Introduktion
Nasal vestibulær stenose er ikke kun et æstetisk, men også et funktionelt problem for patienten.1 Den skyldes en disruption af den nasale vestibulære foring med sekundær proliferation af granulations- og fibrøst væv.1,2 Forskellige årsager er årsag til udviklingen af nasal vestibulær stenose, herunder traumer, infektioner og iatrogen skade på den vestibulære hud. Selv om der er beskrevet en række teknikker til reparation af vestibulær stenose,2-4 kan korrektion være vanskelig på grund af tendensen til sårkontraktur og recidiv. Heri beskriver vi en sjælden klinisk præsentation af nasal vestibulær stenose efter maxillofacial kirurgi, som blev behandlet med succes med endoskopisk lysis af synechier, frigørelse af vestibulær ardannelse og nasal stentning. Denne undersøgelse blev godkendt af det institutionelle review board på Pusan National University Hospital.
Sagsberetning
En 18-årig mand præsenterede sig med epistaxis og flere flænger i ansigtet efter at være faldet på en skarp trappekant i beruset tilstand. Computertomografi (CT) af ansigtet viste multiple frakturer på højre infraorbitalrand, højre orbitalbund og begge næseknogler med næseskillevæg. Patienten gennemgik åben reduktion og intern fiksering af infraorbitalrandfraktur gennem subciliær incision, korrektion af højre blowoutfraktur, lukket reduktion af næsebensfraktur og primær lukning af facial laceration på plastikkirurgisk afdeling.
Tre måneder senere blev han henvist til otorhinolaryngologisk afdeling på grund af en gradvist fremadskridende, bilateral næseobstruktion. Fysisk undersøgelse afslørede adhæsioner i den nasale vestibule, der skjulte ca. 70 % og 90 % af henholdsvis højre og venstre næsehule og forårsagede en kosmetisk deformitet som følge af kollaps af venstre næse alarbrusk (Fig. 1). Præoperativ CT-scanning bekræftede diagnosen nasal vestibulær stenose og afvigelse af næseskillevæggen til venstre side (fig. 2). Patienten blev indlagt til kirurgisk korrektion under generel anæstesi. Efter lysis af de vestibulære adhæsioner ved hjælp af en kniv og en mikrodebrider vendte næsefløjen tilbage til den normale anatomiske position. En endoskopisk undersøgelse afslørede yderligere synechier mellem det forreste aspekt af de inferiore turbinater og næseseptum på begge sider. De intranæsale synechier blev lyseret med endoskopisk assistance, og der blev også foretaget septorhinoplastik. En silastikplade blev anbragt i begge næsehuler for at forhindre apposition af de to rå overflader som en stent og blev fastgjort til næseseptummet med en 4-0 silkesutur. Desuden blev der anbragt en yderligere vingeformet stent for at skabe en tunnel mellem den laterale næsevæg og næseseptum (fig. 3). Tre uger senere blev den nasale stent og silastiklagen fjernet. Patienten forblev asymptomatisk under opfølgningen efter seks måneder med et fremragende kosmetisk resultat og uden tilbagefald af synechia (Fig. 4).
Preoperative profiler og endoskopiske fund. Frontal (A) og basal (B) visning viser lineære ar i nasal dorsum og kollaps af den venstre nasale alarbrusk. Nasal endoskopi viser vestibulær stenose, der dækker ca. 70 % og 90 % af henholdsvis højre (C) og venstre (D) nasal vestibulum.
Preoperative computertomografier af ansigtet. Aksiale (A, B) og koronale (C, D) billeder viser blødt væv synekier inden for begge nasale vestibuler, der forårsager en vestibulær stenose. Naseseptum afvigelse til venstre side er bemærket.
Nasal stent. (A) En vingeformet stent har den iboende fjedervirkning. (B) Stentens placering giver et let tryk på den laterale næsevæg og septum, hvorved der skabes en tunnel imellem.
Postoperative profiler og endoskopiske fund. Frontal (A) og basal (B) visning viser et fremragende kosmetisk resultat. Nasal endoskopi ved postoperativ seks måneder viser, at højre (C) og venstre (D) nasal vestibulum er patenteret, uden tegn på restenose.
Diskussion
Nasal vestibulær stenose er en ualmindelig, men invaliderende årsag til nasal obstruktion.1 Den kan vise alle grader af forsnævring, fra let stenose til fuldstændig atresi, og forekomme unilateralt eller bilateralt.5 Nasal vestibulær stenose begynder normalt i de øvre og laterale aspekter af nasal vestibulum på grund af den manglende støtte fra alae i forhold til de mere stive septale og nedre laterale bruskbrusk. Selv om den udløsende begivenhed i nasal vestibulær stenose er en skade på den vestibulære foring, bidrager delvis eller cirkumferentiel arvævsdannelse i vestibulum til yderligere kontraktionskræfter, der har en tendens til at udviske de cefale og laterale dele af vestibulum og forvrænge den slappe alarvinge.2 Ud over vævstab og arvævskontraktur øger det konstante undertryk, der genereres af inspirationskræfter på næseboret, yderligere tendensen til, at det skadede vestibulum trækker sig sammen.6 Vores tilfælde viste, at iatrogene adhæsioner efter maxillofacial rekonstruktiv kirurgi typisk involverer næsevestibulen og det forreste aspekt af den inferior turbinate.
Diagnosen af vestibular stenose er klinisk.1 Patienterne klager over konstant unilateral eller bilateral næseobstruktion. Fysisk undersøgelse bekræfter et område med stenose i vestibulum. I nogle tilfælde kan der også ses en associeret nasalklapkollaps. Desuden kan der forekomme adhæsioner i hele næsehulen. Derfor bør der efter frigørelse af den nasale vestibulære stenose foretages endoskopiske undersøgelser af hele næsehulen for at udelukke intranasal synechia.4 En CT kan være nyttig til vurdering af tykkelsen af det atretiske segment og eventuelle andre associerede abnormiteter i næsehulen og bihulerne.1 I vores tilfælde blev der identificeret en afvigelse af næseskillevæggen og yderligere synechier mellem det forreste aspekt af inferior turbinate og næseskillevæggen på begge sider.
Selv om der er beskrevet forskellige teknikker til reparation af nasal vestibulær stenose, kan behandlingen af denne deformitet være vanskelig på grund af tendensen til sårkontraktur og hyppige tilbagefald. Tidligere kirurgiske behandlingsmodaliteter har fokuseret på lysis af adhæsioner med hudtransplantation, mucosetransplantation eller lokal flap til dækning af den resulterende vævsdefekt.2,3,5 Disse teknikker kan imidlertid være vanskelige på grund af den lille størrelse af den nasale vestibul og den begrænsede tilgængelighed af donorvæv til rotation. Desuden kan yderligere intranasale incisioner føre til yderligere ardannelse. Derfor støtter nyere undersøgelser håndtering ved endoskopisk lysis, mitomycinanvendelse og stenting ved hjælp af forskellige slanger.4,7 Nasale stents kan anvendes for at holde rå overflade adskilt, forhindre sammentrækninger og lukning af de nasale luftveje af granulationer. I det foreliggende tilfælde blev endoskopisk lysis af adhæsioner med postoperativ stenting udført med succes, og patienten forblev asymptomatisk efter mere end seks måneders opfølgning. Da en vingeformet stent har en iboende fjedervirkning, blev der lagt et let tryk på den laterale næsevæg og septum, hvorved der blev skabt en tunnel i mellem. Desuden er stentplaceringen teknisk set enklere, og den giver støtte til de ydre og indre næseklapper.
Slutning
Selv om iatrogen nasal vestibulær stenose er en sjælden komplikation efter maxillofacial rekonstruktiv kirurgi, skal otolaryngologer være meget omhyggelige med at undgå denne potentielle komplikation, da det er et meget vanskeligt funktionelt problem at behandle. Dette kan dog korrigeres med succes med endoskopisk lysis af synechier og nasal stenting.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.