(Histologisk grundlag for kolposkopiske fund)
Det normale epitel
Hvis en strimmel af normalt stratificeret pladeepitel er anbragt mellem det stærke lys fra kolposkopet og det observerende øje, er det billede, der dannes, resultatet af, at lyset passerer gennem de overfladiske glykogeniserede celler og de basale lag af den pladeformede slimhinde for at nå frem til den underliggende lamina propria. Det reflekterede billede vil således være påvirket af tilstedeværelsen af intravaskulære røde blodlegemer og vil være i det røde farveområde. Jo tykkere epitelet er, jo blegere er den røde nuance. Jo tyndere epitelet er, jo mere rødt er billedet; normalt strækker ingen blodkar sig ind i epitelet, bortset fra dem i de stromale papiller, der er begrænset til epitelets basale zone.
I hver af de grapelagtige strukturer i det søjleformede epitel er der et bundt af kapillærer, der er adskilt fra observatøren af blot ét lag søjleformede celler. Dette forklarer, hvorfor det kolumnar epithel ser intenst rødt ud med det blotte øje (figur 1,2).
Figur 1 Histologisk grundlag for kolposkopisk visning af plade- og kolumnar epithel i cervix.
Figur 2 Kolposkopisk billede: kolumnar cervikal epithel i midten, der ser intenst rødt ud, og modent pladeepithel i periferien. Bemærk tynde cervikale kar over en Nabothian-cyste nederst til venstre i billedet.
Kolposkopisk udseende af metaplastisk og atypisk epithel
Den kolposkopiske morfologi af det atypiske epithel, der huser CIN, afhænger af en række faktorer. Disse omfatter:
- Epitelets tykkelse – et resultat af antallet af celler og deres modning.
- Variationer i blodkarmønsteret.
- Afvigelser i overfladekonturen og eventuelle tilhørende ændringer i det dækkende epitel (keratinisering).
Acetowhite epithelium
Når cervikal epithelium ser groft set normalt ud, men bliver hvidt efter påføring af eddikesyreopløsning (3-5%), kaldes hvide områder for acetowhite epithelium.
Hvordan eddikesyre virker som kontrastmiddel er uklart. Det kan modificere cellulære proteiner, herunder cytokeratiner og nukleære proteiner. Konfokal mikroskopi før og efter påføring af eddikesyre har vist et øget nukleært signal, hvilket indebærer øget lysspredning af kernemateriale. Endelig menes det (men det er endnu ikke bevist), at eddikesyre dehydrerer cellen, som efterlades med organeller, cytoskeletfilamenter og kerneproteiner. På denne måde fremstår vævet mere “tæt”. Abnorme epithelceller indeholder en øget mængde protein, og anvendelse af fortyndet eddikesyre resulterer i overlapning af de forstørrede kerner. Lyset kan ikke passere gennem epitelet og reflekteres tilbage til kolposkopisten og fremstår hvidt.
Der kan være forskellige grader af acetowhiteness, afhængigt af epitelets tykkelse og graden af kerneforstørrelse og -tæthed.
Forandringen er forbigående og reversibel. Den kan fornyes ved fornyet påføring af eddikesyre. Intensiteten af hvidheden, dens hastighed i fremkomsten, dens varighed og hurtighed af dens forsvinden er alle relateret til antallet af umodne, unormale eller neoplastiske celler. Jo større antallet af sådanne celler er, jo mere intens er hvidheden, jo hurtigere udvikler forandringen sig, og jo længere er dens varighed.
Acetowhite-forandringerne er de vigtigste af alle de kolposkopiske kendetegn, fordi de er forbundet med alle grader af CIN.
Kolposkopister vurderer farven og tætheden af acetowhite-reaktionen for at vurdere læsionens sværhedsgrad. Acetowhite-epithelium varierer fra en svag eller lys hvid (umoden metaplasi og lavgradsforandringer) til en tæt gråhvid (højgradsforandringer). Farven er noget subjektiv og kan derfor være svær at klassificere. Variationer af hvidt kan være endnu vanskeligere at beskrive. Blænding kan også påvirke bestemmelsen af farven. Dilemmaet med farvebeskrivelse påvirkes yderligere af de forskellige belysningskilder til kolposkoper, som udsender lidt forskellige bølgelængder eller nuancer af hvidt lys (figur 3-10).
Figur 3 Acetowhite epithelium af umoden pladeformetaplasi ( lysrefleksioner i den øverste del af billedet).
Figur 4 Translucent acetowhite metaplastisk epithel
Figur 5 Translucent acetowhite metaplastisk epithel (vaginal vault – kongenital transformationszone).
Figur 6 Påfaldende acetowhite epithelium (sneagtigt udseende) af en LSIL.
Figur 7 Cervikale kondylomatøse læsioner.
Figur 8 LSIL. Kondylomatøse læsioner i cervix. Lyst acetowhite epithel, mikropapillær overflade af læsionerne.
Figur 9 Acetowhiteess af en HSIL. Uigennemsigtig, gråhvid af en CIN3-læsion.
Figur 10 Acetowhite epithelium af en HSIL. Opaque acetowhiteness. Læsionen er klart afgrænset fra det omgivende normale pladeepitel)
Som man kan se på figur 11, er det muligt at have varierende grader af acetowhiteness inden for den samme læsion, med perifere svage acetowhite-forandringer ledsaget af en central tæt acetowhite-reaktion. Dette fund er kendt som en intern margin, og det kan være forbundet med betydelige højgradslæsioner.
Figur 11. “Læsion i en læsion” (tæt hvidt i en CIN3-læsion i midten nær livmoderhalsåbningen, svag acetowhiteness i periferien – CIN1)
Det er ikke alt epithel, der bliver acetowhite, der er unormalt. Enhver celle med en forstørret kerne, såsom metaplastiske celler eller celler, der er traumatiseret af infektion eller friktion (regenerative forandringer), kan udvise forskellige grader af acetowhiteness. Intensiteten af acetowhiteness korrelerer ikke altid med læsionens sværhedsgrad: Kondylomer kan have et påfaldende hvidt udseende med meget hurtig fremkomst, mens væv med CIN3 eller mikroinvasive forandringer kan have en tyk hvid eller en grålig farve. Det kan således under alle omstændigheder være umuligt at skelne mellem benigne og neoplastiske fund, og biopsi er den eneste løsning, når kolposkopisten ikke kan være sikker.
Det er vigtigt at afgøre, om acetowhite-reaktionen er til stede på det plade- eller columnaepithelium. Hvis det kolumnatiske epithel udviser en acetowhite-reaktion, kan det repræsentere normalt metaplastisk epithel (figur 12, 13), atypisk metaplastisk epithel (figur 14) eller en kirtelepithelafvigelse (figur 15). Hvis der er intraepithelial neoplasi ved åbningen af en kirtelkrypt, kan den fremtræde som en hvidtskåret kirtelåbning. Disse manchetformede kirtelåbninger bør let kunne skelnes fra den svage rand af metaplastisk epitel, der omgiver normale kirtelåbninger.
Figur 12 Normal metaplasi på et tidligt stadium.
Figur 13 Normal metaplasi på et sent stadium.
Figur 14 Metaplastisk epitel (små pile), der dækker områder med søjleepitel (umoden pladeepitelmetaplasi). En CIN2-læsion (stor pil) i et område med metaplastisk epithelium. Bemærk det metaplastiske epiteliums gennemsigtige acetowhiteness og CIN2-læsionens uigennemsigtige acetowhiteness.
Figur 15 Cervikalt adenocarcinom. Billedet er helt forskelligt fra normal metaplasi.
Punktur og mosaikmønstre
Hvis vi kombinerer en blok med pladeceller med en ændring i vaskulariteten, hvor blodkarrene i stedet for at være begrænset til lamina propria strækker sig til epitelets overflade, vil der kunne identificeres et karakteristisk mønster kaldet punktur. Efter påføring af eddikesyre vil karspidserne ses kolposkopisk som røde prikker, der perforerer det acetowhide epitel (figur 16 a, b, c).
Figur 16 (a, b, c) Histologisk grundlag og kolposkopisk billede af punktur.
Hvis vaskulaturen imidlertid ikke når overfladen, men kun strækker sig delvist gennem epitelet, danner den et kurvlignende netværk omkring blokkene af umodne celler, og der opstår et karakteristisk kolposkopisk billede kaldet en mosaikstruktur. Efter påføring af eddikesyre ses toppen af det kurvformede arrangement af kar, der omgiver de unormale celleblokke, som en rød linje. Udseendet minder om fliser på et gulv, og derfor anvendes udtrykket “mosaik” til at beskrive billedet (figur 17 a, b, c).
Figur 17 (a, b, c) Histologisk grundlag og kolposkopisk billede af mosaik
Punktering og mosaik kan ses i både normalt og unormalt cervikal epitel. Abnormale kar kan visualiseres med rødtfrit (grønfiltreret) lys.
Eksempler på ikke-neoplastisk epitel, der udviser punktering, mosaik eller begge dele, omfatter inflammatoriske tilstande såsom trichomoniasis, gonoré eller chlamydiainfektion eller meget aktiv umoden squamøs metaplasi. Hvis punkturen eller mosaikken ikke er placeret i et felt af acetowhitepithelium, er det usandsynligt, at den er associeret med CIN.
Figur 18 viser begyndelsen af atypisk pladehudmetaplasi. De vaskulære strukturer er ikke forbundet, og det metaplastiske epithel fylder fuldstændigt de søjleformede epithelers folder og spalter. Kolposkopisk ser man rødlige felter adskilt af hvidlige grænser; dette kolposkopiske fund kaldes omvendt mosaikmønster.
Figur 18 Rødlige felter adskilt af hvidlige grænser (omvendt mosaikmønster). LSIL i et område med umoden metaplasi. Bemærk satellit-LSIL-læsioner på det modne pladeepithel.
Punktmønsteret eller mosaikmønsteret beskrives som fint eller groft. Hvis karrene er fine i kaliber, regelmæssige og ligger tæt på hinanden (lille interkapillær afstand), er det mere sandsynligt, at mønstrene repræsenterer en benign proces (metaplasi) eller lavgrads CIN (figur 19, 20).
Hvis karrenes interkapillære afstand er større, og de er grovere i udseende, er læsionens grad normalt mere alvorlig, og det er usandsynligt, at der er tale om en benign proces. Generelt øges afstanden mellem kapillærsløjferne (interkapillær afstand) i takt med, at mængden af celleproliferation øges. Jo højere grad af CIN, jo større er afstanden mellem kapillærsløjferne. Grove punkteringer, som ses ved HSIL, er karakteriseret ved store uregelmæssigt store prikker, der kan forekomme over epiteloverfladen. Afstanden mellem kapillærerne er øget, og afstanden er ujævn (figur 21-23).
En fortsat produktion af angiogene faktorer i nærvær af vedvarende celleproduktion resulterer i yderligere vaskulær vækst. Kapillærsløjferne begynder at arborisere og samles under overfladen. Mosaikisme er en naturlig udvikling fra punktering, og det er almindeligt at se tegn på punkterede prikker ved siden af eller inden for et område med mosaikisme. Mosaikpladerne har uregelmæssige former og varierende størrelser (figur 24 og 25).
Figur 19 Finpunktur og mosaik af umodent metaplastisk epithelium (fin kaliber af karrene, lille interkapillær afstand)
Figur 20 Finpunktur og mosaik af en LSIL
Figur 21 Grovpunktur af en CIN 3-læsion. Stor diameter på karrene.
Figur 22 Grov mosaik af en CIN 3-læsion. Bemærk grov punktering i fliserne i mosaikken.
Figur 23 Grov punktering og omvendt mosaik af en HSIL
Figur 24 Grov mosaik (grønt filter). Fliser af varierende størrelse med punktering fremtrædende i midten af nogle fliser. Asymmetri (Carcinoma in situ).
Figur 25 Grov punktering (grønt filter). Bemærk karrenes store kaliber, variable diametre og asymmetri. Bemærk også fremkomsten af små atypiske overfladekar (endelig diagnose: Mikroinvasion).
Det skal understreges, at mange præinvasive læsioner mangler unormale kar og kun identificeres ved tilstedeværelsen af acetowhite epitel (figur 9, 10, 11).
Atypiske blodkar
Det neoplastiske epitel har et stort metabolisk behov, men dets egen vækst komprimerer de kar, der forsyner det. Tumorer kan ikke vokse ud over nogle få hundrede tusinde celler, medmindre der udvikles nye kapillærer. Denne proces med tumorens dannelse af nye kar kaldes angiogenese. Disse kar viser ikke de normale arboriserende karmønstre.
Når normale kar deler sig, falder deres kaliber gradvist i størrelse. Figur 26-29 er kolposkopiske fotografier af normale cervikale kar.
Atypiske kar kan paradoksalt nok vokse i størrelse, når de deler sig. Det skyldes, at de nyetablerede kar for at følge med den fortsatte tumorudvidelse mister deres konsekvente forgreningsmønstre og nu er anbragt tilfældigt, som man kan se på figur 30 (kolposkopisk billede af en pladecellekræft i livmoderhalsen).
Atypiske kar har ikke et ensartet udseende. Disse ikke-arboriserende kar genkendes kolposkopisk som havende “proptrækker-“, “komma-“, “nudel-“, “rod-” eller “hårnåle-” mønstre (figur 31-34).
Udtrykket “atypiske kar” betragtes som patognomonisk for kolposkopisk indtryk af karcinom og skal bruges med forsigtighed. Hvis der ses usædvanlige angiogene mønstre, som ikke nødvendigvis indebærer malignitet, bør andre deskriptorer anvendes, i en kolposkopirapport.
Figur 26 Normalt arboriserende cervikale kar. Når normale kar deler sig, falder deres kaliber gradvist i størrelse.
Figur 27 Normalt arboriserende karmønstre i det cervikale epitel over en Nabothian-cyste.
Figur 28 Normale cervikale kar over flere Nabothian-cyster.
Figur 29 Normalt forgrenede cervikale kar (atrofisk epitel).
Figur 30 Atypiske kar ved pladeinvasiv cervikal cancer (“proptrækker-“, “nudel-“, “rod-” og “hårnåle”-mønstre).
Figur 31 Histologisk grundlag for atypiske cervikale kar
Figur 32 Atypiske kar (mikroinvasion). Uregelmæssig arborisering, “spaghetti”-lignende udseende.
Figur 33 Atypiske kar ved invasiv cancer (“rodlignende” og “komma”-lignende udseende)
Figur 34 Atypiske kar ved invasiv cancer (de vokser paradoksalt nok i størrelse, mens de adskilles) med bizarre mønstre.
Leukoplakier og keratose
Hvis det pladeepitel har plaques af keratin på overfladen, kan lyset ikke passere epitelcellerne og nå blodet i karrene i lamina propria. I stedet for at være rødt er det visuelle billede således en hvid plak (figur 35, 36).
Figur 35 Histologisk grundlag for leukoplakier
Figur 36 Kolposkopisk billede af en pladeinvasiv cervikal cancer. Cervix’ baglæbe er dækket af keratin.
Da leukoplakier (hvid plak) er synlige før påføring af eddikesyreopløsningen, adskilles de fra acetowhitepitel, der først fremstår hvidt efter påføring af eddikesyre.
Overflademønster og læsionernes margener
Overflademønsteret af læsionen kan være glat eller uregelmæssigt. Med undtagelse af kondylomatøse læsioner er uregelmæssighed i overfladen tegn på højgrads sygdom eller invasion.
Med stigende sværhedsgrad af læsionen bliver kantdefinitionen (læsionens rand) skarpere.
Kondylomatøse læsioner kan variere i overfladekontur, fra flade læsioner med fine punkteringer til let hævede områder med asperiteter og til floride, exophytiske condylomata acuminata (figur 7, 8, 37).
Figur 37 Exofytisk condyloma acuminatum i cervix.
I ikke-kondylomlignende LSIL’er er overfladekonturerne normalt flade. Marginalerne kan være utydelige, og de acetowhite-forandringer, der er konstateret ved squamocolumnar-junctionen, kan udviskes i baggrundsfarven af det modne pladeepitel (figur 38, 39). Marginalerne kan også forekomme uregelmæssige i modsætning til de skarpe, lige marginer i HSIL’er (figur 40).
Med højgrads CIN er der et nedsat antal desmosomer til stede, hvilket forklarer fundet af afskalningskanter og ægte erosioner (figur 41). Epitelet er faktisk ved at skrælle af den underliggende membran, hvilket giver erosion eller rullet læsionsrand.
Der kan være mere end én grænse synlig inden for transformationszonen. Disse sidstnævnte “interne grænser” kan afgrænse områder med højgrads CIN inden for en baggrund af forandringer af lavere grad (figur 11).
Figur 38 Glat overflade og dårligt definerede margener er normalt kendetegnende for metaplastisk epitel eller LSIL
Figur 39 Glatte overflader. Til højre metaplastisk epithel (translucent acetowhite) med dårligt definerede kanter, fine punkteringer og mosaik (hvid pil). Til venstre, LSIL med mild acetowhiteness og bedre definerede margener (blå pil)
Figur 40 Veldefinerede margener af en HSIL. Tykt hvidt epithel, fravær af kar.
Figur 41 HSIL: Afløsning af overfladeepitelet på grund af mangel på desmosomer ved basalmembranen. Tykt hvidt epithel, læsionen går ind i kanalen.
Evaluering af de væsentlige karakteristika ved læsionerne
Overstående billeder af leukoplakier, acetowhit epithel, punktering, mosaikmønster og atypiske blodkar samt læsionens topografi, læsionens størrelse, dens margener og overflademønster er det grundlæggende beskrivende vokabular for den kolposkopiske metode. Enhver proces, der øger keratinproduktionen, øger celledelingen, øger de vaskulære forandringer og producerer nye blodkar, kan forårsage et af ovenstående billeder. Således kan metaplasi, infektion, inflammation, regeneration, reparationer og, vigtigst af alt, neoplasi producere disse ændringer. Som vi senere skal se, kan neoplasiens forandringer for det meste adskilles fra de mindre vigtige forandringer, der forårsager disse forskellige kolposkopiske udseende. En dygtig kolposkopist bør være i stand til at skelne mindre og større forandringer ved at tage hensyn til en bredere vifte af ovenstående karakteristika ved diagnosticeringen.
Kolposkopiske karakteristika ved de forskellige stadier af metaplasi
Hvis plækkeslimhinden består af umodne metaplastiske celler, vil det kolposkopiske billede afvige fra det normale. Det metaplastiske epithel udfylder alle sprækker og folder i det kolumnatiske epithel (figur 42). Ved symmetrisk kompression af disse vaskulære strukturer opstår der punktering.
Figur 42(a, b, c, d) Histologisk grundlag for metaplasi
Cellerne i den umodne metaplastiske mucosa indeholder øgede mængder af nukleært DNA, har tættere end normalt cytoplasma og øget nukleær: cytoplasmatiske forhold. Som følge heraf vil lysets evne til at passere gennem epitelet være nedsat, og resultatet vil være en uigennemsigtighed eller hvidhed af overfladen. Det er vigtigt, at disse fysiologiske ændringer adskilles fra CIN. Ellers er det obligatorisk at foretage en biopsi. Træk af metaplasi er afbildet i figur 43 til 46.
Figur 43 Kolposkopisk billede af umoden pladeagtig metaplasi. Gennemskinneligt hvidt epithel og omvendt mosaik.
Figur 44 Umoden metaplasi. Gennemskinneligt hvidt epithel, fine punkteringer og mosaik.
Figur 45 Metaplasi hos patienten på forrige billede i et senere stadie.
Figur 46 Samme patient som på de to foregående billeder. Næsten modent pladeepithel dækker cervix’ ydre overflade.
Skiller’s test
Når jodopløsning påføres normalt pladeepithel, udvikles en brunlig farvning på grund af det iboende glykogenindhold. Størstedelen af CIN-læsioner er jodnegative (især CIN3-læsioner)(figur 47). Dette er Schiller’s test. Selv om testen er følsom, er dens specificitet desværre lav, da nogle ikke-præmaligne sygdomme, især metaplasi, kan være Schiller-positive (ingen farvning) (figur 48). Testen kan anvendes efter kolposkopi med eddikesyre, selv om mange erfarne kolposkopister finder, at den kun bidrager lidt til deres vurdering. Den er dog særlig nyttig for uerfarne kolposkopister som en kontrol af tidligere uerkendte områder med abnormitet og til afgrænsning af marginer forud for behandling.
Figur 47 a) CIN3-læsion efter påføring af eddikesyre og b) efter påføring af jodopløsning.
Figur 48 a) Metaplastisk epithel efter anvendelse af eddikesyre og b) efter anvendelse af jodopløsning.
Grundlæggende trin i den kolposkopiske undersøgelse af livmoderhalsen
Den kolposkopiske undersøgelse af livmoderhalsen består af fire forskellige og velordnede opgaver: Visualisering, vurdering, prøvetagning og korrelation. Kolposkopisterne opnår i første omgang en korrekt visualisering af cervix; de vurderer transformationszonen, de normale landemærker (hovedsagelig squamous – columnar junction) og eventuelt unormalt epitel og udtager selektivt prøver fra områder med mulig neoplasi, som det er indiceret. Kolposkopisten skal identificere atypiske læsioner og vurdere deres karakteristika. Endelig skal kolposkopisterne korrelere deres kolposkopiske indtryk med det indledende Papanicolaou-udstrygningsprøve og resultaterne af deres histologiske prøvetagning for at fastlægge en passende behandling.
En kolposkopisk rapport skal identificere fordelingen af unormale områder med deres kolposkopiske karakteristika og kolposkopiske klassificering. Kolposkopister skal således danne kolposkopiske indtryk baseret på forskellige makroskopiske epitheltræk inden for det samme væv.
Disse kolposkopiske træk omfatter:
- Farvetone og opacitet af den cervikale læsion både før og efter brug af eddikesyreopløsning 5%
- Duration af fysiologisk respons på en 5% eddikesyreopløsning
- Overfladekontur og topografi af læsionen
- Læsionens form og karakter af læsionsrandene (klarhed af afgrænsning)
- Vaskulære mønstre: tilstedeværelsen af blodkar, deres diameter, mønster og forgreningsegenskaber; afstand mellem tilstødende kapillærer