Er du forvirret over uterine anomalier, deres klassifikationssystemer og deres kliniske relevans? Kan du ikke huske forskellen mellem en septat og buet uterus, eller om en anomali er en enkelt eller kombineret variation? Ingen bekymringer – du er ikke alene!
Du kan forenkle og strømline processen med at diagnosticere uterine anomalier ved at følge nedenstående trin og dokumentere hver enkelt patients unikke anatomiske situation ved hjælp af din 3D-ultralyd. Nøglen er at beskrive det, du ser, og at huske, at klassifikationssystemerne blot er rammer. Hver anomali passer måske ikke pænt ind i én kategori.
Bedste praksis for kategorisering af anomalier
Jeg nærmer mig uterine anomalier ved at gruppere dem i en af tre generelle kategorier:
- Svigt i formning;
- Svigt i sammensmeltning; eller
- Svigt i resorption eller kanalisering.
Embryologien lærer os, at to paramesonephric, eller Müllerian, ducts danner det kvindelige reproduktive system ved 20 ugers gestation. Dette omfatter udviklingen af den øvre vagina, livmoderhalsen, livmoderen og æggelederne. Det falder sammen med udviklingen af den mesonefrikanske eller Wolffske kanal. Anomalier i forbindelse med udviklingen af nyrerne, urinlederne og blæren kan også forekomme, hvis der er en forstyrrelse af de mullerianske kanaler.
Uterusanomalier kan identificeres, når disse andre tilknyttede anomalier, såsom nyreagenese eller ektopisk nyre, konstateres på en scanning af fosteranatomien eller, mere typisk, meget senere efter puberteten. Da æggestokkene fungerer normalt, er de ydre kønsorganer normalt alderssvarende. Da mange kvinder er asymptomatiske, er den reelle forekomst af uterusanomalier ikke godt forstået.
Using 3D Ultrasound to Diagnose Uterine Anomalies
En kvindes symptomer kan variere fra ubetydelige til alvorlige. Hun kan præsentere sig uden bekymringer eller med mindre vanskeligheder, som f.eks. at hun ikke kan bruge tamponer. Der kan også være klager over ulidelige menstruationer, opdagelse af en bækkenmasse eller obstetriske problemer, såsom tilbagevendende svangerskabstab, for tidlig fødsel eller fosterfejlpræsentation. Du overvejer derefter en liste over mulige diagnoser i dit sind, herunder uterin misdannelse.
Dit første valg af billeddannelse bør være en af følgende ultralydsundersøgelser:
- Transvaginal ultralyd;
- Transabdominal ultralyd; eller
- Salininfusionssonografi (SIS) eller saltvandskontrastsonohysterografi (SCSH).
Start med at vurdere hele bækkenet omhyggeligt. Hvis patienten er jomfruelig, er det bedst med en transperineal eller transabdominal ultralydsundersøgelse. Ellers skal der foretages en traditionel, fuldstændig transvaginal ultralyd. Kontroller livmoderens position og størrelse, noter dens orientering, og brug 3D-ultralyd til at vurdere konturen og hulrummet.
Så undersøges livmoderhalsen. Fej fra højre til venstre for at se efter eventuelle yderligere strukturer, f.eks. et livmoderhorn eller en bækkennyre. Du bør også foretage en transabdominal scanning for at vurdere nyrernes placering og tilstedeværelse. Patientens anatomi vil støt og roligt blive tydeliggjort i løbet af denne proces.
Klassificering af uterusanomalier baseret på ASRM-systemet
Når det gælder om at klassificere anomalien, foretrækker jeg det amerikanske klassifikationssystem fra 2016 fra American Society of Reproductive Medicine (ASRM). Klassifikationssystemet fra European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) og European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), som klassificerer abnormiteterne i livmoderen, livmoderhalsen og skeden separat, er vanskeligere at anvende i klinisk praksis.
ASRM-klassifikationssystemet beskriver generelle abnormiteter fra fuldstændig manglende udvikling (type I) og delvis udvikling (type II) til fusionsrelaterede anomalier (type III og IV) og manglende resorption (type V og VI).
- Manglende dannelse: Hvis en livmoder ikke kan identificeres eller forekommer hypoplastisk, vil den blive betragtet som en type 1-anomali i henhold til ASRM-klassifikationssystemet fra 2016. Hvis der kun identificeres ét horn, kan der meget vel være tale om en unicornuate (type II) misdannelse, hvor den ene af de parvise Müllerianske kanaler ikke er udviklet.
- Manglende sammensmeltning: Hvis begge Müllerianske kanaler er udviklet, men ikke er lykkedes at sammensmelte, er der to horn til stede, ligesom der er to cervixer og ofte to vaginer. Dette ville være en type III-læsion eller uterin didelphys. Hvis fusionen imidlertid kun er sket længere nede i kønsorganerne, men ikke mere cephaladalt, fremstår livmoderen hjerteformet med to hulrum – en type IV- eller tohornslivmoder.
- Manglende resorption: Manglende resorption af det væv, der er smeltet sammen mellem de to Müllerianske kanaler, resulterer i en septatativ uterus med et delt hulrum, en type V-defekt. Resorption af alt undtagen det mest fundale fusionerede væv resulterer i en type VI- eller buet uterus. Mange mener, at en bueformet uterus er en variant af det normale uden klinisk betydning. Differentieringen af septate fra arcuate er blevet arbitrært defineret som eksistensen af mindre end 1 cm væv, der trænger ind i hulrummet og rager ud i en stump vinkel.
Fuldstændiggørelse af undersøgelsen med VCI og TUI
For at fuldføre evalueringen bør man overveje at udføre en SIS- eller SCSH-undersøgelse. Dette hjælper med at afgrænse hulrummet eller hulrummene. Hvis der er to cervixer til stede, udfører jeg typisk to separate SIS-procedurer ved hjælp af 3D-ultralyd. En cineloop og omhyggelig mærkning af dine billeder er nyttige for dokumentation og fremtidig gennemgang. Dette er også et ideelt tidspunkt til at bruge volumenkontrastbilleder (VCI) og tomografisk ultralydsbilleder (TUI) for bedre at bestemme anomalien.
VCI-teknologi, som har eksisteret i mere end et årti, giver en forbedret visualisering af organer og vævsgrænser. Dette er især nyttigt ved vanskelige spørgsmål vedrørende anatomi. TUI viser mange 2D-skiver fra et hvilket som helst volumen af de tre ortogonale planer, ligesom skiver af en CT-scanning.
Uterusanomalier er en udfordring, selv for de mest erfarne klinikere. Hemmeligheden er blot at beskrive det, man ser, og at være tålmodig. En planlagt, omhyggelig, trinvis evaluering med fuld brug af din ultralyd vil give dig tilfredsstillelsen af at løse denne gordiske knude.
Uterin misdannelse