Det er med sorg, at jeg rapporterer, at problemerne med CPT-kode 98943 (for en kiropraktisk ekstremitetsjustering) er fortsat i godt og vel 5 år nu, og det ser ikke ud til, at udfordringerne forsvinder lige foreløbig. Desværre får vi rutinemæssigt e-mails fra forvirrede kiropraktorer og deres personale om de problemer, de har, mens de kæmper med betalingsmyndighederne om at få CPT-kode 98943 betalt. Det eneste positive aspekt af denne mørke sky er, at der er nogle kiropraktorer, som KAN få 98943 betalt uden problemer. Dette indlæg er i bund og grund til resten af jer, der fortsat kæmper med at få ekstremitetsjusteringer refunderet.
Hvor vi dykker ned i løsningerne, vil jeg gerne give jer en kort historie for at sætte disse problemer ind i en sammenhæng:
Startskuddet til CPT-kode 98943-problemer
Den første udfordring med 98943 stammer efter min mening fra det faktum, at det i bund og grund er en kode, der kun bruges af kiropraktorer. Selve CPT-kodesættene er ejet af American Medical Association, og det er dem, der dikterer nye koder, der skal anvendes, opdateringer, revisioner og sletninger af CPT-koder. Så det er ret let at se, at en CPT-kode, der kun vil blive anvendt af udøvere af et relativt lille sundhedsfag, bestemt ikke vil stå øverst på nogens prioriteringsliste, hvis der opstår problemer.
Forudsigeligt nok opstod der problemer. Det første problem, som mange kiropraktorer oplevede, var, at deres 98943 ekstra spinal justering blev bundtet sammen med de andre justeringsydelser, de leverede (98940, 98941 eller 98942). Heldigvis er alle kodningsbøger ret klare om, at der er tale om separate og særskilte koder, så skarpe kiropraktorassistenter appellerer bundlingsfejlene og vinder rutinemæssigt.
Desværre stoppede problemerne med CPT-kode 98943 ikke bare med bundlingsfejl. Vejr i et forsøg på at omgå bundlingsproblemet eller for at imødekomme et eller andet misforstået krav fra betaleren begynder nogle kiropraktorer at tilføje modifikator- 51 til deres 98943-kodning for at få betaling. Det, der blev misforstået (af både kiropraktorer og/eller betalere), er, at Modifier 51 skal bruges til “Multiple Procedures”, der er relaterede, hvor den sekundære procedure er mindre integreret end den primære. I det mindste gælder dette naturligvis ikke for kodning af kiropraktisk justering, og værre endnu, det kan faktisk skabe problemer, som vi har behandlet i et tidligere indlæg om CPT-kode 98943. Det mest bemærkelsesværdige er, at dette problem endda blev behandlet af “myndighederne” og offentliggjort i CPT Assistant december 2013-udgaven, hvor det simpelthen blev anført, at “Modifier -51 (Multiple Procedures) behøver ikke at blive tilføjet til den ekstraspinale CMT-kode (98943), når den faktureres i forbindelse med kiropraktisk manipulerende behandling (CMT) koder (98940-98943).”
Mere problemer med CPT-kode 98943 efter ICD-10-omlægningen
Denne begivenhed burde have markeret afslutningen på de problemer, som kiropraktorer havde med CPT-kode 98943, men desværre fortsatte kaoset frem til 2015, hvor et nyt problem dukkede op. Hvis du kan huske din historie om modifikatorændringer, vil du huske, at der i 2015 blev indført modifikator 59-erstatninger i 2015. Uden nogen god grund syntes dette at genstarte problemerne med 98943, da udbydere (eller betalere) begyndte at tro, at Modifier -59 eller en af dens erstatninger (-XE, -XS, -XP eller -XU) ville se ret pænt ud, når de ledsagede en ekstremitetsjustering. Hvad værre er, i kølvandet på den (stadig igangværende) overgang væk fra modifikator 59, synes dette skridt kun at tilføje til den allerede rigelige forvirring vedrørende denne modifikator og dens erstatninger.
Her er de enkle fakta om Modifikator 59 (og dens erstatninger) og kilden til en vis forvirring. Ifølge CPT: “Under visse omstændigheder kan lægen have behov for at angive, at en procedure eller ydelse var adskilt eller uafhængig af andre ydelser, der blev udført på samme dag. Modifier 59 bruges til at identificere procedurer/ydelser, der normalt ikke rapporteres sammen, men som er passende under omstændighederne.”
I kiropraktisk henseende er det hverken “normalt” eller “unormalt” at rapportere 98943 sammen med en spinal justering. Nogle kiropraktorer justerer rutinemæssigt ekstremiteter, andre gør det ikke. Men da det er en justering af et ekstraspinalt område, i modsætning til de andre kiropraktiske justeringskoder, der gælder for spinal manipulationer, er det min opfattelse, at modifikator 59 ikke burde være nødvendig baseret på “ikke normalt rapporteret” sammen rationale.
Fra en anden vinkel, bruges modifikator 59 også til at angive separate og særskilte ydelser, der ikke overlapper hinanden, når behandleren udfører tidsbestemte koder. Med andre ord kan du bruge Modifier 59 (og dens erstatninger) til at kommunikere til en betaler, at ja, jeg udførte denne kode i X minutter og denne kode i Y minutter, og du vil gerne have betaling for begge dele. Ved at anvende modifikator 59 vil dette signalere betaleren, at du forstår kodningskravene, og at betaling er gældende.
Selv om denne vinkel giver mening ud fra et generelt kodningsperspektiv, gælder den ikke rigtig for problemer med CPT-kode 98943, fordi hverken ekstremitetsjusteringer eller rygmarvsjusteringer (98940, 98941 eller 98942) er tidsbestemte. Derfor burde det være unødvendigt at angive med et modifikator, at du har udført begge; de forskellige koder burde gøre det fint.
Enkle strategier for CPT-kode 98943
For at gøre tingene helt enkelt, burde der IKKE være noget modifikator nødvendigt for brugen af CPT-kode 98943. That’s it.
Men igen, et af de største problemer med CPT-kode 98943 er, at den udelukkende bruges af kiropraktorer. Derfor kan man, selv om løsningen og strategierne burde være enkle, alligevel forvente problemer, fordi betalerne er mindre fortrolige med koden på grund af dens lille volumen sammenlignet med koder, der bruges af mange forskellige faggrupper.
Løsning af CPT-kode 98943-problemer én gang & for alle
Så, hvis der ikke er brug for en modifikator, hvordan får du så 98943 betalt, hvis et af ovenstående problemer opstår?
Hvis en betaler nægter at betale på grund af bundling, skal du appellere kravet og henvise til, at der er tale om særskilt betalbare koder fra dine kiropraktiske spinaljusteringer. Det eneste tilfælde, hvor dette bør mislykkes, er, hvis det er betalerens politik at bundle disse koder. I så fald skal betaleren give dig en skriftlig henvisning til denne politik. Og hvis det er sket, kan du ikke gøre noget ved det, hvis du har indgået kontrakt med den pågældende betaler, da din kontrakt i det væsentlige har givet dig mulighed for at acceptere deres fejlfortolkning af kodningen.
Forsætter du videre, hvis en betaler forsøger at bundle din betaling insisterer på Modifier 51, skal du bruge ovenstående citat fra CPT-assistenten til at tilbagevise deres vrøvl.
Og endelig, hvis en betaler insisterer på, at Modifier -59 (eller en af dens erstatninger) hører til i tilknytning til 98943, skal du vende opgøret tilbage med dem. Bed om at se en forklaring på deres politik og begrundelsen for, HVORFOR denne modifikator ville være passende for 98943. Du vil opnå to ting her: enten (1) vil betaleren give dig deres skøre begrundelse, og du vil få det på skrift, at de vil betale for din ydelse, forudsat at du følger deres bizarre regler; eller (2) du vil oplyse dem om deres egen fejltagelse og tvinge dem til at behandle dine krav på ny, så de bliver betalt korrekt. Uanset hvad, så vinder du – og du kan løse dine problemer med CPT-kode 98943 én gang for alle!