Langtids kliniske resultater efter 3- og 4-niveau anterior cervikal discectomi og fusion

Diskussion

Tre- og 4-niveau ACDF’er er mindre almindelige procedurer, selv i rygcentre med høj volumen. I en undersøgelse af 888 patienter, der gennemgik ACDF på en tertiær behandlingsinstitution, gennemgik 81 % af patienterne 1- eller 2-niveau ACDF, 137 patienter (15,4 %) gennemgik 3-niveau ACDF, og kun 29 patienter (3,3 %) gennemgik 4-niveau ACDF.4 Til dato er morbiditetsprocenten og risikoen for pseudarthrose efter 3- eller 4-niveau ACDF dog fortsat kontroversiel.2,15

I en prospektiv undersøgelse af Bolesta et al. af 15 patienter, der gennemgik ACDF på 3 eller 4 niveauer med en unikortikal anterior plade (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) og iliac crest autograft, var nonunionraten i mindst 1 niveau 53 %.2 Alle patienter i denne serie var ikke-rygere eller tidligere rygere. Af de 8 patienter med pseudarthrose krævede 3 revisionskirurgi, og forfatterne til undersøgelsen konkluderede, at de “ikke længere anbefaler denne særlige konstruktion og i øjeblikket undersøger samtidig anterior og posterior artrodese i denne udfordrende patientgruppe. “2 I modsætning til disse resultater fandt en nyere undersøgelse af 48 patienter af Jack et al., der gennemgik ACDF på 4 niveauer, en fusionsrate på mere end 80 %, og ingen patienter krævede reoperation på grund af pseudarthrose.12 Fusionsraten i vores undersøgelse var 91,8 %, hvilket svarer til den rate, der blev fundet af Jack et al. Ikke desto mindre er denne fusionsrate stadig lavere end for ACDF på ét niveau, som varierer fra 96 % til 100 %.11,13,26

I den foreliggende undersøgelse var risikoen for ASD, der krævede reoperation, højere i gruppen med 3 niveauer (15,6 %) end i gruppen med 4 niveauer (3,9 %), men dette var ikke statistisk signifikant (p = 0,123). Selv om ASD er en velkendt følgevirkning af cervikal fusion, er der delte meninger om ætiologien: naturlig sygdomsprogression versus postoperative biomekaniske ændringer af rygsøjlen.3,21,28,30 Desuden er der modstridende data om, hvorvidt ASD-raten er højere ved fusion på ét niveau end ved fusion på flere niveauer. I en biomekanisk undersøgelse fandt Prasarn et al. at bevægelsen af tilstødende segmenter på niveauerne over og under en fusion var signifikant højere efter en fusion på 2 niveauer end efter en fusion på 1 niveau.21 I en klinisk undersøgelse påviste Bydon et al. imidlertid, at raterne af ASD, der krævede reoperation, ikke var signifikant forskellige hos patienter, der gennemgik ACDF på 1, 2 eller ≥ 3 niveauer (p = 0,910).4

Komplikationsfrekvenserne var signifikant forskellige mellem grupperne. Der var 10 patienter (38,5 %), der oplevede mindst 1 perioperativ komplikation i 4-niveaugruppen, sammenlignet med 10 patienter (14,1 %) i 3-niveaugruppen (p = 0,009). De vigtigste forskelle i komplikationerne omfattede hyppigheden af vertebralarterieskader og postoperativ dysfagi. Skade på vertebralarterien forekommer i 0,3-8 % af indgreb i den cervikale rygsøjle25 , og i den foreliggende undersøgelse forekom det hos 2 patienter i ACDF-kohorten på 4 niveauer. Selv om de er sjældne, omfatter potentielle følgesygdomme trombose, emboli, cerebral iskæmi, senblødning, død m.m..20 Risikofaktorer omfatter tekniske fejl og uerkendte vertebrale arterieanomalier.7 I den foreliggende undersøgelse involverede 1 tilfælde en aberrant medial vertebralarterie, og i det andet tilfælde blev en vertebralarteriedissektion erkendt postoperativt.

Ligevel var dysfagi også mere almindelig i gruppen med 4 niveauer end i gruppen med 3 niveauer (30,8 % vs. 12,7 %, p = 0,038). Selv om den opløstes spontant i 82,4 % af alle tilfælde, krævede 2 patienter (11,8 %) midlertidig perkutan endoskopisk gastrostomisondeplacering, og 1 patient(5,6 %) fik permanent dysfagi. Dysfagi er et af de mest almindelige fund efter forreste cervikale rygmarvsoperationer, og forekomsten varierer meget (1 %-79 %).1 Risikofaktorer omfatter et større antal opererede niveauer8,14,23,24 (hvilket kan forklare den øgede risiko ved ACDF på 4 vs. 3 niveauer), kvindelig køn,8,24 øget operationstid,9,14 operationer over C-4,5 m.fl.1 Selv om størstedelen af tilfældene er milde og forbigående, kan dysfagi bestå 6-24 måneder postoperativt i ca. 5 %-7 % af tilfældene.1 Behandlingen omfatter adfærdsændringer (postural, forbedring af sensorisk input, kostændringer og synkemanøvrer); en midlertidig ernæringssonde kan være nødvendig, hvis aspirationsrisikoen er høj og/eller ernæringsbehovene ikke er opfyldt.1,7 Funktionelle resultater baseret på symptomopløsning var signifikant forskellige mellem kohorterne, med en signifikant højere andel af patienter, der klagede over aksiale nakkesmerter i gruppen med 4 niveauer (53,8 % vs. 31 %; p = 0,039). Desuden rapporterede 30 % af patienterne i 3-niveaugruppen om brug af narkotiske midler til behandling af deres nakkesmerter, mens 40 % rapporterede dette i 4-niveaugruppen. Dette tyder på, at selv om 3- og 4-niveau ACDF lindrer de fleste symptomer på myeloradikulopati (baseret på faldet i Nurick-scorerne), er det måske ikke en succes med hensyn til at lindre nakkesmerter. Selv om andelen af patienter med nakkesmerter var højere i 4-niveau-gruppen, var de gennemsnitlige smertescorer ikke forskellige mellem grupperne, hvilket kan tilskrives den signifikant højere dosis af narkotiske midler, som 4-niveau-gruppen indtog.

En signifikant højere andel af patienterne oplevede et fremragende/godt resultat i 3-niveau-gruppen sammenlignet med 4-niveau-gruppen baseret på Odom’s kriterier. Samlet set havde 45 patienter (46,4 %) en forbedring af deres præoperative symptomer, 23 patienter (23,7 %) havde minimal vedvarende symptomer, 15 patienter (15,5 %) oplevede lindring/let forbedring af nogle få præoperative symptomer, og 14 patienter (14,4 %) havde uændrede eller forværrede symptomer. Nakkesmerter var det symptom, der enten var vedvarende eller let forbedret hos størstedelen af patienterne. Syv patienter udviklede værre aksiale nakkesmerter efter ACDF, hvilket tyder på, at biomekaniske forandringer af multilevel-instrumenter kan være en af årsagerne til postoperative nakkesmerter. Det er imidlertid uklart, om dette er den endelige mekanisme for udvikling af nye postoperative aksiale nakkesmerter, eller om det skyldes sygdomsprogression, og det fortjener yderligere undersøgelse.

Der kan være flere mulige forklaringer på de dårligere resultater, der blev observeret hos patienter, der gennemgik ACDF på 4 niveauer sammenlignet med ACDF på 3 niveauer. Mens de højere rater af postoperative nakkesmerter kan tilskrives længere konstruktioner og sekundære biomekaniske ændringer, kan det også være muligt, at dette skyldtes en værre baseline-degeneration og ikke nødvendigvis selve proceduren. På den anden side fortjener inddragelsen af C3-4-niveauet hos 92,3 % af patienterne i gruppen med 4 niveauer mod kun 18,3 % i gruppen med 3 niveauer særlig opmærksomhed. Selv om der f.eks. ikke er fundet nogen forskelle mellem de specifikke instrumenterede niveauer og risikoen for dysfagi i nogle undersøgelser,22 har andre undersøgelser foreslået, at inddragelse af højere niveauer øger risikoen for dette resultat.10 I den foreliggende undersøgelse fandt vi, at komplikationer (herunder dysfagi) og postoperative nakkesmerter var signifikant højere hos patienter, der gennemgik instrumentering på C3-4 sammenlignet med patienter, der ikke gjorde det, hvilket tyder på, at inddragelse af C3-4 kan være en vigtig bidragsyder til dårligere resultater. I sidste ende er forskellene i resultaterne (højere komplikationsrater og postoperative nakkesmerter) for patienter, der gennemgik ACDF på 4 versus 3 niveauer, højst sandsynligt multifaktorielle – en kombination af mere omfattende degeneration på baseline, biomekaniske ændringer sekundært til fusion af 4 cervikale rygsegmenter og inddragelse af højere niveauer som C3-4.