Abstract
Introduktion. Paracentese af store mængder anses for at være en sikker procedure, der indebærer minimal risiko for komplikationer og sjældent forårsager morbiditet eller mortalitet. De mest almindelige komplikationer ved proceduren er udsivning af ascitisk væske, blødning, infektion og perforation. Formålet med denne undersøgelse var at evaluere alle hæmoragiske komplikationer og deres resultater og at identificere eventuelle fælles variabler. Metoder. Der blev foretaget en litteratursøgning efter alle rapporterede hæmorrhagiske komplikationer efter paracentese. I alt 61 patienter blev identificeret. Data af interesse blev ekstraheret og analyseret. Det primære resultat af undersøgelsen var 30-dages mortalitet, med sekundære endepunkter, som var opnåelse af hæmostase efter intervention og mortalitet baseret på interventionstype. Resultater. 90 % af de patienter, der gennemgik paracentese, havde underliggende cirrose. Der blev identificeret tre typer af hæmorrhagiske komplikationer: hæmatomer fra bugvæggen (52 %), hæmoperitoneum (41 %) og pseudoaneurisme (7 %). Fyrre procent af patienterne gennemgik enten et kirurgisk (35 %) eller et IR-vejledt indgreb (65 %). Patienter, der gennemgik et kirurgisk indgreb, havde en signifikant højere dødelighed på dag 30 sammenlignet med patienter, der gennemgik et IR-indgreb. Konklusion. Hæmatomer fra bugvæggen og hæmoperitoneum er de mest almindelige hæmorrhagiske komplikationer ved paracentese. Transkatheter coiling og embolisering synes at være overlegen i forhold til både åben og laparoskopisk kirurgi i behandlingen af disse komplikationer.
1. Introduktion
Abdominal paracentese er en rutinemæssig diagnostisk og terapeutisk procedure hos patienter med ascites . Paracentese med stort volumen (LVP) indebærer fjernelse af så meget ascitisk væske som muligt for at lindre symptomer på en spændt mave og dyspnø. Randomiserede kontrollerede forsøg har vist, at LVP er sikrere og mere effektiv end behandling med diuretika til behandling af spændt ascites . Patienter, der behandles med LVP med støtte af plasmavolumenekspansion, har kortere indlæggelse, bedre bevaret systemisk hæmodynamik og bedre bevaret nyrefunktion. Yderligere fordele omfatter forbedring af den hepatiske hæmodynamik, nedsat risiko for udvikling af spontan bakteriel peritonitis og mindre hyppig hepatisk encefalopati. Der er således betydelig dokumentation til fordel for brugen af LVP med albuminerstatning som den foretrukne behandling af spændt ascites .
LVP indebærer en risiko for komplikationer. Undersøgelser har rapporteret om udsivning af ascitisk væske, infektion, blødning og tarmperforation efter paracentese. Dødelighed i forbindelse med proceduren er sjælden, men er blevet dokumenteret. Dataene om komplikationsforekomsten har varieret. Hæmoragiske komplikationer ved paracentese er måske en af de mest almindelige umiddelbare og sene komplikationer, som er forbundet med morbiditet og mortalitet. Denne gruppe af komplikationer er blevet tilskrevet tilstedeværelsen af koagulopati og/eller trombocytopeni. To store undersøgelser har rapporteret om en meget lav forekomst af komplikationer ved LVP på trods af trombocytopeni (gennemsnitligt antal blodplader på 50,4 × 103/μL) og koagulopati (gennemsnitlig INR på 1,7 ± 0,46) . På den anden side er der adskillige tilfælderapporter og serier af hæmorrhagiske og ikke-hæmorrhagiske komplikationer af LVP offentliggjort i litteraturen, der modsiger resultaterne af andre større undersøgelser.
Død som følge af blødning efter paracentese er en kendt komplikation, og et par isolerede tilfælde er blevet rapporteret i litteraturen . Den nøjagtige forekomst af hæmoragiske komplikationer efter LVP hos patienter med cirrose og portal hypertension er ukendt.
Praksisretningslinjer fra forskellige selskaber såsom American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), International Ascites Club og European Association for the Study of the Liver (EASL) anser ikke paracentese for at være usikker i tilstedeværelse af markant trombocytopeni eller forlængelse af protrombintiden og anbefaler heller ikke korrektion af disse parametre før paracentese .
Da paracentese har sjældne komplikationer, findes der ingen prospektive undersøgelser eller randomiserede forsøg, der behandler dette spørgsmål, og de fleste offentliggjorte data er caserapporter eller caseserier. Der er ingen konsensus om, hvordan disse komplikationer kan forebygges, og der er heller ingen anbefalinger om optimal håndtering af dem. Vores mål var at gennemgå alle hæmoragiske komplikationer i forbindelse med paracentese, der er rapporteret i litteraturen, vurdere deres udfald og identificere eventuelle fælles risikofaktorer vedrørende deres udfald.
2. Metoder
Dette er en systematisk gennemgang af al den offentliggjorte litteratur om hæmoragiske komplikationer ved paracentese. Til brug for denne undersøgelse brugte vi flere ordkombinationer med to nøgler til at søge i US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) og Google Scholar. De nøgleord, der blev anvendt til vores søgning, var “paracentesis”, “complication”, “hemorrhagic”, “bleeding”, “hemoperitoneum”, “retroperitoneal hematoma”, “inferior epigastric artery”, “aneurysm” og “outcome”. Vi inkluderede breve, systematiske oversigter, oversigtsartikler, caserapporter, klassiske artikler, kliniske konferencer og offentliggjorte abstracts fra AASLD og American College of Gastroenterology (ACG). En forfatter gennemgik alle publikationer.
Alle publikationer, der kunne give data på individuelt niveau om komplikationer ved paracentese, blev gennemgået i detaljer. Vi satte ingen tidsmæssige eller sproglige begrænsninger. For publikationer, hvor data på individniveau ikke var tilgængelige, blev den tilsvarende forfatter kontaktet for yderligere oplysninger.
De variabler af interesse for denne undersøgelse var antallet af tilfælde pr. publikation, publikationstype, demografiske oplysninger om emnerne i hver publikation, ætiologi af leversygdom, punktursted, operatørtype, ultralydsvejledning, relevante laboratorieoplysninger, interventionstype, interventionsresultat og patientresultat.
Det primære resultat af undersøgelsen var den samlede 30-dages mortalitet. Sekundære resultater var opnåelse af hæmostase efter intervention og dødelighed baseret på interventionstype.
Alle artikler blev gennemgået af én forfatter (KS), og de relevante variabler blev ekstraheret på et Excel-regneark. Vi anvendte en eksakt Fisher-test (for 2 × 2 tabeller) til at analysere dikotome og nominelle variabler, og envejs ANOVA blev anvendt til kontinuerlige variabler. En værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS 18.
3. Resultater
Vi identificerede 31 publikationer, der var relevante for vores kliniske spørgsmål. Trods flere forsøg på at kontakte udgiver og/eller forfattere var vi ikke i stand til at få adgang til 3 case reports offentliggjort i Spanien. Vi præsenterede to caserapporter om hæmorrhagisk komplikation på American College of Gastroenterology-mødet i 2010, som vi inkluderede i vores undersøgelse .
Ud af de 28 undersøgelser, som opfyldte vores kriterier, var data på individniveau ikke tilgængelige i én undersøgelse. Fra de resterende 27 undersøgelser var vi i stand til at udtrække data på individniveau om 61 tilfælde, som blev inkluderet til analyse. Caserapporter, caseserier, kohortestudier og prospektive undersøgelser bidrog med henholdsvis 24 patienter, 29 patienter, 7 patienter og 1 patient til denne undersøgelse. Den ældste artikel daterede sig tilbage til 1951, og de seneste artikler blev offentliggjort i 2011. Det største bidrag kom fra undersøgelsen af Pache og Bilodeau med 9 patienter .
Tabel 1 opsummerer de demografiske oplysninger om emnerne i vores undersøgelse.
|
|||||||||||||||||||||
Informationer om ætiologi af cirrose var tilgængelige hos 38 ud af 54 forsøgspersoner (70 %). Den mest almindelige årsag til skrumpelever var alkoholisk, hvilket blev konstateret hos 19 ud af 38 forsøgspersoner (50 %). Ætiologien for ascites hos de 6 ikke-cirrhotiske patienter var tuberkulose, malignitet, akut leversvigt (2 forsøgspersoner), akut respiratorisk distress syndrom kompliceret med pleuraeffusion og ascites og kongestiv hjertesvigt.
Der var ikke uddannede læger, der udførte størstedelen af paracentese, og det mest almindelige punktursted var i de nedre kvadranter. Sammenfatningen af disse data er vist i tabel 2.
Typen af hæmoragisk hændelse blev specificeret hos 60 ud af 61 patienter (98 %). Hæmatomer fra bugvæggen var den hyppigste hæmorrhagiske komplikation (52 %), efterfulgt af hæmoperitoneum i 41 % og pseudoaneurisme i 7 %.
46 ud af 61 (75 %) forsøgspersoner modtog blod og blodprodukter for alvorlige hæmoragiske komplikationer, 13 (21 %) tilfælde krævede ikke blodtransfusion, og en forsøgsperson (4 %) døde på grund af alvorlig blødning, før der kunne iværksættes nogen intervention.
24 ud af 61 (40 %) patienter gennemgik en kirurgisk eller transkateterintervention, og 37 (60 %) blev håndteret konservativt. Type af intervention er opsummeret i tabel 3. Der blev gjort forsøg på at identificere blødningskilden hos 29 (47,5 %) forsøgspersoner; fire af dem blev fundet efter døden. Næsten 60 % af blødningerne stammede fra arteria epigastricus inferior eller en af dens biflodder (tabel 3).
Patientresultatet var tilgængeligt hos 60 ud af 61 patienter (97 %). 30-dages dødeligheden var 43,3 % blandt alle patienterne. Tabel 4 viser patienternes resultat baseret på interventionstype. Vi kombinerede åbne og laparoskopiske operationer i gruppen “kirurgi” og de forskellige transkatheteremboliserings- og coilingteknikker i gruppen “interventionel radiologi”. Der blev set bedre resultater i transkathetercoiling- og transkatheteremboliseringsgrupperne med 0 % og 33 % mortalitet, men disse forskelle var ikke statisk signifikante, hovedsagelig på grund af deres lille antal i hver gruppe.
Dødeligheden var signifikant højere i den kirurgiske gruppe (75 %) sammenlignet med den interventionelle radiologigruppe (25 %) (tabel 5). I betragtning af det lille antal forsøgspersoner i grupperne anvendte vi Fisher’s eksakte test, som viste en tosidet værdi på 0,0324. Univariate analyse af andre prædiktorer såsom alder, køn, type blødning, koagulopati, trombocytopeni og reelt svigt viste en signifikant forskel i resultatet.
|
||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Paracentese er den mest almindelige terapi, der anvendes af læger til lindring af symptomer i forbindelse med spændt ascites af forskellige årsager. Størstedelen af disse tilfælde udføres hos patienter med leversygdom i slutstadiet. Tidligere undersøgelser har vist, at stor volumen paracentese er en sikker procedure, der medfører ca. 1% risiko for samlede komplikationer . Disse komplikationer omfatter udsivning af asketisk væske, lokal infektion, hæmatomer fra bugvæggen, intraperitoneal blødning og tarmperforation.
Den første offentliggjorte fatale hæmoragiske komplikation ved paracentese stammer fra 1951 . Den blev beskrevet som en sjælden komplikation af en “mindre” procedure, og det blev spekuleret, at den var sekundær til et øget tryk i den kollaterale cirkulation og en “mulig defekt” i blodkoagulationsmekanismen. Nu over et halvt århundrede senere forekommer denne sjældne, men potentielt dødelige komplikation fortsat.
Hæmorrhagiske komplikationer ved paracentese kan overordnet set inddeles i 3 grupper: bugvægshæmatom, pseudoaneurisme og hæmoperitoneum. Vores gennemgang viste, at abdominalvæghæmatom er den hyppigste hæmorrhagiske komplikation. Sammen med pseudoaneurismer i den epigastriske arterie inferior udgør de to tredjedele af alle hæmoragiske komplikationer. Hæmoperitoneum, som normalt er resultatet af en skade på en mesenterisk varix, er ansvarlig for næsten en tredjedel af disse komplikationer.
Seriøse hæmorrhagiske komplikationer ved paracentese ses både ved paracentese med stort volumen og selv ved diagnostisk paracentese . Vi havde ikke tilstrækkelige data til at sammenligne disse grupper.
Mallory og Schaefer evaluerede 242 på hinanden følgende diagnostiske abdominale paracenteser hos patienter med leversygdom og rapporterede 4 patienter med alvorlige hæmoragiske komplikationer (1,7%), hvilket var betydeligt højere end tidligere offentliggjorte data. De konkluderede dengang, at deres højere komplikationsrate kunne være relateret til selektionsbias og en “mere syg” patientpopulation.
Runyon evaluerede prospektivt 229 abdominale paracenteser og rapporterede én alvorlig komplikation (transfusionskrævende bugvægshæmatom) (0,8 %) og to mindre komplikationer (ikke-transfusionskrævende hæmatomer) (1,6 %). De konkluderede derfor, at paracentese var en meget sikker procedure. Den ene patient, som krævede blodtransfusion, fik dog en variceblødning og bukkede under for denne. Selv om dette ikke synes at være direkte relateret til paracentese, viser det, at “større blødninger” forekommer hos patienter, der er i et mere fremskredent stadium af deres leversygdom, og at deres prognose fortsat er forsigtig, uanset hvilket indgreb der udføres.
I 1990 gennemgik McVay og Toy 608 indgreb hos 395 patienter. Hovedformålet med deres undersøgelse var at afgøre, om ubehandlet mild til moderat koagulopati resulterer i højere forekomst af hæmorrhagiske komplikationer, og om profylaktisk plasmainfusion påvirker hyppigheden af hæmorrhagiske komplikationer. Forekomsten af signifikante blødninger, defineret som mere end 2 g fald i Hgb, var 3,1 %, hvilket var ens på tværs af forskellige niveauer af koagulopati. Blandt patienterne med betydelig blødning krævede kun én patient RBC-transfusion (0,3 %). Forfatterne påpegede, at de muligvis havde undervurderet mindre blødninger, da volumenforskydninger efter paracentese kan maskere mindre fald i Hgb. De konkluderede, at ved let-moderat koagulopati er reversering af koagulopati ikke indiceret.
De Gottardi et al. bemærkede i deres prospektive forsøg højere komplikationsrater hos patienter med en højere Child-Pugh-score . Pache og Bilodeau bemærkede en lignende tendens hos patienter med en højere MELD- og Child-Pugh-score . De bemærkede også en korrelation mellem risikoen for blødning og nyre dysfunktion snarere end koagulopati og trombocytopeni. I vores gennemgang blev nyreforstyrrelser også set som den mest udbredte metaboliske forstyrrelse, der forekom hos 70 % af patienterne med blødning sammenlignet med koagulopati og trombocytopeni (59 % og 8 %, henholdsvis). Vi observerede ikke en forskel i hyppigheden af disse forstyrrelser blandt de forsøgspersoner, der overlevede eller ikke overlevede en blødningskomplikation.
Traditionelt er midterlinjen blevet betragtet som avaskulært og sikkert område til forsøg på paracentese; men flere rapporter i fortiden har vist fatale og ikke-dødelige blødninger fra forsøg i midterlinjen . Disse er blevet anset for at være sekundære til multiple periumbilikale collateraler, som ofte er engorged og forstørrede. I vores gennemgang blev stadig 15 % af paracenteseoperationer udført i midterlinjen.
Tegn og symptomer på blødning bliver tydelige fra minutter til dage efter proceduren . Blødning på tidspunktet for eller umiddelbart efter indgrebet er blevet tilskrevet flere faktorer, herunder punktering af de overfladiske epigastriske kar, hvilket resulterer i hæmatomer i bugvæggen eller punktering af de intraabdominale venøse collateraler . Forsinket intraabdominal blødning efter proceduren er en sjælden komplikation. Den er blevet rapporteret op til 4 dage efter den første procedure . En postuleret mekanisme for forsinket blødning er hurtig dekompression af det splanchniske kredsløb som følge af afgivelse af det intraabdominale tryk. Dette kan resultere i en markant stigning i den portosystemiske blodgennemstrømning gennem kollateralerne med efterfølgende blødning fra kollateralerne. Dette har været den hypotese om den mekanisme for variceblødning efter LVP, som Liebowitz har rapporteret om. Flere rapporter har påvist tilstedeværelsen af store venøse kollateraler, herunder rekanaliserede navlevener. Det er måske ikke urimeligt at spekulere i det samme her.
En af de første oversigter om håndtering af hæmorrhagiske komplikationer blev offentliggjort af Arnold et al. i 1997 . I en serie på 4 patienter blev der anvendt kombinationer af behandlinger, som omfattede laparotomi og TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting) og TIPS i forbindelse med embolisering. Kirurgisk behandling af akut spontant hæmoperitoneum blev beskrevet af Ben-Ari et al. i 1995. I en serie på 19 patienter, der blev behandlet ved hjælp af enten ligation eller portacaval shunting, døde 14 af dem postoperativt. Da disse tilfælde var spontant hæmoperitoneum snarere end postprocedurelt, inkluderede vi dem ikke i vores gennemgang, men den høje dødelighed som følge af kirurgi i deres serie (73 %) er ganske sammenlignelig med resultaterne af vores gennemgang (75 %).
Brug af transkateterarteriel embolisering til behandling af spontant hæmoperitoneum i forbindelse med ruptureret hepatom går tilbage til 1985, hvor der kun blev offentliggjort få case reports . En af de første store oversigter om brugen af transkateterteknikker blev offentliggjort af Hirai et al. I en serie på 47 patienter med ruptureret hepatom gennemgik 14 patienter emboliseringsbehandling med en forbedret medianoverlevelse fra 13 dage i gruppen med understøttende foranstaltninger til 98 dage i interventionsgruppen . Selv om dette ikke svarer til vores undersøgelsespopulation, viser det stadig en betydelig forbedring af overlevelsen sammenlignet med understøttende behandling eller kirurgisk behandling.
Mere relevant for vores gennemgang offentliggjorde Lam et al. i 1998 de første data om brugen af transkateterteknikker til behandling af store symptomatiske pseudoaneurismer i arteria epigastricus inferior med symptomer, som opstod efter paracentese . Patienter, der præsenterede sig dage til uger efter deres paracentese med store mavevægsmasser, blev behandlet med succes ved hjælp af denne metode, og kirurgi (som dengang blev betragtet som standardbehandling) blev undgået .
Siden da er der blevet offentliggjort adskillige case reports og case serier om brugen og effektiviteten af transkatheterteknikker ved abdominal blødning. En af de større sagsserier om transkateterbehandling af hæmoperitoneum er fra Park et al. De gennemgik 12 tilfælde med massivt hæmoperitoneum, hvoraf 6 af dem gennemgik paracentese i forbindelse med cirrose. Næsten alle disse patienter havde en skade på den nedre epigastriske arterie . Hos patienter med ascites er arterien lateralt forskudt på grund af distension og strækning af bugvæggen; derfor er den mere udsat for skade under paracentese . I denne caseserie var alle patienterne i live ved en måneds opfølgning.
Sobkin et al. har offentliggjort den største caseserie om transkateterembolisering af inferiør epigastrisk blødning med 19 patienter i caseserien. 40% af disse patienter havde blødning relateret til paracentese, og deres samlede kliniske succesrate var 90%, defineret som tab af ekstravasation efter embolisering.
Vores analyse af disse undersøgelser sammen med mindre caseserier og caserapporter viser overlegenheden af transkathetertilgangen sammenlignet med kirurgisk behandling. Vi mener, at vores undersøgelse er den første, der fremhæver denne forskel, selv om praksis for håndtering af hæmorrhagiske komplikationer ved paracentese allerede er skiftet i den retning. Det er vigtigt at bemærke, at vores undersøgelse ikke viste nogen forskel i 30-dages mortalitetsresultatet baseret på analyse af andre prædiktorer såsom alder, køn, type blødning og tilstedeværelse af koagulopati, trombocytopeni og nyresvigt.
Styrken i vores undersøgelse er den omfattende gennemgang af litteraturen, som gruppen har udført. Vi undgik enhver dato- eller sprogbegrænsning. Bortset fra 3 caserapporter fra Spanien har vi været i stand til at indfange alle andre tilfælde. Så vidt vi ved, er dette den første gennemgang, der vurderer resultatet og mortaliteten af hæmorrhagiske komplikationer ved paracentese og sammenligner mortaliteten baseret på forskellige interventionstyper.
Den største begrænsning ved vores undersøgelse er den retrospektive og heterogene karakter af de indsamlede data. Caseserier, hvor data på individniveau ikke var til stede, blev udelukket. Denne heterogenitet og mangel på data forbød os at kommentere andre variabler af interesse såsom tilstedeværelse af nyre dysfunktion, koagulopati og hyppighed af billedstyret paracentese og deres relation til hæmorrhagiske komplikationer.
Denne gennemgang kan vejlede en bred vifte af klinikere såsom internister, gastroenterologer, hepatologer, interventionelle radiologer og kirurger om hurtig diagnose og håndtering af disse tilstande.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.