Abstract
Biliære cystadenokarcinomer er sjældne tumorer, der er dårligt forstået. Præoperativ billeddannelse er upræcis, og behandlingen er ikke standardiseret. Vi beskriver præsentationen og behandlingen af en af disse sjældne tumorer og gennemgår den begrænsede publicerede litteratur.
1. Case Report
En 61-årig mand uden tidligere sygehistorie, præsenterede sig med smerter i højre øvre kvadrant og let forhøjelse af total bilirubin til 2,9 og Ca 19-9 var forhøjet til 559 u/mL. Alle andre laboratorieværdier var inden for normalgrænserne. Evalueringen omfattede ultralyd i højre øvre kvadrant (U/S) og computertomografi (CT), som viste en dilatation af venstre intrahepatiske galdegang. Der blev ikke konstateret sten i galdesystemet eller i galdeblæren. ERCP og MRCP påviste en mural knude, der udsprang fra sammenløbet af venstre galdegang og den fælles levergang (Figur 1). Børstninger var ikke diagnostiske. Under laparotomi til stadieundersøgelse viste det, der oprindeligt så ud til at være metastatiske satellitlæsioner, sig at være et dilateret intrahepatisk galdesystem (Figur 2, pilhoved). Den planlagte kirurgiske resektion blev foretaget med kurativ hensigt: resektion af den almindelige galdegang med en bloc venstre hepatektomi, caudatresektion og regional lymfadenektomi. Rekonstruktionen blev udført med en Roux en Y hepaticojejunostomi til de sekundære højre hepatiske galdeveje. Der blev identificeret to exophytiske polypoide tumormasser i de venstre intrahepatiske galdegange, som var 2,5 og 2,9 centimeter store (figur 3). Mikroskopisk analyse viste et veldifferentieret adenokarcinom, der opstod inden for et hepatobiliært cystadenom (Figur 4). Der blev set multifokal svær dysplasi i det venstre intrahepatiske galdetræ uden tegn på invasivt karcinom. De resterende højre galdegange og den distale galdegang var uinvolverede. Der blev identificeret et 1 mm stort fokus af metastatisk sygdom i de regionale knuder (1/13).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI viser, at venstre hepatisk galdesystem er forsnævret/aflukket, selv om en diskret masse ikke ses godt. MRCP viser det cystiske/dilaterede venstre galdesystem med en forsnævring/masse bemærket ved venstre og fælles galdegangsknudepunktet (pil).
(a)
(b)
(a)
(b)
Ved udredning blev der set talrige cystiske abnormiteter ved leverkapslen (pile). Det oprindelige indtryk var, at disse repræsenterede metastatisk satellitlæsion, men det viste sig blot at være en duktal dilatation (a). Der blev foretaget resektion af den almindelige galdegang med en bloc venstre hepatiatektomi, caudatresektion og regional lymfadenektomi med Roux en Y hepaticojejunostomi (b).
Reseceret prøve, der viser polypoid masse, der stammer fra et dilateret galdesystem (pil).
Histologisk undersøgelse atypiske kirtler (adenokarcinom) infiltrerende spindelt mesenchymalt stroma 200x.
Denne patient blev indlagt til operation for behandling af et formodet intrahepatisk kolangiokarcinom ikke hepatobiliært cystadenocarcinom. Der blev foretaget radikal resektion med regional lymfadenektomi med kurativ hensigt og frosset snit kun udtaget ved den højre galdemargin (negativ for dysplasi og cancer). Mikroskopisk analyse viste et veldifferentieret adenokarcinom, der opstod inden for et galdecystadenom med multifokal svær dysplasi. De ondartede polypper indeholdt atypiske kirtler, der infiltrerede i det underliggende mesenkymale (ovarieagtige) stroma. Der blev identificeret et 1 mm stort fokus af metastatisk sygdom i lymfadenectomiprøven (1/13). Resten af det resecerede galdesystem, den højre galdegang og den distale galdegang var uinvolveret. Adjuverende kemoterapi og strålebehandling blev drøftet, men blev ikke anbefalet. Prognose og resultat i nogle kliniske serier synes gunstige i forhold til den meget fatale kolangiokarcinomdiagnose. To år efter operationen er han stadig sygdomsfri med en normal computertomografi og et normalt Ca 19-9-niveau.
2. Diskussion
Biliære cystadenokarcinomer er tumorer, der menes at opstå som følge af malign transformation af biliære cystadenomer, men man ved kun lidt om risikoen for eller tidspunktet for malign transformation. De biliære cystadenomer og cystadenokarcinomer blev oprindeligt beskrevet af Edmondson i 1958 og er klassificeret som en primær levertumor af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) . Cystadenokarcinomer opstår fra den intrahepatiske galdegang og består af multilokulerede mucinproducerende epitelceller. Maligne polypoide tumorer og tilknyttet mesenkymalt “ovarilanlignende” stroma ses klassisk. Tumorerne bør omhyggeligt adskilles fra forskellige enheder som f.eks. primær galdegangskræft (kolangiokarcinom) med udvidede intrahepatiske kanaler og karcinomer, der stammer fra simple levercyster . Der er også paralleller og kontraster mellem disse sjældne tumorer og cystiske neoplasmer, der opstår i bugspytkirtlen: mucinøse cystiske tumorer med ovariestroma og intraduktale papillære mucinøse neoplasmer (IPMN) . Embryologiske oprindelser af pancreas, hepatobiliære system og æggestokke er blevet tegnet som et middel til at forene lighederne mellem disse cystiske tumorer . Disse rapporter giver fascinerende beskrivelser, men desværre er der kun lidt afgørende viden om disse sjældne tumorer.
Disse sjældne tumorer identificeres sjældent præcist i den kliniske vurdering af hepatiske eller biliære cyster. De kriterier, der anvendes til at skelne en atypisk levercyste fra et adenom/adenocarcinom, er uspecifikke og omfatter multilokulerede cyster med interne septationer, fortykkede eller uregelmæssige cystvægge, murale og papillære projektioner, forkalkninger eller forstærkning. Det er klart, at ikke alle atypiske hepato-biliære cyster repræsenterer et cystisk neoplasme. I en nylig undersøgelse var den kombinerede følsomhed af CT, U/S og FNA 30 % (ægte positive/rigtige og falske positive baseret på mistanke om billeddannelse) . Der er for nylig gjort en indsats ved hjælp af moderne computertomografi og kontrastforstærket ultralydsundersøgelse for at diagnosticere galdecystiske neoplasmer mere præcist . En af de største kirurgiske serier af biliære cystadenomer blev rapporteret af Thomas et al. i 2005 . De rapporterer om diagnosen og resultatet af 18 biliære cystadenomer og et cystadenokarcinom, der blev behandlet i løbet af en 15-årig periode. Den anbefalede behandling af mistænkelige levercyster er fuldstændig kirurgisk resektion. Mindre invasive metoder, herunder intervalopfølgning, drænage eller marsupialisering, er ineffektive og kan forsinke behandlingen af en malign tilstand. I serien nævner forfatterne ikke mistænkelige læsioner, der blev observeret af ikke-hepatobiliære klinikere, eller mistænkelige læsioner, der blev reseceret, men som ikke indeholdt biliære cystadenomer (falsk positive). Nogle har anslået, at op til 5-18 % af asymptomatiske patienter har en eller anden form for levercyster på billeddannelse, hvoraf mange har uspecifikke højrisikokendetegn. Dette står i kontrast til en anslået forekomst af biliær cystadenom på en ud af 20 000-100 000 og cystadenocarcinom på en ud af 10 millioner. Man kunne hævde, at ubalancen mellem forekomsten af godartede levercyster og forekomsten af cystadenom/carcinom ville gøre selv den mest følsomme radiografiske test upræcis. På nuværende tidspunkt bør kirurgisk resektion anbefales for alle mistænkelige “biliære cystadenomer”, men klinikeren skal forstå de radiologiske begrænsninger. Hypotetisk set kan kirurgerne være nødt til at fjerne 100 “mistænkelige” cyster for at identificere 30 prækancerøse biliære cystadenomer og behandle et biliært cystadenokarcinom.