Vitale tegn er blandt de første oplysninger om patienten, som du har adgang til i den akutte situation. De spiller en rolle i mange af de beslutninger, vi træffer i akutmedicin. Desværre kan vitale tegn påvirkes af en række faktorer, og der er mange situationer, hvor vitale tegn er mindre end pålidelige. Unormale vitale tegn kan være en indikator for en underliggende patologi, en variant som følge af medicinering eller et resultat af omgivelserne. Det kan være vanskeligt at lære at fortolke dem, men det er en vigtig færdighed, som det er vigtigt at beherske i bestræbelserne på at yde fremragende pleje.
Dette blogindlæg vil give dig en grundlæggende tilgang til fortolkning af unormale vitale tegn, herunder lister over mulige ætiologier, og samtidig skitsere nogle almindelige faldgruber og misvisende scenarier, som du skal være opmærksom på. Disse lister er ikke udtømmende, men de vil fungere som et godt udgangspunkt ved at give dig en konceptuel ramme, som du kan forfine yderligere gennem dine kliniske erfaringer. Selv om håndtering ligger uden for rammerne af denne artikel, vil du finde foreslåede ressourcer vedrørende håndtering af de vigtige ændringer, der er diskuteret.
Det er også vigtigt at bemærke, at selv om denne artikel fokuserer på voksne, kræver pædiatriske vitale tegn en nuanceret fortolkning på grund af variationen i de normale intervaller efter alder samt den unikke evne børn har til at kompensere for patologiske forandringer.
De fem vitale tegn, som vi vil dække, omfatter temperatur, hjertefrekvens (HR), blodtryk (BP), iltmætning (O2-sat) og respirationsfrekvens (RR).
Temperatur
Temperaturen styres af hypothalamus og varierer i løbet af dagen baseret på den cirkadiske rytme og miljøet. Det normale temperaturområde anses for at ligge mellem 36 °C og 38 °C. Når kropstemperaturen er nedsat, kaldes det hypotermi (generelt mindre end 35 °C). På den anden side kan en forhøjet kropstemperatur (over 38 °C) enten skyldes kroppens manglende evne til at afgive varme (hypertermi) eller produktion af pyrogene molekyler, der øger kropstemperaturen (feber). De fleste temperaturer over 41°C skyldes hypertermi, selv om feber til tider også kan hæve temperaturen til dette niveau og bør overvejes.1
Årsagerne til hypertermi/febers kan kategoriseres som infektiøse og ikke-infektiøse, mens hypotermi kan kategoriseres efter årsagsmekanismen, herunder nedsat varmeproduktion, øget varmetab og forringet termoregulering.2,3
TEMPERATURFALD – Manglende evne til at montere feber & Maskeret feber
Ældre voksne kan have en baseline temperatur, der er 0,6 – 0,8° C lavere end hos yngre voksne. Desuden er der hos ældre voksne et nedsat temperaturrespons på infektion på grund af aldersrelaterede fald i cytokinproduktionen, nedsat hypothalamisk følsomhed og utilstrækkelig perifer termoregulering. Det er mindre sandsynligt, at disse personer har typisk feber, når de bekæmper en infektion, og de kan alternativt have hypotermi.
Det er også vigtigt at spørge patienterne om eventuelle indtagne febernedsættende midler, der kan maskere en ægte feber, hvilket er et vigtigt fingerpeg, når man bearbejder en patient i den akutte indstilling, hvor oplysningerne i forvejen er begrænsede.
For flere oplysninger om tilgang til hypotermi, se denne ressource fra EMBasic.
Den differentielle for feber er meget bred. For en mere omfattende differentialdiagnose se denne ressource fra WikiEM.
Feber hos den pædiatriske patient kan være ret kompleks og er et vigtigt emne i sig selv. Hvis du vil vide mere om, hvordan man skal gribe pædiatrisk feber an, kan du tage et kig på denne ressource af PediatricEM Morsels.
Hjertefrekvens
HR henviser til antallet af gange, patientens hjerte slår pr. minut, og kan måles manuelt ved at palpere patientens puls eller via forskellige eksterne og interne overvågningsapparater. En HR på 60 til 100 anses for normal for en sund voksen. En HR på mere end 100 betragtes som takykardi, mens mindre end 60 betegnes som bradykardi.
Takykardi kan kategoriseres som sinustakykardi eller en dysrytmi, mens bradykardi kan opdeles i asymptomatisk (på grund af variationer i fysiologiske basislinjer) og symptomatisk.4,5
HR PITFALLER – Forlade sig på overvågningsudstyr & Maskeret takykardi
Overvågningsudstyret bruger ofte elektriske signaler til at bestemme patientens HR. Denne metode er ikke altid pålidelig. Hvis patienten f.eks. har høje t-bølger, kan apparatet nogle gange opfange disse signaler som et andet hjerteslag, hvilket giver en vedrørende hjertefrekvens, der er dobbelt så høj som patientens faktiske HR. Husk, at manuel måling af patientens hjerterytme er den bedste kilde, når det er muligt. Hvis din manuelle måling er forskellig fra den rapporterede HR, skal du se på patientens EKG for at identificere, hvor denne uoverensstemmelse kan komme fra.
Når patienter tager medicin, der sænker deres hjerterytme som f.eks. betablokkere, når de måske ikke en hjerterytme, der betragtes som takykardi, selv om den er forhøjet i forhold til deres baseline-hjertefrekvens. En grundig medicinhistorie er vigtig for at kunne fortolke patientens hjertefrekvens korrekt.
Takykardi er et komplekst emne, hvor hver underafdeling fylder et foredrag for sig selv. Se følgende ressourcer om sinustakykardi og dysrytmier.
En tilgang til bradykardi kan findes her på emDocs.
Blodtryk
Blodtrykket er den kraft, som patientens cirkulerende blod udøver på vasculaturens vægge. Det bestemmes af hjertekapaciteten, blodvolumen, blodets viskositet, systemisk vaskulær modstand og karrenes compliance. Blodtrykket er produktet af hjertekapaciteten (CO) og den systemiske vaskulære modstand (SVR). Kardialt output er på sin side et produkt af HR og slagvolumen (SV). En god måde at tænke på blodtrykket på er at overveje de faktorer, der kan påvirke hvert af disse elementer.
På trods af at normalområdet for blodtrykket er SBP 90-120 og DBP 60-80, kan en patients baselineblodtryk variere meget fra person til person. Forhøjet blodtryk eller hypertension er ofte en kronisk sygdom, der håndteres i den primære sundhedspleje. På skadestuen kan hypertension være et fingerpeg om patientens præsentation, men det er også vigtigt at kunne identificere hypertensive nødsituationer (BP >180/110) og håndtere dem i overensstemmelse hermed. Nedsat blodtryk eller hypotension kan have mange forskellige årsager, og identifikation af ætiologien er vigtig, når der træffes beslutninger om genoplivning. Henvisning til ovenstående ligninger, der involverer HR, SV og SVR, kan være en god måde at organisere din tankeproces på.
BP PITFALL – forkert manchetstørrelse
Den nemmeste måde at optimere din blodtryksmåling på er at bruge den korrekte manchetstørrelse. Hvis du bruger en for lille manchet, kan det give en kunstigt høj måling, mens en stor manchet giver en kunstigt lav måling. Retningslinjen er at bruge en manchet med en blærelængde, der svarer til 80 % af patientens armomkreds. De få minutter, det kan tage at finde den passende manchet, er det værd for at få nøjagtige oplysninger om patientens status.
Håndtering af forhøjet blodtryk i den akutte situation kan være forvirrende. Tag et kig på denne ressource for at få en mere dybdegående diskussion om hypertensive kriser.
En tilgang til hypotension fra emDocs kan findes her.
Syremætning
SaO2 er et mål for fraktionen af mættet hæmoglobin i forhold til det samlede hæmoglobin, der vurderes. I praksis måles dette generelt med pulsoximetri, som giver en tilnærmelse af arteriel SaO2. Det er vigtigt at huske, at SaO2 er et ufuldstændigt mål for en patients respiratoriske status. Selv om SaO2 sat måler oxygenering (processen med at indføre ilt i kredsløbet), vurderer SaO2 sat ikke ventilation (gasudveksling). En arteriel blodgas vil være nødvendig for at vurdere patientens respiratoriske status.
Hypoxi betragtes som SaO2 <92 %, selv om der er forskellige mål baseret på underliggende sygdomstilstande (f.eks. 88 – 92 % for patienter med KOL). Der er en række årsager til hypoxi, som omfatter miljømæssige og patologiske ætiologier.6
O2 SAT PITFALL – End Organ Perfusion
En almindelig misforståelse er, at SaO2 er en indikator for end organ perfusion. En række faktorer, herunder anæmi, hypovolæmi og perifer vaskulær nedlukning, kan alle nedsætte slutorganperfusionen på trods af en SaO2-måling på 100 %.
Din håndtering af hypoxi vil variere afhængigt af ætiologien, men denne ressource giver en omfattende gennemgang af mulige interventioner og forebyggelsesstrategier.
Respirationsfrekvens
RR er antallet af vejrtrækninger, som en patient tager på et minut. RR er unik, fordi patienten kan have frivillig kontrol over sin respirationsfrekvens, hvilket nuancerer måden, hvorpå dette vitale tegn måles, yderligere. Det normale RR-område er 12 til 20 vejrtrækninger pr. minut. Når RR er forhøjet (tachypnø) eller sænket (bradypnø), kan det være en tidlig indikator for en patients tilstand, men kan påvirkes af en lang række faktorer. Respirationsdriften moduleres af det neurale centrale kontrolsystem, som sætter tempoet, de sensoriske input-systemer, som modulerer tempoet, og det muskulære effektsystem, som omsætter respirationsdriften til den mekaniske proces med ventilation. Processer, der påvirker en af disse tre komponenter, kan påvirke RR.
Din differentialdiagnose for tachypnø kan være ret bred, men denne ressource giver en mere dybdegående tilgang til undersøgelse og håndtering af tachypnø af emDocs.
Sæt det hele sammen
Når du bliver præsenteret for en patients vitale værdier, kan det være overvældende at forsøge at fortolke alle tegn på en gang. Desuden kan disse værdier ændre sig i løbet af patientens ophold på skadestuen, efterhånden som deres status ændrer sig. Konceptet med måling af ortostatiske vitale værdier er et glimrende eksempel på at bruge fortolkning af vitale tegn serielt og i forbindelse med hinanden til at vurdere en hypovolæmisk tilstand. Forståelse af grundlaget og mekanismerne bag hvert af disse vitale tegn samt de almindelige faldgruber, når det gælder måling og fortolkning af dem, kan være med til at gøre denne proces lettere.
Førtidsadvarselsscorer, herunder Modified Early Warning Score (MEWS) og National Early Warning Score (NEWS), er blevet udviklet for at hjælpe med at vurdere en patients risiko for negative udfald på baggrund af deres vitale tegn. Disse scoringsværktøjer identificerer den anbefalede hyppighed af overvågning af vitale tegn og det anbefalede plejeniveau for patienten. Selv om tidlige advarselsscorer ikke er en erstatning for metodisk fortolkning af en patients vitale tegn, er de evidensbaserede værktøjer, der er indbygget i mange elektroniske patientjournaler for at tage højde for den kognitive belastning, der er forbundet med at holde styr på disse værdier, når man tager sig af flere patienter.7,8
Sluttanker
Vitale tegn er en værdifuld kilde til information om en patients status tidligt i deres møde på skadestuen. Det er vigtigt at kaste et bredt net ud, når man undersøger, hvorfor en patients vitale tegn kan være unormale, og at overveje en række forskellige systemer. Medicinering kan påvirke en række vitale tegn ved enten at forårsage en abnormitet eller ved at maskere en abnormitet. Revurdering af patientens vitale tegn kan være en nyttig indikator for respons på behandling (f.eks. feberafvikling med febernedsættende midler eller normotensivt blodtryk med væskeoplivning). Når der er abnormiteter i en patients vitale tegn, er det vigtigt, at disse abnormiteter enten løses eller forklares og redegøres for, inden patienten forlader afdelingen. I sidste ende er vitale tegn let tilgængelige første ledetråde til at hjælpe med at lede dine undersøgelser og vurdere patientens status under hele besøget, som du kan drage fordel af med de rette færdigheder.
Takeaways:
- Gør altid rede for eller korriger altid for unormale vitale tegn og dokumentér denne proces
- Når der måles et unormalt vitalt tegn, gentage målingen og sikre, at den er blevet målt korrekt ved hjælp af det rette udstyr til patienten
- En patientens medicinliste samt historien om nylig brug af håndkøbsmedicin kan hjælpe med at redegøre for visse unormale vitale værdier eller afsløre skjulte abnormiteter
- Hold et bredt differentiale, der involverer flere systemer, når du overvejer årsagerne til unormale vitale værdier
Dette indlæg blev redigeret og uploadet af Megan Chu.
-
Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
-
Duong H, Patel G. statpearls. Publiceret online 18. marts 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545239/Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: Management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003;168(3):305-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566336Gopinathannair R, Olshansky B. Håndtering af takykardi. F1000Prime Rep. 2015;7:60. doi:10.12703/P7-60Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. Publiceret online den 12. maj 2015. doi:10.12703/p7-60Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. COPD Guidelines: A Review of the 2018 GOLD Report: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings. Publiceret online oktober 2018:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026Subbe CP. Validering af en modificeret Early Warning Score ved medicinske indlæggelser. QJM. Publiceret online den 1. oktober 2001:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. National Early Warning Score (NEWS)’s evne til at skelne mellem patienter i risiko for tidligt hjertestop, uventet indlæggelse på intensivafdeling og død. Genoplivning. Publiceret online april 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Reviewing with the Staff
Dette er et virkelig omfattende indlæg, der belyser de indviklede forhold omkring fortolkning af vitale tegn. Min eneste udvidelse af denne artikel er, at det er bydende nødvendigt også at inddrage tre generelle punkter:
Vær på vagt over for uforklarlige abnormiteter i vitale tegn ved udskrivelse af en patient. Uforklaret takykardi kan være super problematisk. Dette kan føre til gentagne besøg eller kan være forudsigende for senere indlæggelser eller dårligere resultater.
Vitaltegn er bare tal – husk at behandle patienten og ikke kun tallene! Selv om der findes “normale vitale tegn” på befolkningsniveau, og retningslinjerne foreslår visse mål – kan det at være for aggressiv med en enkelt justering nogle gange gøre mere skade end gavn. Hvis en asymptomatisk ældre patient, der sædvanligvis har et højere blodtryk, skal man f.eks. IKKE forsøge at gribe ind akut for at få hans blodtryk ned på 120/80. Dette kan føre til hypoperfusion af deres hjerne og gøre mere skade end gavn. Kend din patients historiske tendenser, og forstå deres fysiologiske ledninger. Undtagelser fra disse regler ville være akutte hypertensive kriser og/eller intrakranielle blødninger – men for de fleste medicinstuderende vil dette være langt over din lønklasse for nu!
Udvikl din Gestalt ved at korrelere med vitale værdier og andre kliniske faktorer. Som yngre kliniker er det din opgave at overveje, hvordan du kan bruge vitale tegn eller kliniske beslutningsværktøjer som MEWS til at skabe grundlaget for udviklingen af din kliniske gestalt. For erfarne klinikere er disse tal kun én faktor i en række faktorer, der kan hjælpe dem med at stille diagnosen. Hvis du sigter mod en karriere inden for akutmedicin, kan udviklingen af en “mavefornemmelse” (eller gestalt) om, hvordan en patient ser syg ud eller ej, være en færdighed, som du kan udvikle over tid – og som delvist kan styres af andre erfarne klinikere (f.eks. vores erfarne akutsygeplejersker, RT’er, PA’er, NPS’er og læger) samt informeres af målinger som vitale tegn. En dag, med tilstrækkelig eksponering og erfaring, vil dit system 1-diagnostiske ræsonnement slå til, så du også kan “se på” patienterne.
Teresa ChanDr. Teresa Chan er akutlæge på Hamilton Health Sciences. Hun er medlem af redaktionsudvalget for flere tidsskrifter og blogs (ALiEM.com, CanadiEM.org). Hun er en prisvindende underviser i akutmedicin og fungerer i øjeblikket som assisterende dekan for fakultetsudvikling ved fakultetet for sundhedsvidenskab ved McMaster University. Du kan finde hende på Twitter som @TChanMD.(Besøgt 4.364 gange, 4 besøg i dag)- Bio
- Sidste indlæg
Jana Balakumaran
Jana Balakumaran er medicinstuderende ved McMaster University. Hendes interesser omfatter toksikologi og farmakologi, FOAMed og simulation.Sidste indlæg af Jana Balakumaran (se alle)
- Fortolkning af kritiske livstegn – 28. juli, 2020
- Tilgang til smertebehandling på skadestuen – 21. april 2020