Disse forfattere tilbyder diagnostiske tips og behandlingsperler for seneskader i underekstremiteterne, med særlig fokus på håndtering af kronisk tenosynovitis. Senepatologi i fod og ankel er den mest almindelige af alle skader. Der har naturligvis været kapitler i bøger, der udelukkende har været dedikeret til reparation af individuelle sener i underekstremiteterne. I betragtning af rækken af eksterne faktorer (dvs. aktivitetens varighed og intensitet, uhensigtsmæssige sko) og iboende faktorer (dvs. ændret kropsmekanik, fremskreden alder), der kan forårsage senepatologi, skal vi se nærmere på, hvordan man skelner mellem seneskader og især kronisk tenosynovitis. For effektivt at kunne forstå senepatologi og kronisk tenosynovitis bør man have en god forståelse af senens anatomi. Husk også, at seneskader og -patologi kan opdeles i forskellige klassifikationer. Paratenonitis, som tidligere blev kaldt tenosynovitis eller peritendinitis, er en betændelse kun i paratenonet, uanset om der er en synovial foring eller ej. Der er en fortykkelse af paratenonet med vedhæftning til den underliggende sene. Når din patient har paratenonitis med tendinose, vil du se en betændelse i paratenonet i forbindelse med degeneration af de intra-tendinøse strukturer. Tendinose er et endnu mere fremskredent stadium, der er præget af degeneration af de intra-tendinøse strukturer, som skyldes atrofi som følge af mikrotraumer, vaskulær kompromittering og/eller aldring. Senebetændelse opstår ved overbelastning eller overrivning af en sene. Man kan se et inflammatorisk reparationsrespons med symptomatisk overbelastning og vaskulær forstyrrelse. Når en patient har kronisk tenosynovitis, kan man se, at der dannes knuder i senen, som gør, at senen er i større risiko for at briste. Din patient kan have betændelse i seneskeden og bulbformet hævelse i senen. Årsagsfaktorer for denne reaktion er bl.a. inflammatorisk sygdom, traumer, knoglepåvirkninger og unormal biomekanik. Overvej også muligheden for systematisk inflammatorisk sygdom, når flere sener er involveret. Hvad er den bedste billeddannelsesmetode? Mens diagnosticering af kronisk tenosynovitis starter med en stærk klinisk mistanke, skal man være opmærksom på, at kliniske og/eller billeddannende fund ikke er nok til at bekræfte en diagnose af tenosynovitis uden tendinose eller interstitiel degeneration. Før fremkomsten af MRI anvendte lægerne CT-scanninger og ultralyd. Ultralyd har dog flere begrænsninger. For det første kræver det en forholdsvis stor sene, der løber i et lige forløb. Achillessenen er den eneste sene i foden og anklen, som man kan afbilde med ultralyd. Denne diagnostiske modalitet er også teknisk set vanskelig at udføre. Du kan overveje tenografi, men det er et invasivt indgreb, som er vanskeligt at udføre. MRI er den mest nyttige teknik til afbildning af sener. Den giver mulighed for at lave multiplanar billeddannelse og giver mulighed for at vurdere det indre senevæv og de peri-seneagtige strukturer. Sådan skelner du mellem kronisk akillessenenebetændelse og kronisk akillessenenosynovitis Når det drejer sig om kronisk akillessenenosynovitis, vil du opdage, at den normalt er forårsaget af overbelastningsskader. Disse patienter har en tendens til at deltage i aktiviteter, der forårsager stress på senen, hvilket går ud over senens evne til at opretholde sin normale funktion. Din patient kan f.eks. være en maler eller en ledningsarbejder, der arbejder på stiger hele dagen, eller en tagdækker, der arbejder på en skråning, og som udsætter akillessenen for enorme belastninger. Skader på akillessenen er enten indsættende eller ikke-indsættende tendinitis. Du vil ofte finde ikke-insertionel tendinitis i akillessenen blandt atleter, der deltager i fodbold, tennis, raquetball og basketball. På den anden side vil man se insertionel akillessenebetændelse blandt mindre aktive, ældre og ofte overvægtige og stillesiddende patienter. Typisk opstår ikke-insertionel kronisk akillessenebetændelse ved en zone med hypovaskularitet ca. fire cm proximalt for dens indsætning i den bageste calcaneus. Dette område er blevet kaldt “vandskureområdet”. Kronisk tenosynovitis i akillessenen kan ofte være et resultat af hyperpronation, især hos løbere. I gangens mellemfase forbliver foden i pronation i længere tid i en pronationsstilling. Derfor begynder der at opstå patologiske belastninger langs akillessenen. Senere i gangcyklussen under afsætningsfasen sker der en forlængelse af akillessenen, hvilket resulterer i patologiske rotationskræfter langs akillessenen. Overbelastning er også den mest almindelige forklaring på kronisk akillessenehindebetændelse. Når en patient løber, udøver han eller hun kræfter på akillessenen, der er ni til ti gange større end hans eller hendes kropsvægt. Man skal dog være opmærksom på, at ændringer i træningsmønstre, uanset den specifikke sportsaktivitet, også kan resultere i kronisk seneskedebetændelse. Ændringer i intensitet, hyppighed og varighed af aktiviteten vil ofte udøve belastninger på akillessenen, som i sidste ende kan blive patologiske. Når patienten har akut paratenonitis, vil man bemærke crepitus, hævelse og ømhed langs senens længde. Der kan også være smerter, når man placerer senen i en bevægelsesøvelse. Du vil normalt finde punktømhed ved palpering med tommelfinger og pegefinger. Du kan se fortykkelse af paratenonet på en MRT. Når patienter har paratenonitis med tendinose, vil de ofte have en diffus fortykkelse, som ikke er let at lokalisere. Du vil opdage, at deres smerter ofte er meget værre, når du klemmer på senen. Ved kronisk tendinose vil man bemærke et område med lokaliseret smerte og fortykkelse af senen sammen med markant svaghed og nedsat styrke i plantar flexion. På dette stadium er det ofte ikke nødvendigt at få foretaget en MRT, men det kan dog være nyttigt for at afgøre, om du skal fortsætte med ikke-kirurgisk eller kirurgisk behandling. Klinisk vil man se en udvikling af symptomerne ved kronisk tenosynovitis. I første omgang vil disse patienter kun have smerter under aktivitet. Senere, efterhånden som seneskedehindebetændelsen skrider frem, vil patienterne have smerter under og efter aktiviteten. Til sidst kan de have konstante smerter uden aktivitet. Hjælp til at lette helingen med disse råd om konservativ behandling I dine bestræbelser på at sikre heling af senen (se “Forståelse af de fire faser af senelæsion” på side 36) kan du fortsætte med konservativ behandling udelukkende baseret på patientens kliniske præsentation. I første omgang bør du lægge vægt på en ændring af aktiviteten og måske en ændring af skoudsættet. Hvis du behandler atleter, der ønsker at bevare deres kardiovaskulære form, skal du få dem til at gennemføre krydstræning med træning med mindre belastende træning. Tal med dem om at lave blide strækøvelser af akillessenen, idet de skal opretholde et blidt stræk i mindst 30 sekunder. Du bør også bruge ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), ismassage og 1/4-3/8″ hælhævninger. Da den individuelle reaktion varierer, skal du sandsynligvis prøve en række forskellige NSAID’er. Det er også almindeligt at bruge orale steroider, uanset om du vælger en Medrol Dosepak (4 mg) eller en aftagende dosis Prednison 10 mg eller 20 mg i et to ugers forløb. I mere avancerede stadier kan det være gavnligt at anvende fysioterapi og ortoser, når man behandler patienter med hyperpronation. De funktionelle ortoser kan have et aftageligt hælløft i 1/8″ intervaller med en sparkplade. Fysioterapi bør omfatte en taktfuld, aggressiv behandlingsplan, herunder elektrisk stimulering, ionto/fonophorese, ultralyd, massage og interferentiel stimulering. En interferentiel hjemmeenhed kan godkendes af mange forsikringsselskaber. Som regel anbefales steroidinjektioner aldrig til behandling af akillessenebetændelse, da dette kan resultere i yderligere svækkelse af kollagene tværbindinger, hvilket kan føre til fuldstændig bristning. Du kan anvende natskinner for at opretholde et konstant passivt stræk af akillessenen. Anvendelse af en MAFO kan også være gavnlig for at sikre immobilisering og passiv hvile. Injektion af 3 ml steril saltvand i seneskeden er en semi-invasiv metode til behandling af kronisk para-tenosynovitis. Målet er at adskille paratenonet fra den underliggende sene for at reducere de adhæsioner, der kan være dannet som følge af en kronisk inflammatorisk proces. Vigtige kirurgiske pointer Typisk bør man kun overveje kirurgiske muligheder i tilfælde af kronisk akillesseneinitis, der varer længere end fire til seks måneder. Som vi bemærkede tidligere, kan det være nyttigt at få foretaget en MRT, før man overvejer et kirurgisk indgreb, da det gør det muligt at bestemme omfanget af den syge del af senen. Før du foretager en operation, skal du tage fat på den underliggende ætiologi for den kroniske tilstand. Det kan være et simpelt resultat af forkert træning, en kronisk stram akillessene eller, som tidligere nævnt, overpronation af de subtalare og midtarsale led. Uanset hvad der er tilfældet, er det vigtigt at behandle denne underliggende ætiologi før, under og efter et operativt indgreb for at undgå tilbagefald. Der er flere kirurgiske muligheder for behandling af peritendinitis eller tendinose. En simpel procedure i begge tilfælde består i at lave et fire cm langt snit over det område, hvor der er størst ømhed. Derefter skal man identificere adhæsioner i paratenonet og skære denne del af paratenonet ud. I tilfælde af kronisk tendinose kan man foretage incisioner i området med fusiform hævelse, afpudse og udskære den syge del af senen. Derefter kan man give suturaflastning med 4-0 absorberbart suturmateriale. Hvis du opdager en equinusdeformitet før operationen, bør du afhjælpe dette under samme kirurgiske indgreb ved at forlænge enten gastrocnemius-senen eller det gastro-soleale kompleks. Husk, at niveauet af debridering vil være med til at bestemme, hvor længe immobiliseringen skal vare. Typisk kan du lægge vægt på tre til fire uger uden vægtbæring i en glasfibergips under knæet efterfulgt af progression til en Cam Walker-støvle med vægtbæring med gennemførelse af fysioterapi. Afsluttende bemærkninger At få en god anamnese, foretage en grundig klinisk undersøgelse og anvende passende billeddiagnostiske undersøgelser er tre nøgler til diagnosticering af kronisk tendinitis. Varigheden af den pågældende patologi vil hjælpe dig med at afgøre, om konservativ eller kirurgisk behandling er nødvendig. Som vi har diskuteret, bør du i tilfælde af kronisk seneskedehindebetændelse om fod og ankel kun forbeholde kirurgisk indgreb til de tilfælde, der ikke har reageret på aggressiv, ikke-kirurgisk behandling. Dr. Romansky er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons og er diplomeret af American Board of Podiatric Surgery. Han har en privat praksis i Media, Pa. Dr. Erfle er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons.