I Californien kan det være alt for vanskeligt for udbydere at indsamle korrekt refusion for behandling af skadelidte arbejdstagere. Blandt de mange årsager til denne uheldige realitet er det faktum, at når sagsbehandleren betaler forkert, er det helt op til udbyderen at tage tidskrævende skridt til at løse tvisten om betalingen – og sagsbehandlerne ved det.
En nylig undersøgelse fra Californiens Division of Workers’ Compensation (DWC) giver imidlertid lidt trøst med hensyn til epidemien af ukorrekte betalinger. Fra 2013 til 2017 endte 70 % af sagerne om Independent Bill Review (IBR) i udbyderens favør, idet skadesadministratorens endelige Explanation of Review (EOR) blev omstødt.
Det at tage med sig? Skadesadministratorer underbetaler ukorrekt udbydere med en ufattelig regelmæssighed. Det burde de ikke være nødt til, men når udbydere kæmper imod, vil de sandsynligvis sejre.
- DWC IBR-undersøgelse
- Kræv altid korrekt refusion
- Gør fakturering, appel af anden gennemgang og IBR lettere, hurtigere og bedre. DaisyBills faktureringssoftware indeholder alt, hvad du har brug for til at generere overensstemmende fakturaer samt hurtige appeller i tilfælde af ukorrekt betaling. Desuden er vores søgbare IBR-afgørelsesbibliotek fyldt med sager, som dit kontor kan bruge til at få medhold, når tvister eskalerer.
- Vi har din ryg – aftal en gratis demonstration i dag.
- SKEDULE DEMO
DWC IBR-undersøgelse
I henhold til en Newsline fra april har DWC foretaget en evaluering af de første fem år af IBR-programmet, fra 2013 til 2017. Alle omstridte regninger, der ikke blev løst via anden anke i denne periode, faldt ind under undersøgelsen. Maximus, den private enhed, som DWC uddelegerer IBR til, leverede dataene, hvilket bekræftes af de endelige afgørelsesbreve, der er offentligt tilgængelige.
De vigtigste resultater omfattede:
- Fra januar 2013 til december 2017 indsendte udbydere 9 890 IBR-ansøgninger, der omfattede 11 902 anmodninger om revision af gebyrskemaet.
- 46,2 % af anmodningerne om revision af gebyrskemaet vedrørte gebyrskemaet for lægetjenester.
- 1 ud af hver 6 IBR-ansøgninger blev anset for ikke at være berettiget til revision. Når der tages højde for uegnede og tilbagetrukne ansøgninger, resulterede 55 % af alle ansøgninger i yderligere betaling.
- De tre mest omstridte faktureringskoder var:
- CPT 97799 for ikke-listet fysisk medicin/rehabiliteringsydelse (713 tvister)
- CPT 99214 for kontor eller anden ambulant evaluering & Management (E/M) ydelser til en etableret patient (381 tvister)
- Medicinsk-Juridisk kode ML-104 for omfattende medicinsk-juridisk evaluering med ekstraordinære omstændigheder (378 tvister)
Den fulde undersøgelse kan findes på DWC’s websted, men de vigtigste statistikker er dem, som DWC fremhæver: Maximus omstødte 7 ud af 10 endelige EOR’er fra skadestueadministratorer, hvilket resulterede i, at skadestueadministratorerne måtte betale 12 277 568 USD i yderligere betaling (herunder tilbagebetaling af de 195 USD i IBR-anmeldelsesgebyr, som udbyderne betalte for at iværksætte IBR). Maximus er langt fra perfekt, men oddsene er statistisk set i udbyderens favør, når Maximus accepterer IBR-ansøgningen.
Kræv altid korrekt refusion
Vi finder det rystende, at udbydere skal overvinde så mange tids- og ressourcekrævende forhindringer for at opnå korrekt refusion. Fra det arbejde, der kræves for at indsende en overensstemmende original regning, til besværet med appelprocedurer ved anden gennemgang og byrden ved at iværksætte IBR, kræver arbejdsmiljøsystemet alt for meget til gengæld for en retfærdig erstatning. Og selv når de vinder i IBR, er udbyderne ikke garanteret rettidig tilbagebetaling, som vi har set gang på gang.
Det sagt bør udbyderne tage denne DWC-undersøgelse som en opmuntring til aldrig at acceptere ukorrekt tilbagebetaling og aldrig tillade, at sagsbehandlere trætter dit kontor ud af fuld betaling. Indtil en mere effektiv, afbalanceret tilgang til tvister erstatter det nuværende system, skal du bruge alle appelmuligheder og kæmpe videre.
For udbydernes og de skadelidte arbejdstageres skyld i hele staten er det en kamp, der er værd at kæmpe.