Komplette akillessenefterslidelser

Behandling af akutte akillessenefterslidelser

Non-kirurgisk behandling

Valget af behandling af akutte akillessenefterslidelser er fortsat kontroversielt. Ikke-kirurgisk behandling blev foretrukket før århundredeskiftet og vandt igen indpas i løbet af 1970’erne. Den konservative lejr hævder, at der kan opnås lige så gode resultater med gipsimmobilisering uden de komplikationer, der er forbundet med kirurgi. I 1972 rapporterede Lea og Smith om 66 patienter, der gennemgik 8 ugers immobilisering i gips under knæet med foden i gravity equinus. Patienterne øgede gradvist deres vægtbæring og brugte et 2,5 cm hælløft i 4 uger efter gipsen blev fjernet. Selv om 11 % fik reruptur i senen igen, erklærede 52 ud af 55 patienter, at de var tilfredse med deres resultat. Et år senere offentliggjorde The Lancet en lederartikel med følgende ordlyd: “… i betragtning af de fremragende resultater, der kan opnås ved konservativ behandling, er det tvivlsomt, om kirurgisk reparation ved lukket akillesseneruptur kan være berettiget.” I slutningen af 1970’erne anvendte Lildholt og Termansen lignende protokoller; Lildholts serie viste, at 11 ud af 14 patienter var tilfredse, og Termansens serie viste, at 10 ud af 12 patienter var tilfredse.

I 1981 offentliggjorde Nistor det første prospektive randomiserede forsøg, der sammenlignede kirurgisk versus ikke-kirurgisk behandling af akillessenerupturer. Han fandt, at raten for reruptur i den kirurgiske gruppe var 4 % mod 8 % i den ikke-kirurgiske gruppe. Da de ikke-kirurgiske patienter imidlertid havde kortere hospitalsophold, mindre fravær fra arbejdet, genvandt en styrke, der svarede til den, der blev set hos de kirurgiske patienter, og havde en lavere komplikationsrate, foretrak han konservativ behandling.

I den største undersøgelse af 775 patienter var den samlede komplikationsrate for kirurgisk behandlede akillessenerupturer 20 %. Disse komplikationer omfatter hudnekrose, sårinfektion, surale neuromer, adhæsioner af arret til huden og de sædvanlige anæstesirisici. Problemer med sårheling er fortsat de mest almindelige og vanskeligste at håndtere i betragtning af graden af avaskularisering omkring hælkappen. Medlemmer af den konservative lejr påpeger, at mulighederne for blødt vævsdækning over akillessenen er begrænsede. Desværre vil hudtransplantationer ikke klæbe til en eksponeret sene, og lokale flaps kan resultere i et grimt donorsted og et uacceptabelt ar. Derfor kræver disse store defekter ofte en mikrovaskulær fri lap fra underarmen, lysken, tensor fascia lata eller latissimus dorsi.

Studier vedrørende konservativ behandling af akillessenerupturer har været baseret på protokoller, der involverer længere perioder med rigid immobilisering. Mange forfattere anvendte gips under knæet i 6 til 12 uger, hvor gipsen først blev sat med fødderne i gravity equinus. Derefter blev gipsen skiftet med forskellige intervaller, idet foden blev placeret i større dorsalfleksion ved hvert skift. Ved den sidste udskiftning blev foden bragt i en plantigradstilling (figur 5A og B). Patienterne fik til sidst lov til at bære vægt med krykker, mens de var i gips, og de blev instrueret om at arbejde sig hen imod fuld vægtbæring i et gradvist tempo. Mange forfattere anvendte også en hælløftning i 6 uger efter gipsen blev fjernet.

For nylig er der blevet anvendt en mere funktionel protokol. Saleh og kolleger sammenlignede en gruppe patienter, der blev anbragt i en stiv gips i 8 uger, med en gruppe, der blev anbragt i en stiv gips i 3 uger efterfulgt af en Sheffield-skinne i 6 til 8 uger. Denne skinne er en ankel-fod-ortose, der holder anklen i 15 graders plantarfleksion og giver mulighed for kontrolleret bevægelse med fysioterapi. Gruppen med skinnen opnåede hurtigere dorsalfleksionsbevægelse, vendte hurtigere tilbage til normale aktiviteter og foretrak skinnen frem for gipsen. Desuden var der ingen øget risiko for reruptur. Det er endnu uvist, om denne protokol vil påvirke flere kirurger til at vælge ikke-operativ behandling.

Kirurgisk behandling

Trods genopblussen af den konservative lejr i 1970’erne har kirurgi siden slutningen af 1980’erne været det første valg til behandling af akillessenerupturer hos unge raske personer. Fremskridt inden for kirurgiske teknikker og nye postoperative rehabiliteringsprotokoller har resulteret i undersøgelser, der viser fordelene ved direkte reparation af senen.

Med konservativ behandling udfylder omfattende arvævsdannelse ofte hullet mellem de revnede sener. Dette fører til en forlænget sene, hvilket igen fører til nedsat push-off-styrke. I separate undersøgelser viste Helgeland og Inglis og kolleger, at kirurgisk behandling af akillesseneruptur resulterede i øget styrke. Cetti og kolleger og Haggemark viste uafhængigt af hinanden, at direkte reparation resulterede i mindre lægatrofi sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling. Mendelbaum og kolleger viste, at de, der gennemgik direkte reparation, kun mistede 2,6 % af deres styrke ved isokinetisk testning, og at 92 % af atleterne var i stand til at vende tilbage til deres respektive sportsgrene på et lignende niveau 6 måneder efter operationen. Cetti og kolleger viste også, at et større antal patienter vendte tilbage til deres sportslige niveau fra før skaden. Desuden ser kirurgisk reparation ud til at øge styrken betydeligt hos dem, der lider af rerupturer. De personer, der blev behandlet kirurgisk for anden gang, øgede deres styrkeniveau med 85 % sammenlignet med en styrkeforøgelse på 51 % hos de personer, der blev behandlet konservativt.

Den måske mest velkendte fordel ved kirurgisk reparation er den reducerede rerupturfrekvens. Til trods for at Nistor foretrak ikke-kirurgisk behandling, bemærkede han, at de, der blev behandlet konservativt, havde en rerupturrate på 8 %, mens de, der blev behandlet kirurgisk, havde en rerupturrate på 4 %. Nyere undersøgelser viser en endnu større forskel. Cetti og kolleger rapporterede om rerupturrater på henholdsvis 1,4 % og 13,4 % for kirurgisk og konservativ reparation. I en metaanalyse foretaget af Kellam og kolleger blev der fundet en rerupturrate på henholdsvis 1 % og 18 % for henholdsvis kirurgisk og konservativ reparation. Endnu mere imponerende er en undersøgelse af Inglis og kolleger, som rapporterede, at ingen af de 44 patienter, der fik direkte reparation, rerupturerede, mens 9 ud af 24 patienter, der blev behandlet ikke-kirurgisk, rerupturerede.

I modsætning til Nistors undersøgelse fra 1981 viser nyere undersøgelser en øget komplikationsrate hos de patienter, der blev behandlet konservativt. En prospektiv randomiseret undersøgelse rapporterede en komplikationsrate på 11,8 % hos patienter, der blev behandlet kirurgisk, mod 18 % hos dem, der blev behandlet ikke-kirurgisk; 96,6 % af komplikationerne i den kirurgiske gruppe blev betragtet som mindre alvorlige. Leppilehti og kolleger bemærkede, at komplikationer i forbindelse med kirurgi ikke havde nogen væsentlig indflydelse på det langsigtede resultat, da de fleste af dem var mindre sårhelingsproblemer, som til sidst helede.

Den øgede operative behandling fører også til mere erfaring med at behandle komplikationer effektivt. F.eks. er det nu vist, at fysioterapi kan afhjælpe mange af de problemer, der er forbundet med adhæsioner mellem reparationsstedet og huden. Desuden kan langt de fleste overfladiske sårinfektioner behandles effektivt med begrænset vægtbæring, orale antibiotika og sølvsulfadiazin (Silvadene). Når vævet granulerer, kan såret blot behandles med vådt til tørt forbindingsskift; kun i sjældne tilfælde er det nødvendigt med en lokal eller en fri klap.

De, der går ind for kirurgisk behandling, påpeger også den relativt ukomplicerede karakter af proceduren. Der er ingen dokumentation, der viser, at primær augmentation er mere effektiv end simpel end-to-end reparation ved akutte rifter. Derfor er mere omfattende procedurer ved hjælp af senetransfers, flaps eller mesh bedst at overlade til brug ved forsinkede bristninger, hvor reparationen vil være under spænding på grund af de kronisk tilbagetrukne ender.

Kirurgisk teknik

Patienten anbringes i liggende stilling med begge præparerede fødder dinglende fra enden af bordet. Ved at placere bordet i Trendelenburg-stilling får fødderne mindre blodgennemstrømning. Der foretages et langsgående snit på 8 til 10 cm lige medial til akillessenen. Et posterior lateralt snit ville bringe suralnerven i fare, og et midt-posterior snit kan resultere i suturinterferens fra senereparationsstedet. Efter at have dissekeret gennem det subkutane væv klippes paratenonet i længderetningen med Mayo-saksen. Da de bristede ender ofte ser ud som en “mop-end” (Figur 6A-6C), venter nogle kirurger en uge med at reparere for at give enderne mulighed for at konsolidere sig bedre. Når enderne er lagt sammen, syes senen sammen med ikke-absorberbart sutur med et Krackow- (Figur 7) eller Bunnell-stik (Figur 7). Inden suturenderne bindes sammen, optimeres senens dynamiske hvilespænding ved at sammenligne den med kontrolsiden. Der anvendes et cirkumferentielt sting for at styrke reparationsstedet yderligere. Når paratenonet er lukket, kan fascia plantaris føres ud over reparationsstedet for at hjælpe med at forhindre adhæsioner med underfladen af huden. Det subkutane væv tilnærmes derefter med absorberbart sutur, og huden syes sammen som en nylonmadras. En fasciotomi af det dybe posteriore kompartment kan lette lukningen i tilfælde med overdreven hudspænding. Dette giver også mulighed for en bedre lukning af paratenonet.

Perkutan reparation. I 1977 beskrev Ma og Griffith en reparationsteknik, som ikke kræver, at der skal heles et stort snit. Ved at anbringe 6 små stikincisioner på akillessenen på den mediale og laterale side af akillessenen viste de, at senen kunne repareres. Kun 2 af de 18 patienter oplevede mindre ikke-infektiøse hudkomplikationer, og ingen af patienterne fik en ny reruptur. Ved anvendelse af en lignende teknik konstaterede Fitzgibbons gode resultater hos alle 14 af sine patienter. I Rowley og Skotlands serie havde dem med perkutan reparation øget plantarfleksionsstyrke og vendte hurtigere tilbage til deres sædvanlige aktivitetsniveau end dem, der blev behandlet ikke-operativt med en gips.

Derimod rapporterer de fleste undersøgelser af perkutan reparation desværre om ringere resultater sammenlignet med åben reparation. Rowley og Skotland noterede en 10 % rate af indklemning af suralnerven, og Klein og kolleger noterede en 13 % rate. Hockenbury og Johns udførte proceduren på kadavere og bemærkede, at 60% af patienterne havde en indespærret suralnerve. De fandt også, at 80 % havde fejlstillede stumper. Dette kan være forklaringen på deres yderligere konstatering, at disse kadavere kun havde halvdelen af styrken på det reparerede sted i forhold til dem, der blev repareret på en åben måde. Dette kan forklare, hvorfor rerupturraten er højere efter perkutan reparation end efter åben reparation.

Perkutan reparation foretrækkes i øjeblikket kun frem for åben operativ reparation hos patienter, der har minimale krav for at kunne dyrke sport, accepterer en højere risiko for reruptur, ønsker en re-approksimeret sene og lægger stor vægt på deres kosmetiske udseende. I betragtning af de nuværende retningslinjer vil proceduren sandsynligvis fortsat blive udført mindre hyppigt end åben reparation. Derfor vil forbedringer af teknikken sandsynligvis også fortsat blive forsinket.