AF Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; og Cammy BAhner, MS
Anvendelse af VNG sammen med traditionelle vestibulære/balancetests
Redaktørens note: Den følgende artikel er del 2 af en serie, der begyndte med artiklen “Screening Tests for Patients with Dizziness” i HR1 fra april 2012.
Og selv om det vestibulære og det auditive system arbejder sammen og deler mange anatomiske og fysiologiske træk, er det vestibulære system fylogenetisk set ældre2 og uden tvivl mere indviklet. Hvert vestibulært system består af utricle, saccule og tre halvcirkulære kanaler – som hver især er ansvarlige for at registrere et bestemt bevægelsesplan.
For at opretholde balancen hos en sund person opfatter hjernen generelt lige store, men modsatrettede input fra det venstre og højre vestibulære system. De vestibulære systemer er spejlbilleder af hinanden; mens den ene side sender excitatorisk information til hjernen, sender den anden side lige så meget og modsat inhiberende information til hjernen. Hvis det ene vestibulære organ er svagt eller fungerer dårligt, opfatter hjernen et “mismatch” af vestibulære sensoriske input, hvilket resulterer i svimmelhed.
Den vestibulo-okulære refleks (VOR) er en refleksagtig øjenbevægelse, som normalt opstår som reaktion på hovedbevægelse. VOR gør det muligt for mennesker at fokusere på stationære objekter, mens hovedet (og kroppen) er i bevægelse. Dysfunktion af VOR’en resulterer i klager over kronisk ustabilitet, følelser af “køresyge” og desorientering. Abnormiteter i VOR, der viser sig gennem usædvanlige/abnorme øjenbevægelser, opfanges og registreres nøjagtigt og nemt via videonystagmografi.
Videonystagmografi (VNG)
For at diagnosticere og behandle svimmelhed vil en ekspertaudiolog, der arbejder i et sofistikeret vestibulært laboratorium (herunder ENG, VNG, VEMP, Rotary Chair, VAT, CDP m.m.) være ideel. Desværre er eksperter og topmoderne udstyr ikke altid til rådighed, og derfor kan mindre sofistikerede (men stadig meget nyttige) test vise sig at være gavnlige med hensyn til at opstille en differentialdiagnose for den svimle patient.1
Denne artikel undersøger fordelene ved at bruge VNG sammen med traditionelle vestibulære/balancetest. VNG tilbyder betydelige fordele i forhold til traditionelle elektrodebaserede elektronystagmografiske (ENG) test med anvendelighed for voksne og børn.1
Hain3 rapporterede VNG’s overlegenhed i forhold til ENG baseret på højere opløsning, større stabilitet og en øget evne til at observere, fange og registrere torsionsøjenbevægelser. McCaslin og Jacobson4 rapporterede en række fordele ved VNG sammenlignet med traditionel ENG, herunder:
- VNG-briller anbringes hurtigt på patienten;
- VNG-optagelsessystemer har generelt et lavt støjgulv og giver dermed optagelser af bedre kvalitet; og
- VNG-optagelser kan genkaldes efter behov til senere analyse.
Det skal bemærkes, at ENG-elektroder traditionelt er placeret omkring øjnene for at registrere og måle det corneo-retinale potentiale (CRP), mens VNG anvender (infrarøde eller andre teknologier) beskyttelsesbriller til at registrere pupilens bevægelse.5 VNG kræver mindre forberedelsestid (ingen skrubning, påklæbning eller fastgørelse af elektroder) og kræver ikke verifikation af impedanser og rengøring/sterilisering af elektroder.
Vestibulær testning
Da det vestibulære system er et så indviklet system, findes der ikke en “enkelt test” til at diagnosticere vestibulære lidelser. Vurderingen af det vestibulære system kræver snarere et batteri af test – hver test stimulerer og belaster en specifik struktur, mens man undersøger og evaluerer for dysfunktion. Den foreslåede protokol for det grundlæggende testbatteri for vestibulære lidelser er følgende:
- Patientens anamnese
- Otoskopi
- Komplette audiometriske undersøgelser
- Kliniske undersøgelser (se tidligere artikel)
- Videonystagmografi (VNG)
- Spontan nystagmus
- Gaze evoked nystagmus
- Smooth pursuit tracking
- Saccade testning
- Dix-Hallpike Maneuver
- Positionstest
- Kalorisk skylning (vil blive behandlet i den tredje artikel i denne serie)
Og selv om audiologer dagligt tager grundige case-historier, når de arbejder med en svimmel patient, kan det være gavnligt at tilføje nogle/alle disse spørgsmål (se Smith et al1 for fuldstændige detaljer):
- Beskriv dine symptomer uden at bruge ordet “svimmel”?
- Har du været syg for nylig?
- Har du for nylig skiftet medicin?
- Er der usædvanlige lyde i dine ører, når du er svimmel?
- Oplever du svimmelhed, hver gang du bevæger hovedet på en bestemt måde (ser op, lægger dig ned, bøjer dig forover osv…)?
- Virker dine symptomer kun, når du drejer hovedet eller lægger dig på den ene side?
- Har du en “tilstoppet” fornemmelse i det ene eller begge ører, når du er svimmel?
- Er du svimmel lige efter, at du har lagt dig ned?
VNG-batteriet kan opfattes som tre centrale testprotokoller:
1) Test af øjenmotilitet,
2) Positionstest og
3) Kalorisk skylning.
Okulære motilitetstest anvendes til at udelukke tilstedeværelsen af underliggende spontan nystagmus, og okulære test hjælper med at vurdere VOR. Positionstest hjælper med at afgøre, om patientens klager er relateret til hovedets position i rummet. Endelig analyserer kalorisk irrigation intensiteten af patientens vestibulære respons og bestemmer groft, om symmetrisk vestibulær funktion er til stede eller fraværende på tværs af de unilaterale vestibulære systemer.
Basisk VNG-opsætning
VNG-undersøgelsesrummet omfatter et undersøgelsesbord, så patienten kan ligge komfortabelt under hele evalueringsprocessen. Selv om selve bordet kræver et “fodaftryk” på ca. 6 x 2 fod, skal audiologisten kunne gå helt rundt om bordet, mens patienten ligger på ryggen. Derfor er fysisk plads ofte et problem.
VNG-computerskærmen skal placeres, så audiologisten let kan visualisere patientens øjenbevægelser og efterfølgende sporinger på skærmen, mens han arbejder med og justerer patienten. VNG-brillerne skal placeres på patienten (med patientens hjælp), så de sidder “godt fast”, men ikke ubehageligt.
VNG-testbatteri
Spontan nystagmus. Tilstedeværelsen af spontan nystagmus kan forvrænge alle andre testresultater. 
Figur 2 og 3Der skal derfor udelukkes spontan nystagmus, før man udfører andre VNG-tests. Tilstedeværelsen af spontan nystagmus kan være et tegn på central eller perifer vestibulær involvering (figur 2 og 3).
Gaze Test. Ved blikprøvning (figur 4 og 5) vurderes patientens evne til at fastholde et stabilt blik uden fremmede bevægelser (dvs. firkantede ryk eller nystagmus). Manglende evne til at fastholde et stabilt blik kan være et tegn på en central eller perifer læsion af det vestibulære system. Parametre, der testes, er: primær (lige fremad), blik til venstre, blik til højre, blik opad og blik nedad.
Smooth Pursuit. Smooth Pursuit vurderer patientens evne til nøjagtigt at følge et visuelt mål på en jævn, kontrolleret måde. Smooth pursuit vurderer patientens centrale vestibulære system. Selv om der er forsket i flere metoder til smooth pursuit tracking, er det metoden med kontrolleret hastighed, der har vist sig at være den mest klinisk anvendelige og beskrives her.
En patient med evnen til at udføre smooth pursuit tracking normalt vil producere en sporing, hvor Figurer 4 – 9
stimulus og respons er identiske (figur 6 og 7). Glat forfølgelse er den mest følsomme (af de okulære motilitetstest) over for aldring (dvs. at ældre patienter er mere tilbøjelige til at producere fejl). Endvidere er glat forfølgelse en usædvanlig opgave, og det kan være nødvendigt at “lære” patienten det i løbet af to eller tre “forsøg”.”
Saccader. Sakkadeprøvning (figur 8-10) anvendes til at vurdere patientens evne til præcist at flytte øjnene fra et bestemt fokuspunkt til et andet i en enkelt, hurtig bevægelse. Evnen til nøjagtigt at udføre saccadeprøvning vurderer patientens centrale vestibulære system.
Det tilfældige saccadeparadigme er blevet etableret som den mest nyttige saccadeprøvning, hvor patienten instrueres i at følge en digitalt kontrolleret prik hen over sit synsfelt ved kun at bevæge øjnene (ikke hovedet). Patienter med normale reaktioner vil producere en sporing, hvor stimulus og reaktion er identiske. Analysen af saccadetesten består af tre parametre:
- Latency: Hvor lang tid det tager patientens øjne at finde målet.
- Nøjagtighed: Hvorvidt patienten kan flytte øjnene direkte til målet uden at “overshoote” eller “undershoote” målet.
- Hastighed: Hvor hurtigt øjnene bevæger sig fra punkt til punkt.
Optokinetik. Den optokinetiske refleks formidles i det centrale vestibulære system og gør det muligt for øjnene at følge objekter i bevægelse, mens hovedet forbliver stationært. Den manglende evne til at frembringe symmetrisk optokinetisk nystagmus (OKN) indebærer en dysfunktion i det centrale vestibulære system. OKN giver kun en grov indikation af det centrale vestibulære systems integritet – glatte forfølgelsestestest og saccadetest er mere pålidelige test af det centrale vestibulære system.
OKN måles til højre og venstre med varierende hastigheder. En patient, der er i stand til at udføre OKN normalt, vil producere sporinger, der er forholdsvis symmetriske med relativt ensartede “slag” i udseende (figur 11). Et unormalt respons, der ses i den ene retning (men ikke i den anden), tyder i høj grad på en vestibulær lidelse (figur 12). Hvis det unormale respons imidlertid ikke ledsages af spontan
Figur 10 – 14 nystagmus, er der sandsynligvis tale om en central lidelse.
Positionel testning. Positionstest (figur 13 og 14) anvendes til at afgøre, om en stillingsændring fremkalder nystagmus. Positionstest er en evaluering af det perifere vestibulære system og afspejler en asymmetri i den toniske hvilehastighed i de to vestibulære endeorganer. Det er særlig vigtigt at udelukke spontan nystagmus før positionstestning.
Positionstestning udføres med synsforbud (ved hjælp af tildækkede VNG-briller), således at patienten ikke kan undertrykke nystagmus ved at fokusere øjnene på et punkt i rummet. Patienter, der tester positivt (inden for 15 sekunder) efter/under flytning fra en stilling til en anden, har ofte en vestibulær læsion i det nedadrettede øre. Positionstest anvendes også til diagnosticering af benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV).
Dix-Hallpike-manøvre. Dix-Hallpike-manøvren anvendes til at skelne positionel vertigo fra benign paroxysmal positionel vertigo. Manøvren udføres bedst med synet nægtet og med patientens arme krydset over brystet. Undersøgeren får patienten til at sidde på bordet og hjælper hurtigt patienten med at lægge sig tilbage og “hænge hovedet” fra hver side af bordet (én side pr. manøvre)
Hvis patienten ikke har positionel vertigo (figur 15), vil sporingen være en lige linje (normal øjenbevægelse forventes). Hvis patienten har vertigo og viser nystagmus, er det vigtigt at holde øje medFigur 15 og 16
videomonitoren for flere karakteristika for at kunne skelne “positionel vertigo” fra BPPV (Figur 16), f.eks.:
- Har nystagmusen forsinket indsættelse på 2-20 sekunder?
- Er nystagmusen torsionel (“roterende”)? Udmattes nystagmusen efter nogle få sekunder?
- Viser nystagmusen omvendt retning, når du vender patienten tilbage til en siddende stilling?
- Er nystagmusen mindre intens ved gentest?
Generelt vil alle eller de fleste af disse karakteristika fremstå sammen for at understøtte differentialdiagnosen BPPV. Hvis der imidlertid er nystagmus til stede uden de (ovenfor nævnte) BPPV-karakteristika, er det sandsynligt, at en anden perifer vestibulær lidelse (dvs. ikke BPPV) er kilden til problemet.
Konklusion
Den svimle patient udgør en udfordring for audiologen; en klar differentialdiagnose afhænger sjældent af én specifik test. Differentialdiagnosen fremkommer snarere efter færdiggørelse og analyse af et batteri af test, der overvejes sammen med patientens historie, fysiske fund og unikke tegn og symptomer. Af væsentlig betydning er det, at livskvaliteten ofte kan forbedres for den svimle patient efter en præcis diagnose og passende medicinsk, kirurgisk eller vestibulær rehabiliteringsbehandling.6
Traditionel balancetestning er blevet udført (i årtier) via elektronystagmografi, som anvender elektroder til at måle og registrere det corneo-retinale potentiale, sekundært til øjenbevægelser i forbindelse med VOR. Videonystagmografi giver flere fordele i forhold til elektronystagmografi med hensyn til forberedelsesprotokoller og timing og giver en langt bedre og højere kvalitet af direkte optagelse af øjenbevægelser til bedre støtte for en differentialdiagnose. VNG foretrækkes og anbefales frem for ENG af de samme grunde7 .
Bithermal Caloric Irrigation via VNG vil blive behandlet i del 3 af denne serie.
Amanda Smith, AuD, er direktør for audiologi hos Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, er direktør for professionelle relationer hos Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, er direktør for klinisk audiologi hos Interacoustics A/S, Assens, Danmark; og Cammy Bahner, MS, er klinisk senioraudiolog hos Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Tilgængelig på: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibulær funktion – den rigtige fortolkning med den rigtige test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Den aktuelle rolle for videonystagmografiundersøgelsen i forbindelse med det multidimensionale balancefunktionstestbatteri. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Andre anbefalede læsninger
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Tilgængelig på: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
Rollen for videonystagmografi (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx