Indledning
Terminologi
Primær peritonitis
Dette er en betegnelse for en tilstand, hvor betændelse opstår i selve peritoneum snarere end som følge af patologi i et andet organ. Bakteriel infektion som følge af intraperitoneal dialyse er et typisk eksempel. Spontan bakteriel peritonitis (SBP) er en specifik tilstand, der forekommer hos patienter med ascites sekundært til kronisk leversygdom; den ses hovedsagelig hos hospitalsindlagte patienter og er sjælden hos asymptomatiske ambulante patienter.
Sekundær peritonitis
Det sker, når en patologisk proces, der støder op til peritoneum, forårsager inflammation. Perforation af en viscus er et typisk eksempel.
Lokaliseret peritonitis
Dette udtryk bruges, når betændelsen er i et begrænset område, f.eks. ved siden af en betændt appendix eller et divertikel før ruptur.
Generaliseret peritonitis
Som man måske kan formode, bruges dette udtryk, når betændelsen er udbredt – f.eks. efter ruptur af en viscus.
Intraabdominal sepsis
Dette er en betegnelse for enhver intraabdominal infektion og omfatter både lokaliseret og generaliseret peritonitis.
Abscesser
Disse er lokaliserede samlinger af inficeret væske og kan være simple eller komplekse (multilokulerede). De mest almindelige områder er subhepatiske, bækken- og parakoliske tarme, men abscesser kan også udvikles i lesser sac, perisplenisk område og mellem små tarmsløjfer og deres omentum.
Histopatologi ved peritonitis
Den patologiske proces, der ligger til grund for peritonitis, involverer omentum (den “abdominale politibetjent”), som forsøger at begrænse området ved at omslutte infektionen. Tilstødende tarm og fibrinøse adhæsioner er også involveret. Man mener, at kemiske mekanismer som f.eks. frigivelse af cytokiner og antimikrobielle peptider også bidrager til processen. Hvis denne proces mislykkes, opstår der en generaliseret livstruende peritonitis.
Ætiologi
Årsagen til intraabdominal sepsis og abscesser er bred. Eksempler omfatter:
- Ovre mave-tarmkanal (spiserør, mave og duodenum) – malignitet, traume, perforation af mavesår, iatrogen (f.eks. endoskopi).
- Nederste mave-tarmkanal (colon, caecum, rectum og anus) – iskæmisk tarm, divertikulitis, brok, obstruktion, inflammatorisk tarmsygdom, blindtarmsbetændelse, appendicitis, traume.
- Lever/biliærkanal/pancreas/spytkirtel/nyrer – cholecystitis. malignitet, pancreatitis, endokarditis.
- Genitourinærkanalen – bækkenbetændelse, malignitet.
Epidemiologi
Incidensen afhænger af årsagen. I hospitalsregi er prævalensen af SBP omkring 10 %. 3 undersøgelser af patienter med perforeret blindtarmsbetændelse fandt en incidens af postoperativ abscesdannelse på 20 %. En anden undersøgelse af patienter, der gennemgik appendektomi, fandt en forekomst af lokaliseret og generaliseret peritonitis på henholdsvis 26,4 % og 14,0 %.
Præsentation
Symptomer
Absces
Symptomerne er meget varierende og afhænger af abscessens placering. Symptomerne kan omfatte feber, smerter et hvilket som helst sted i maven, diarré eller ileus. En subfrenisk absces kan forårsage brystsmerter og også skuldersmerter. Abscesser i psoasmusklen kan medføre flankesmerter, der stråler ud til lysken.
Peritonitis
Det vigtigste træk er abdominale smerter. Afhængigt af infektionsstedet og den underliggende patologi kan smerterne være snigende, matte og dårligt lokaliserede fra starten og gradvist blive værre og mere lokaliserede, efterhånden som infektionen breder sig. Der kan opstå mere generaliserede smerter, hvis tilstanden ikke inddæmmes. I nogle tilfælde (f.eks. ved maveperforation) er der akutte generaliserede smerter til stede fra starten. Der kan også forekomme anoreksi, kvalme og opkastning.
Tegn
Afgang
Temperaturdiagrammet beskrives typisk som “svingende” eller “spikey” (svingende pyrexi). Der kan være en palpabel abdominal inflammatorisk masse eller en varm øm masse ved rektalundersøgelse (typisk efter appendektomi). I de tidlige stadier kan det kliniske billede være en syg patient med få fysiske tegn, især hvis abscessen er dybtliggende.
Peritonitis
Patienten virker normalt utilpas og bedrøvet. Der er høj feber i de indledende stadier, men ved svær peritonitis kan der forekomme hypotermi. Der er normalt tale om takykardi. De klassiske abdominale tegn er ømhed ved palpation, vagthedsfornemmelse og rebound ømhed. Ømheden vil være maksimal over det patologiske område. Svært syge patienter vil have stivhed og kan ligge med bøjede knæ for at minimere bevægelsen af bugvæggen. De kan være hypotensive på grund af dehydrering og vise tegn på septisk chok. Tarmlyde kan være fraværende. Rektalundersøgelse kan øge de abdominale smerter (typisk til højre, hvis blindtarmen er involveret og fortil, hvis der er bækkenbetændelse).
Undersøgelser
Disse vil afhænge af den formodede patologi, men følgende vil sandsynligvis være medvirkende i de fleste tilfælde.
- FBC – der er normalt en leukocytose.
- U&Es og kreatinin – der kan være dehydrering til stede.
- LFTs, amylase og lipase – især hvis der er mistanke om pancreatitis.
- Blodkulturer – aerobe og anaerobe for at udelukke blodsepsis.
- Peritonealvæske – for kultur og amylaseniveau.
- Urinalyse – for at udelukke patologi i nyrekanalerne.
- Billeddannelse – dette kan omfatte abdominal røntgenundersøgelse, oprejst CXR, ultralyd, CT-scanning, MRI og kontrastundersøgelser.
Behandling
Afgang
Lægemidler
Antibiotika er normalt påkrævet parenteralt. Behandlingen bør baseres på resultaterne af blod- eller absceskulturmateriale. Både aerobe og anaerobe organismer skal behandles, så der er behov for en kombination af to midler eller et bredspektret antibiotikum.
Kirurgi
“At dræne eller ikke dræne” er et spørgsmål, der har raset i litteraturen i mange år, Spørgsmålet er i vid udstrækning blevet besvaret med fremkomsten af perkutan drænage under CT- eller ultralydsvejledning. Dette er relativt risikofrit og effektivt hos de fleste patienter. Fiasko skyldes normalt andre komplikationsfaktorer, såsom immundefekt (abscessen er ofte tuberkuløs) eller multilokulære abscesser.
Peritonitis
Midler
SBP vil i første omgang kræve et cefalosporin af tredje generation, med videre behandling styret af de mikrobiologiske dyrkningsresultater. Ved sekundær peritonitis anvendes også systemisk antibiotikabehandling, men patienterne kan også have behov for organstøtte. De bedste resultater opnås, når antibiotika påbegyndes tidligt. Alle patienter vil sandsynligvis have behov for understøttende behandling med intravenøs væske.
Kirurgi
Det bør om muligt forsøges at identificere årsagen til infektionen før operationen. I de tidlige stadier kan det være muligt at anvende en “vent og se”-tilgang (især hvis der er mistanke om pancreatitis); ellers er mulighederne lokaliseret perkutan drænage af abscesser, åben kirurgi eller laparoskopi. Valget vil afhænge af den sandsynlige patologi og patientens kliniske tilstand. Der vil være behov for akut eksplorativ kirurgi, hvis patientens tilstand forværres hurtigt, selv om den underliggende årsag ikke kan findes. Åben kirurgi er også indiceret, hvis der er betydelig tarmudvidelse eller omfattende ødem i bugvæggen eller organødem. Under sådanne omstændigheder kan primær fasciel lukning under spænding være vanskelig og er forbundet med multiple organsvigt, nekrotiserende bugvægsinfektion og øget dødelighed. Det kan være nødvendigt med en indledende operation med henblik på drænage og fjernelse af nekrotisk væv. Der kan derefter foretages yderligere operationer for at fjerne abscessen fuldstændigt.
Pancreatitis-associeret peritonitis kræver ofte intensiv medicinsk behandling i 12-24 timer, før kirurgiske indgreb kan overvejes. Kirurgisk debridering og gentagen udforskning er at foretrække, og en perkutan tilgang bør undgås, medmindre definerede væskeansamlinger omkring pancreas kræver drænage hos stabile patienter.
Prognose
Absces
Prognosen er blevet væsentligt forbedret med indførelsen af drænage under CT-scanning. Dødsfald skyldes som regel den underliggende sygdomsproces eller uventede infektionshuller. Risikofaktorer for ugunstige kliniske resultater omfatter højere alder og behov for flere kirurgiske indgreb.
Peritonitis
Den vigtigste prognostiske faktor ved SBP hos cirrhotiske patienter er nyrefunktionsforstyrrelser. En undersøgelse rapporterede, at dødeligheden blandt patienter med renal dysfunktion var 67%, sammenlignet med kun 11% af patienter, der opretholdt normal nyrefunktion.
Diverse scoringssystemer er blevet anvendt til at forudsige prognosen for peritonitis, hvoraf de fleste er baseret på patientens systemiske tegn og graden af eventuel organsvigt. Et af de mest almindeligt anvendte er APACHE II-scoringsystemet (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
En undersøgelse viste, at prognosen ved sekundær peritonitis var mere relateret til de organismer, der var til stede i peritonealvæske, end til årsagen til peritonitis. Mens der således ikke var nogen forskel i forekomsten af chok og resultatet mellem patienter med postoperativ peritonitis og patienter med samfundserhvervet peritonitis, var enterokokker og gær i peritonealvæske således forbundet med et dårligere resultat. Biliær oprindelse af peritonitis var en uafhængig risikofaktor for mortalitet.