces, hvis tingene havde været defineret på forhånd, f.eks. “køleskabet skal have den temperatur… hygiejnen skal være sådan og sådan”, hvis det havde været sådan, ville vi ikke have haft nogen problemer. Den største hurdle var at finde ud af, hvad vi skulle overholde” (Praksis 6, praktiserende læge)

Selv deltagere, der generelt fandt kravene klart beskrevet, pegede på nogle områder, der manglede klarhed. Der var også eksempler på praksis, som mente, at de overholdt alle kravene, men som alligevel fik bemærkninger ved undersøgelsesbesøgene.

Nogle standarder var særligt udfordrende at forstå med hensyn til de præcise krav, herunder: Hygiejne; anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske redskaber og medicin/vacciner; parakliniske test; forebyggelse af forveksling af identiteter; og krav om notation af informeret samtykke (se tabel 5 for eksempler).

For nogle praksisser blev forståeligheden af standarderne forbedret betydeligt i løbet af processen med at arbejde med standarderne (se afsnittet nedenfor om “Arbejde for at forbedre forståelsen”). Andre var stadig frustrerede over usikkerheden langt inde i processen, selv lige op til undersøgelsesbesøget:

“Lige nu har vi ingen anelse; har vi gjort alt for meget, eller er det helt forkert, hvad vi har gjort? Kunne vi have klaret det med en brøkdel af det arbejde, eller dumper vi? Jeg mener, hvilket niveau befinder vi os på?” (Praksis 1, praktiserende læge)

Usikkerhed og beskrivelse af lokal arbejdspraksis

Som nævnt ovenfor krævede mange standarder, at praksis kunne præsentere inspektørerne for dokumenter, der beskrev aspekter af deres arbejde. Nogle praksis havde allerede sådanne beskrivelser, der dækkede dele af deres arbejde, mens andre havde få.

Som det i sig selv kunne være vanskeligt at konvertere eksisterende arbejdspraksis og mundtlige instruktioner til tekst (f.eks. at finde de rigtige ord og tage højde for de uforudsete forhold i forbindelse med patientpleje), blev denne udfordring forværret af problemerne med at forstå kravene i standarderne. Således fandt flere praksis, at skriveprocessen var krævende og tidskrævende, især på grund af usikkerheden om kravene:

“Fordi man bliver usikker, tager det ekstra tid, og man ved ikke præcis, hvad de forventer. Skal hver eneste lille ting beskrives i detaljer?” (Praksis 1, sekretær)

I en praksis, hvor de professionelle var sikre på, at de allerede handlede i overensstemmelse med standarderne, havde de alligevel brugt tid på at bekymre sig og diskutere, hvordan de skulle beskrive deres procedurer på den rigtige måde, idet de frygtede konsekvenserne af en forkert formulering:

“Så vi har brugt en masse tid på at diskutere og skrive ned og ‘er det skrevet på den rigtige måde? Vil de bruge det her imod os?”. Vi har brugt enormt meget energi på det”(Praksis 6, sygeplejerske)

Som det også fremgår af dette citat, var usikkerhed om standardernes krav ofte forbundet med usikkerhed om karakteren af undersøgelsesbesøgene og inspektørernes nidkærhed i deres vurderinger af overensstemmelsen med standarderne. Denne usikkerhed var årsagen til, at nogle praksis havde formuleret deres procedurer på en mere kompliceret og mere officiel måde, end hvis dokumenterne kun havde været til internt brug.

I nogle praksis blev det i løbet af processen lettere at beskrive lokale rutiner på skrift, efterhånden som deltagerne fik mere erfaring med formatet. Nogle få praksis oplevede heller ikke nogen vanskeligheder med at nedskrive deres procedurer, enten fordi de fandt kravene klare og/eller fordi de ikke bekymrede sig for meget om den nøjagtige formulering:

“Jeg tror, at hvis man bare skriver ned, hvordan man gør tingene, så må det være tilstrækkeligt” (praksis 8, praktiserende læge)

Arbejde for at øge forståelsen

Afhængigt af (gen)læsning af standarderne (og de relaterede dokumenter) og deltagelse i interne diskussioner i praksis havde deltagerne søgt information og afklaring fra forskellige kilder for at øge deres forståelse af kravene og af, hvordan de skulle overholde dem.

Søge forståelse gennem regionale støtteordninger

Alle praksis, på nær nogle få, havde deltaget i informationsmøder (eller workshops), der blev afholdt af de regionale kvalitetsenheder, og de fleste af dem beskrev nogle fordele ved at deltage. På møderne havde de modtaget praktiske oplysninger (herunder hvor de kunne finde eksempler på, hvordan de kunne beskrive kliniske og administrative arbejdsprocedurer) samt input fra andre praksis. Nogle deltagere oplevede, at møderne havde beroliget dem med, at de var på rette vej, og at de havde afmystificeret akkrediteringen, fordi de havde lært, at kravene var mindre omfattende, end de havde troet. Andre fandt imidlertid ikke megen værdi i disse møder, fordi oplysningerne ikke var konkrete nok, eller fordi tidspunktet for mødet var forkert i forhold til deres egen proces med at arbejde med standarderne (dvs. de havde endnu ikke påbegyndt arbejdet, eller de var meget længere fremme end resten af deltagerne på mødet). Endvidere oplevede nogle, at oplægsholderne på møderne ikke var i stand til at besvare deres spørgsmål om specifikke standarder.

De fleste af praksis i undersøgelsen havde ikke kontaktet de regionale akkrediteringskonsulenter for at få støtte – i de fleste tilfælde fordi de ikke var opmærksomme på denne mulighed. En praksis, der var klar over denne mulighed, havde valgt ikke at benytte den, fordi de ikke forventede, at de regionale konsulenter ville være i stand til at besvare deres spørgsmål (da de ikke repræsenterede IKAS), og fordi de ikke kendte nogen af de regionale konsulenter. I en anden praksis havde de derimod ofte ringet til den regionale konsulent. De oplevede denne service som afgørende og betragtede konsulenten som deres “guru” og troværdige hotline, som havde givet eksempler på skriftlige procedurer og besvaret deres spørgsmål mange gange, når de havde været i tvivl, hvilket havde sparet dem for en enorm mængde tid på diskussioner og søgen efter svar. Før de kontaktede konsulenten, havde de oplevet arbejdet med standarderne som forvirrende og tidskrævende. Nogle få praksis havde også anmodet om besøg af den regionale datakonsulent vedrørende standarden om datasikkerhed, og de fandt dette gavnligt, da konsulenterne kunne give specifik teknisk rådgivning.

Søge forståelse gennem eksempler

De eksempler på skriftlige procedurer, som DAK-E havde stillet til rådighed online, var blevet brugt i høj grad af næsten alle praksis i processen med at beskrive deres egne arbejdsrutiner. De fagfolk satte generelt pris på disse eksempler, som havde øget deres forståelse af, hvordan de skulle reagere på standarderne. Ved udarbejdelsen af lokale skriftlige procedurer havde eksemplerne således givet vejledning med hensyn til detaljeringsgrad, specifikke formuleringer og struktur i dokumentet. Nogle praksis brugte hovedsageligt eksemplerne som inspiration, andre talte om dem som en skabelon, og nogle få havde kopieret dem direkte, når beskrivelserne svarede til deres egne procedurer.

Derimod mente nogle deltagere fra solopraksis, at nogle af eksemplerne var mere anvendelige for større praksis og derfor var for omfattende for dem. Andre fandt, at eksemplerne manglede detaljeringsgrad og ville have foretrukket, at de var mere omfattende, direkte anvendelige, godkendt af IKAS og opdelt i praksistyper, så klinikkerne ikke skulle bruge så meget energi på at beskrive deres procedurer på skrift:

” af at skrive ned er svært og krævende for mange, at processen har skabt negativitet, hvilket var helt unødvendigt efter min mening Hvis der havde været flere skriftlige procedurer til rådighed, som klinikkerne så kunne tilslutte sig eller tilpasse til deres egne aktiviteter, ville det have været en stor hjælp” (Praksis 11, praktiserende læge)

Endeligt havde nogle deltagere stødt på eksempler fra flere kilder (DAK-E; kolleger og Medibox) og oplevede, at indholdet og omfanget af disse eksempler varierede. Dette gav dem forskellige inspirationer, men variationerne kunne også føre til usikkerhed om den korrekte måde at gøre tingene på.

Et par praksis havde ikke brugt eksemplerne, fordi de ikke havde været klar over deres eksistens, eller fordi praksis havde påbegyndt deres forberedelsesproces, før eksemplerne havde været tilgængelige. Deltagerne fra disse praksis var frustrerede over, at de ikke havde fået eksemplerne fra starten, da de havde haft brug for denne form for støtte.

Søgning af forståelse gennem andre eksperter eller kolleger

Praksis søgte også information fra andre formelle og uformelle kilder end dem, der var etableret i forbindelse med akkrediteringsprogrammet. Således havde flere praksis kontaktet Statens Serum Institut (“Statens Serum Institut”) eller andre eksperter for at få en afklaring af hygiejnekravene, og en praksis havde arrangeret et besøg af en hygiejnekonsulent fra deres udstyrsleverandør for at vurdere, hvad de skulle ændre for at overholde kravene. Andre nævnte, at de gerne ville have haft besøg af en hygiejnesygeplejerske.

Praksis “googlede” også efter svar og søgte støtte fra deres kolleger – oftest gennem uformelle samtaler på møder og i Facebook-grupper for praktiserende læger eller praksissygeplejersker. Nogle få deltagere havde set dokumenter, der var udarbejdet af andre praksis, men generelt var denne form for kommunikation ikke særlig struktureret. For de fagfolk var fordelene ved uformel kollegial støtte, især i Facebook-grupperne, at de lærte, hvordan andre praksis havde fortolket standarderne, og at de blev opmærksomme på ting, som de ikke havde overvejet i bestemte standarder. De hørte også, hvordan undersøgelsesbesøgene var blevet gennemført i andre praksis, og hvilke emner undersøgelsesmændene havde lagt mest vægt på. Til tider havde sådanne oplysninger en beroligende effekt i forbindelse med arbejdet med at skabe mening og hvad de kunne forvente af undersøgelsesbesøget. På andre tidspunkter oplevede deltagerne imidlertid øget usikkerhed ved at høre om de forskellige måder, som andre praksis havde fortolket og implementeret standarderne på, og om de andre praksis’ meget forskellige erfaringer med undersøgelsesbesøget og den efterfølgende vurdering:

“Der har været en masse rygter om, hvilke ting inspektørerne lagde vægt på, og det var meget forskellige ting … så når man hørte den slags ting, så var man sådan ‘åh gud nej, så skal vi også gøre det og det’, og så begynder man at gøre en masse nye ting” (Praksis 1, praktiserende læge)

Deltagerne beskrev, at de spørgsmål, både de selv og andre stillede på Facebook, ofte var meget konkrete og havde til formål at afklare den rette fortolkning af standarderne. Dette blev af nogle beskrevet som uhensigtsmæssigt, da de mente, at sådanne spørgsmål skulle have været rettet direkte til akkrediteringsinstitutionen. Dette oplevede de dog ikke som en mulighed, og da de følte sig overladt til sig selv, søgte de råd og diskussion hos deres kolleger.

“I Facebook-gruppen er der mange af de der meget konkrete spørgsmål som ‘hvordan gør man det her? Hvad med den der centrifuge? og hvad med den og den?”. Så det er meget specifikke spørgsmål, der bliver stillet i den gruppe, men det er ikke hensigtsmæssigt. Hvor kunne de ellers stille disse spørgsmål, for man kan ikke skrive til IKAS: “Hvor mange gange om ugen skal centrifugen være …” eller noget i den stil, for det vil de ikke svare på. ‘Det må du selv finde ud af.” (Praksis 6, sygeplejerske)

Variationer i aspirationer, tilgange og tidsforbrug

Arbejdet i forbindelse med at forstå standarderne og formelt beskrive deres arbejdsprocedurer blev oplevet som meget tidskrævende i de fleste af praksis, herunder nogle af dem, der var positive over for akkreditering, og nogle af dem, der var vant til at arbejde med kvalitetsforbedring og beskrive deres procedurer:

“Jeg tror, vi er enige her i huset om, at det giver rigtig, rigtig god mening at gøre alle de her ting, men vejen dertil er simpelthen så latterlig.” (Praksis 6, sygeplejerske)

Og

“Selv for os – og det havde vi ikke forventet, da vi mener, at vi har godt styr på tingene i vores praksis. Selv for os var det meget, meget tidskrævende, fordi … ‘er det her godt nok, og hvad mener de egentlig, og hvordan skulle vi sætte det ind i at skrive det?’ og den slags ting.” (Praksis 1, praktiserende læge)

I de fleste praksis mente deltagerne, at de kunne have brugt mindre tid og opnået det samme, hvis kravene havde været mere specifikke, og hvis der havde været mere detaljerede eksempler på skriftlige procedurer for alle standarder.

Derimod varierede udfordringerne, bekymringerne og tidsforbruget i forbindelse med forståelsen af standarderne og beskrivelsen af deres lokale arbejdsrutiner fra praksis til praksis, afhængigt af deltagernes ambitionsniveau, deres forventninger til undersøgelsesbesøgene og deres mentale tilgang til forberedelsen af besøget. Denne variation kan illustreres ved de to meget forskellige tilfælde af praksis 5 og praksis 6.

I praksis 6 havde alle praktiserende læger og de fleste ansatte været dybt involveret i forberedelsesprocessen, og niveauet af aspirationer var meget højt i den forstand, at de ønskede at være helt sikre på, at de blev akkrediteret i første forsøg uden nogen bemærkninger, selv om det betød, at de sandsynligvis overimplementerede. Ønsket om at være sikker på at blive akkrediteret kombineret med usikkerhed om flere af standarderne førte imidlertid til, at deltagerne fra denne praksis var meget bekymrede og indledte mange detaljerede diskussioner om, hvordan de præcist skulle forstå og overholde standarderne. De gennemgik også alle deres procedurer flere gange op til undersøgelsen for at sikre, at alt var på plads (f.eks. ved at udføre små testundersøgelser og quizzer om standarderne).

Den praktiserende læge i praksis 5 havde derimod en meget mere afslappet tilgang til akkreditering og sammenlignede sin tilgang til akkreditering med tanken om at få sin bil til syn. Selv om praksis havde foretaget nogle ændringer forud for undersøgelsen, ventede den praktiserende læge derfor primært på undersøgelsesbesøget for at gøre det klart, hvilke ændringer der skulle foretages for at blive akkrediteret. Den praktiserende læge bekymrede sig således ikke om, hvorvidt alt var korrekt, og ved at uddelegere en stor del af arbejdet med at finde mening i standarderne til inspektørerne havde den praktiserende læge brugt meget mindre tid på at forberede akkrediteringen end de andre praktiserende læger i undersøgelsen. Dette var imidlertid også den eneste praksis, der fik bemærkninger i en sådan grad, at der var behov for en yderligere undersøgelse.

For resten af de praktiserende læger-deltagere var denne afslappede tilgang ikke en mulighed, da de stræbte efter at “bestå” i første forsøg (det første undersøgelsesbesøg). For nogle var dette et spørgsmål om stolthed og omdømme og/eller om at være perfektionistisk af natur:

“Jeg har en høj æresfølelse … Jeg nægter at få det sagt, at det ikke lykkedes . Jeg tænker på min kollega, der ikke opnåede akkreditering; det må være så pinligt! Jeg synes, det er en indrømmelse af fiasko ikke at kunne overholde et sæt givne standarder.” (Praksis 11, praktiserende læge)

For andre handlede det mere om ikke at skulle bruge tid på et ekstra undersøgelsesbesøg (som krævede, at praksis måtte lukke det meste af dagen):

“Ambitionen er at bestå første gang. Og at bruge så lidt tid som muligt” (Praksis 8, praktiserende læge)

Nogle af disse praksis gav også udtryk for en tendens til overimplementering på grund af usikkerhed om kravene, og efter undersøgelsen følte flere deltagere, at en del af deres forberedelsesarbejde ikke havde været nødvendigt for at få akkrediteringsstatus.