- Er du sikker på diagnosen?
- Figur 1.
- Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse
- Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser
- Figur 2.
- Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?
- Hvad er årsagen til sygdommen?
- Systemiske implikationer og komplikationer
- Behandlingsmuligheder
- Tabel 1.
- Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom
- Patientbehandling
- Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen
- Hvad er evidensen?
Er du sikker på diagnosen?
Udtrykket leukæmi cutis (LC) beskriver de hudforandringer, der skyldes infiltration af extramedullære leukæmiske celler. Leukæmi kan være myeloid eller lymfoid og akut eller kronisk. Akutte leukæmier skyldes maligne transformationer af leukocytter tidligt i udviklingen, mens kroniske leukæmier opstår fra mere differentierede maligne leukocytter. De fleste patienter med LC vil have samtidig leukæmi; sjældent går hudmanifestationer forud for udviklingen af leukæmi.
Chloroma er et begreb, der anvendes til at beskrive enkelte eller flere områder med hudinvolvering af kronisk eller akut myelogen leukæmi (figur 1). Udtrykket blev opfundet på grund af hudens grønlige nuance på grund af de myeloperoxidaser, der dannes af granulocytterne. Granulocytært sarkom, myelosarkom og de andre ovenstående synonymer beskriver både cellernes placering i de bløde væv (sarkom) og cellernes differentiering (hvide blodlegemer)
Figur 1.
Chlorom
Karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse
Huden er det mest almindelige sted for leukæmisk involvering uden for blodbanen og knoglemarven. Huden er involveret hos 22 % til 41 % af dem med ekstramedullær leukæmi (leukæmiske aflejringer uden for knoglemarven). Typiske kutane læsioner er erythematøse, violaceusformede eller hæmoragiske papler og/eller knuder. Ekstremiteterne er det mest almindelige sted for involvering, efterfulgt af bagagerummet og hovedet. Sjældne fund omfatter erythroderma samt hånd- og negleinvolvering. Lymfadenopati og hepatosplenomegali kan også findes, især hos patienter med akut myelogen leukæmi (AML).
Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser
Biopsifund vil variere alt efter leukæmitypen. De fleste infiltrater vil være nodulære med perivaskulære og periadnexale infiltrater. Der kan være få eller mange dårligt differentierede celler (figur 2, hæmatoxylin- og eosinfarvninger). Cellernes oprindelse (myeloid, lymfoid eller andre) og leukæmitypen kan bestemmes ud fra histopatologisk udseende og immunofænotypiske undersøgelser. De supplerende farvestoffer, der er positive i AML-afledte leukæmier, omfatter antimyeloperoxidase (MPO), lysozym, CD43 og CD45; CD7 er varierende udtrykt af disse celler. M4- og M5-subtyperne af AML viser også CD4, CD56 og CD68.
Figur 2.
Leukemia cutis. Atypiske leukocytter i hele dermis. H&E farvning. (Med venlig hilsen af Bryan E Anderson, MD)
Patienter med LC, men uden samtidig leukæmi, kan have biopsier, der fejlfortolkes som lymfom. Fejldiagnosticering som kutant lymfom er rapporteret at forekomme hos op til 47% af patienter med aleukæmisk LC.
Laboratorieundersøgelsen bør begynde med en komplet blodtælling (CBC) med differentialdiagnose. Patienter med en underliggende leukæmi vil ofte have anæmi, trombocytopeni og leukocytose. En lille procentdel (2 % til 10 %) vil have en normal CBC. Disse patienter bør stadig have en knoglemarvsbiopsi for at vurdere, om der er et lavt niveau af ondartede leukocytter. Hos nogle patienter med LC kan knoglemarvsinvolvering være under tærsklen for at diagnosticere leukæmi; selv en lavere procentdel af blaster bør imidlertid foranledige aggressiv behandling.
Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?
LC forekommer hos 10 % til 15 % af dem med AML. Ca. 70 % af dem med LC har enten myelomonocytær (M4) eller monoblastisk (M5) AML. Abnormiteter i kromosom 8 er blevet påvist hyppigere hos patienter med LC end hos patienter uden LC. Betydningen af dette er ukendt. LC er mindre almindelig i forbindelse med lymfoide leukæmier (4-20 % prævalens). LC er sjældent blevet rapporteret hos patienter med myelodysplastisk syndrom og myelom.
Raterne af leukæmi cutis er ens mellem mænd og kvinder. Spædbørn har højere rater af LC end voksne; 25 % til 30 % af spædbørn med medfødt leukæmi vil udvikle LC.
Hvad er årsagen til sygdommen?
Årsagen til leukemia cutis er ukendt. Teorier til forklaring af de maligne leukocytternes affinitet for ekstramedullære væv (f.eks. huden) omfatter en lokal omdannelse af leukocytter til maligne celler eller en vævshomingmekanisme udviklet af en delmængde af de maligne celler.
Systemiske implikationer og komplikationer
Lukæmisk involvering af huden kan indikere, at huden er et fristed for de maligne celler. Traditionel behandling af leukæmi kan resultere i normalisering af knoglemarv og lymfeknuder, men med vedvarende eller hurtigt tilbagevendende sygdom i huden. Tilbagefald af leukæmi er mere almindeligt for patienter med leukæmi cutis. Den samlede overlevelse kan være kortere for patienter med LC end for patienter uden (henholdsvis 6 % vs. 30 %).
Patienter med LC er mere tilbøjelige til at have involvering af andre extramedullære steder. Det centrale nervesystem (CNS) er særligt udsat, og antallet af samtidige CNS-involveringer er højere end hos patienter uden LC. En lumbalpunktur sammen med profylaktisk intratekal methotrexat bør overvejes.
Behandlingsmuligheder
Tabel I. Terapeutisk stige til behandling af leukæmi cutis
Tabel 1.
| Medicinske terapier | Kirurgiske terapier | Fysiske modaliteter |
| Multiagent kemoterapi | Adjunktiv kutan stråleterapi | |
| Autogen eller allogen transplantation | Adjunktiv total hud-elektronstrålebehandling |
Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom
Næsten alle ubehandlede patienter vil udvikle åbenlys leukæmi inden for 1 år (median = 7 måneder) efter diagnosen LC; Derfor anbefales lokaliseret behandling som kirurgi og stråling i stedet for systemisk kemoterapi ikke. Kemoterapi med overvejelse af supplerende stråling eller elektronstråle bør overvejes i samarbejde med en hæmatolog-onkolog. Behandlingsmulighederne for LC er opsummeret i tabel I. Stråling eller total elektronstråle i tillæg til standard kemoterapiregimer bør overvejes for specifikt at behandle denne del af sygdommen i huden.
Patientbehandling
Efter den endelige behandling bør patienterne overvåges nøje for tilbagefald af deres leukæmi på ethvert sted. Den optimale metode til overvågning af disse patienter er ikke veldefineret. En fornuftig fremgangsmåde er at overvåge en CBC med differentialdiagnostik hver 3. til 4. måned og udføre en knoglemarvsbiopsi, hvis der udvikles betydelige abnormiteter. Recidiv af leukæmi cutis er ofte et tegn på et forestående recidiv i knoglemarven. Mediantiden til tilbagefald i knoglemarven, efter kutant tilbagefald var 7 måneder.
Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen
Patienter med aleukæmisk LC mangler tegn på leukæmi i knoglemarven og det perifere blod før og op til 1 måned efter diagnosen af LC. Forsigtighed er tilrådeligt, da næsten alle patienterne vil udvikle leukæmi inden for 1 år. Patienter, der mangler definitive beviser for leukæmi på en knoglemarvsbiopsi, kan have en lav procentdel af blaster eller lymfadenopati, der vil understøtte aggressiv behandling med standard kemoterapeutiske regimer.
LC kan lokaliseres til steder med tidligere skader såsom kateterindsættelsessteder, ar, steder med mindre traumer eller striae distensae. Det er en teori, at maligne celler bedre kan trænge ind i tidligere skadet væv på grund af ændrede kar, nerver eller lokal immmunitet.
Patienter med leukæmi, der blev fejldiagnosticeret som lymfom og derfor modtog kemoterapeutiske regimer baseret på anthracycliner, vil sandsynligvis recidivere med enten extramedullær eller medullær leukæmi. I disse tilfælde skal kemoterapien gentages. Transplantation bør kraftigt overvejes.
Hvad er evidensen?
Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. ” Extramedullære myeloidcelletumorer ved akut ikke-lymfatisk leukæmi: en klinisk gennemgang”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (En ældre, men omfattende gennemgang af leukæmi cutis.)
Chang, H, Shih, LY, LY, Kuo, TT. “Primær aleukæmisk myeloid leukæmi cutis behandlet med succes med kombinationskemoterapi: rapport om et tilfælde og gennemgang af litteraturen”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Denne rapport beskriver et tilfælde af aleukæmisk LC og gennemgår 31 tidligere tilfælde fra litteraturen i et kortfattet tabelformat. Forfatterne fandt, at kun 5 af de 31 patienter ikke senere udviklede tegn på leukæmi i knoglemarven.)
Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Dette er en fremragende nyere gennemgang af de kliniske manifestationer, epidemiologi og histopatologi. Den diskuterer og sammenligner histopatologien og immunofænotyperne af flere typer af LC. Der er flere kliniske og histologiske fotografier.)
Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. ” A case of leukemia cutis at the site of a prior catheter insertation”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Dette er et kort og illustrativt tilfælde af leukemia cutis, der udviser et “isotopisk” respons, hvilket understøttes af flere lignende rapporter om LC, der opstår på steder med tidligere traumer eller betændelser (f.eks. herpes simplex-infektion, vaccinationssteder, borreliose og andre).
Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. “Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Der er tale om en sagsserie om 34 børn med LC og AML i Tyskland. Fjorten af børnene havde subleukæmiske mængder af knoglemarvsblaster. Rapporten opsummerer detaljerne om patienterne, laboratoriefund, behandling og resultater.)
Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. “Leukaemia cutis: kliniske træk og behandlingsstrategier”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13 (Dette er en kort caserapport med tabeller, der sammenligner patient- og sygdomskarakteristika for personer med og uden LC. Den diskuterer også risikoen for nedsat samlet overlevelse og den rolle, som adjuverende stråling eller elektronstråle spiller.)
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Alle rettigheder forbeholdes.
Ingen sponsor eller annoncør har deltaget i, godkendt eller betalt for det indhold, der leveres af Decision Support in Medicine LLC. Det licenserede indhold tilhører og er ophavsretligt beskyttet af DSM.