Hvordan opstår ACL-revner – og hvorfor kan det være tilfældet (som vi formoder), at skisportsrelaterede revner af ACL i knæet forekommer uforholdsmæssigt hyppigt efter klokken 14?
Det forreste korsbånd (ACL) forbinder lårbenet med skinnebenet og stabiliserer knæets led. ACL modstår anterior translation af tibia i forhold til femur; det modstår også rotation.
Krucifiksbåndene er navngivet efter deres fastgørelse på tibia: ACL løber fra det posteriore aspekt af den intercondylære notch på femur og sætter sig ind på det forreste tibiale plateau. PCL løber fra en mereanterior position i femurskåren til det posteriore aspekt af proximaltibia. Udtrykket “cruciate” henviser til, at disse ligamenter krydser hinanden (se figur 1, 2 og 3). (Rodordet er “crus”, der betyder “kryds”. Udtrykket “excruciating” henviser til smerte svarende til korsfæstelsens lidelser.)
Hvordan opstår ACL-rivninger?
Ridninger af ACL opstår, når skinnebenet går i én retning og lårbenet går i en anden, og afstanden mellem ACL’s udspring på lårbenet og dets indsætning på skinnebenet overstiger ligamentets længde. Det er faktisk denne “overskredet afstand”-mekanisme, der er den måde, hvorpå alle ledbåndsrevner opstår.
Der er faktisk nogle få forenklinger ovenfor. For det første ville sætningen bedre kunne læses som ” afstanden mellem ACL’s udspring på lårbenet og dets indstik på skinnebenet overstiger ligamentets længde, efter at det har deformeret sig maksimalt.” Det vil sige, at ledbåndet kan strække sig en smule uden at tage skade. (Det er såkaldt elastisk deformation). Ligamentet kan strække sig en smule mere, men med indre skader (plastisk deformation). Det svarer til en grad II-skade: en rift med enderne i kontinuitet. Endelig kan ligamentet rive helt over, hvilket giver en grad III-forstuvning.
Den anden forenkling, som i virkeligheden er en elision, er, at “skinnebenet går i en retning, og lårbenet går i en anden” ikke fuldt ud beskriver, hvor knoglerne går. Primært beskriver “tibia går anterior og femur går posterior”, hvad der sker, men der er også en roterende komponent. Da ACL har sit udspring på den laterale femoralkondylus og sætter sig ind medial til midterlinjen på tibia, vil en intern rotation af tibia i forhold til femur også strække ledbåndet og bidrage til, at det rives over.
Mere præcist kan en given mængde af anterior tibial subluxation rive ligamentet over, hvis tibia er roteret indad, mens den samme mængde subluxation ikke vil rive det over, hvis tibia er roteret udad. Ved udførelse af pivot-shift-testen af ACL (se: https://orthopaedia.com/page/Cruciate-Ligament-Disorders) er tibia derfor indadroteret. Dette vil stramme ACL og øge testens følsomhed.
Om hvorfor skirelaterede rifter iACL forekommer uforholdsmæssigt hyppigt efter kl. 14.00?
Kort svar: Muskler, der er trætte (efter en hel dag på ski), affyres ikke så hurtigt eller trækker sig ikke så kraftigt sammen, som de ellers ville gøre. Svage hamstrings kan tillade, at skinnebenet subluxerer som reaktion på en kraft, som ville have været fuldt ud modstået tidligere på dagen.
Ridninger af ACL opstår, når tibia går i én retning og femur går i en anden, og afstanden mellem ACL’s udspring på femur og dets indsætning på tibia overstiger ligamentets længde, kan man tro, at “ACL-revner opstår, når der påføres tilstrækkelig kraft til at få tibia til at gå i én retning og femur i en anden, således at afstanden….”
I virkeligheden er dette ikke helt tilfældet. En given mængde af anterior rettet kraft på tibia (fra skadesmekanismen) kan eller kan ikke rive ligamentet over, afhængigt af hvor stor modstandskraft der påføres af hamstringsmusklerne.
Hamstrings beskytter korsbåndet mod at rive det ved at modvirke den kraft, der ellers ville overstige ligamentets styrke. Hamstringsene er (effektivt) indsat på det bageste tibia, og når hamstringsene trækker sig sammen, bøjer de knæleddet. (Ordet “effektivt” skal tilføjes, da det kun er selve semimembranosus-leddet, der sætter sig ind i dette led. De andre er placeret andre steder (den interesserede studerende kan slå det op), men hvis man tegner et kraft-kropsdiagram, er det idealiserede fastgørelsespunkt det bageste tibia posterior).
Da hamstringsmusklerne effektivt sætter sig ind på den bageste tibia posterior, skaber afgivelsen af disse muskler en bagudrettet vektor (se figur 4). Denne vektor modvirker naturligvis en anterior translation af tibia. Da hamstringsmusklerne sandsynligvis er meget trætte efter kl. 14.00, yder de på dette tidspunkt mindre modstand mod tibias anteriore forskydning. Derfor kan en given kraft, som ikke ville medføre en skade tidligere på dagen (hvor hamstringsmusklerne er stærke), meget vel medføre en skade senere på dagen.