James Ausman
Posted August 27, 2010, 5:47 pm
Remberto,
Dette er en udfordrende sag. Læsionen er en stor eller endog gigantisk aneurisme i den omgivende cisterne til venstre.
For det første, skal den behandles? Dens størrelse tyder på, at den har en højere risiko for ruptur end mindre aneurismer. Patienten har også haft symptomer på synstab “blind”. Det tyder på, at patienten ikke har set på begge øjne i modsætning til at have en homonom hemianopsi, som man ville mistænke fra embolisering fra denne læsion eller et anfald. En mere detaljeret historie her ville hjælpe. Antag, at der ikke er nogen anamnese, eller at den er asymptomatisk. Jeg ved ikke, hvad hovedpinen betyder. Den kunne være relateret. Men hvis det er asymptomatisk, er vi nødt til at kende alderen. Jeg har mistanke om, at patienten er ung, hvilket ville betyde, at han ville briste på et tidspunkt. Hvis ikke, skal risikoen ved forskellige behandlinger afvejes mod risikoen ved ingen behandling, som vil være høj i løbet af hans levetid, hvis han er ung.
Behandlingsvalg afhængigt af, hvad der er tilgængeligt:
Hvis man har en interventionalist kunne man overveje blot at okkludere det bageste cerebrale kar før aneurysmet. Risikoen her er infarkt i occipitallappen. Jeg synes dog at jeg ser nogle kollateraler fra MCA til occipitalområdet på den side. En midlertidig ballonokklusion af PCA på dette niveau kan fortælle om risikoen for okklusion, men giver ingen garanti.
Kunne aneurysmet være rullet? Det har en blodprop i sig. Det kan en interventionsekspert fortælle dig.
Hvilke risici er der ved ovennævnte behandlinger. Hvis der ikke er opstået homonom hemianopsi, vil jeg tro, at med en god interventionalist vil risikoen være mindre end ved en operation.
Kirurgi har to muligheder, som jeg ser det.
Den ene er en subtemporal tilgang til PCA. Men det er lige på stedet for Labbe-venen, og retraktion på den bageste temporallap kan give taleforstyrrelser eller værre, hvis venen er kompromitteret. Det ville give mulighed for kontrol af den proximale del af PCA. Aneurismens masse ville gøre operationen vanskeligere. Så denne tilgang har efter min mening nogle risici.
Den anden er en 3/4 liggende opereret side nedad occipital transtentorial tilgang, som jeg har skrevet om til pinealregionen. Der anbringes et kateter i venstre lateralventrikel for at dræne CSF og tillade dens kollaps. Desuden anvendes et rygmarvsdræn for yderligere at tillade krympning af den venstre hjernehalvdel. Den nedadvendte stilling hjælper også, da tyngdekraften vil gøre det muligt for occipitallappen at falde væk fra midterlinjen. Mannitol og lasix gives ved incisionen for at få hjernen til at krympe yderligere. Tentoriet skæres op til incisura og trækkes tilbage både medialt og lateralt. Jeg er nødt til at studere billederne nærmere for at se læsionens placering, men det ser ud til, at den ligger i den omgivende cisterne og er tilgængelig. Problemet her er, at du vil være på aneurysmens kuppel, og det vil være vanskeligt at få proximal kontrol. Risiciene ved denne fremgangsmåde er dog efter min mening lavere end ved den første operation.
Både procedurer har større risiko end endovaskulær coiling, hvis man har en god interventionalist. Okklusion er problematisk. Skal der laves en bypass, før karet tages? Jeg tror det ville være svært at de perifere grene af PCA efter aneurysmet.
Så, det er min analyse.
Glimrende sag!
Jim Ausman
Svar