Maligne perikardieeffusioner

Indledning Maligne perikardieeffusioner (MPE’er) er en sjælden komplikation ved fremskreden kræft, men er forbundet med høj morbiditet og mortalitet. Denne Fast Fact omhandler diagnosticering og behandling af MPE’er.

Epidemiologi og prognose Ca. 10% af patienter med kræft udvikler hjertemetastaser, hvoraf ~75% af disse påvirker epikardiet (1, 2). Kun en tredjedel af disse vil imidlertid udvikle klinisk signifikante MPE’er (1). Lunge- og brystkræft er de mest almindelige årsager. MPE’er er forbundet med en dårlig prognose. Undersøgelser tyder på en medianoverlevelse på 2-3 måneder efter at en MPE er diagnosticeret, med en gennemsnitlig overlevelse på 5 måneder for solide tumorer og 20 måneder for hæmatologiske maligniteter (3, 4).

Fysiologi og symptomer Perikardialrummet er normalt fyldt med <50 ml serøs væske. Når dette volumen øges på grund af epikardiale eller perikardiale metastaser eller lymfatisk obstruktion, kan der opstå både højre og venstre ventrikelsvigt på grund af utilstrækkelig fyldning. Tegn og symptomer omfatter perifert og pulmonalt ødem, ubehag i brystet, hoste, åndenød og ortopnø. Sværhedsgraden af symptomerne afhænger af MPE’s volumen samt af hvor hurtigt det ophobes; i svære tilfælde kan der forekomme hjertetamponade og chok. Et ekkokardiogram er indiceret, når der er mistanke om en MPE. Det bekræfter ikke blot tilstedeværelsen af en effusion, men resultaterne kan også være afgørende for, om der er behov for akut behandling (f.eks. hvis der er tegn på tamponade). En diagnostisk perikardiocentese eller perikardialbiopsi er undertiden nødvendig for at bekræfte årsagen til effusionen.

Behandlingsmuligheder

• Systemisk kemoterapi eller strålebehandling er effektiv til kemo- eller radiofølsomme tumorer som f.eks. tidligere ubehandlet brystkræft og mange lymfomer. Reakkumulationsraten for begge modaliteter er omkring 1/3 samlet set, afhængigt af patientens samlede forløb og respons på behandlingen (5).
• Perikardiocentese resulterer i øjeblikkelig symptomlindring hos de fleste patienter, men effusionen kan reakkumulere, hvilket kræver gentagen perikardiocentese (inden for 1-2 uger i nogle serier) (6).
• Perikardial sclerose indebærer instilling af et scleroserende middel med den hensigt at ardannelse af perikardiet til epikardiet, hvilket forhindrer reakkumulation af MPE (svarende til pleuraeffusioner – se Fast Fact #157). Der er blevet undersøgt flere midler, herunder doxyclyklin, minocyclin og bleomycin. Succesraten (ingen reakkumulering efter 30 dage) er ca. 70-90 % (7, 8). Succesraten på længere sigt er udefineret på grund af den ringe overlevelse hos undersøgelsespatienterne. Den vigtigste bivirkning er brystsmerter (50-70 %), hjerterytmeforstyrrelser og feber (8, 9, 10). I hoved til hoved sammenligninger med doxycyclin har bleomycin vist sig at have færre bivirkninger og at føre til kortere hospitalsindlæggelser (10, 11, 12).
• Kirurgiske dekompressionsbehandlinger varierer fra mindre invasive (ballonperikardiotomi, subxiphoid eller thoraskopisk perikardiostomi) til mere omfattende (åben thorakotomi med perikardial stripping). Der oprettes ofte et pericardialt “vindue” (som giver mulighed for løbende afledning af væske udadtil eller indadtil, f.eks. til pleurahulen). Caseserier har antydet, at reakkumuleringsraten med kirurgiske behandlinger er lav (mindre end 15 % op til 10 måneder efter) (13, 14, 15).

Beslutningstagning Behandlingen af MPE’er afhænger af, hvor akut der er behov for behandling, sandsynligheden for, at tumoren reagerer på anti-neoplastisk behandling, og patientens forventede overlevelse. Det anbefales at anvende en tværfaglig tilgang til beslutningstagning, der involverer input fra medicinsk og strålingsonkologi, kardiologi og thoraxkirurgi. En simpel perikardiocentese kan være hensigtsmæssig for patienter med kort prognose (<1 måned), især hvis deres MPE ikke forventes at reakkumulere i deres resterende levetid. En symptomatisk patient uden tegn på tamponade og med en kemoterapi-følsom tumor som f.eks. ubehandlet brystkræft kan få et varigt svar ved en pericardiocentesis til symptomlindring efterfulgt af kemoterapi. Patienter med længere prognose (>1 måned), som forventes at reakkumulere deres MPE’er, vil sandsynligvis have mest gavn af sclerose eller kirurgisk dekompression; der er i øjeblikket ingen klare beviser, der tyder på, at den ene strategi er den anden overlegen. Symptomrettet behandling uden specifik intervention for MPE er en passende mulighed for patienter med meget korte prognoser og for dem, der afviser mere invasive behandlinger.

1. Klatt EC, Heitz DR. Kardiale metastaser. Cancer. 1990; 65(6):1456-59.
2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasmer med metastaser i hjertet: gennemgang af 3314 på hinanden følgende obduktioner. Am.J.Cardiovasc.Pathol. 1990; 3:195-198.
3. Moores, D.W, Allen K.B, Faber L.P, Dziuban S.W, Gillman D.J, Warren W.H., Ilves R, Lininger L, Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade, J Thoracic Cardiovascular Surg. 1995; 109:546-552.
4. Dosios T, Theaskos,N, Angouras D, et al. Risk factors affecting the survival of patients with pericardial effusion submitted to subxiphoid pericardiostomy. Chest. 2003; 124:242
5. Lamont E, Hoffman PC. Onkologiske nødsituationer. In: Hall JB, et al, eds. Principles of Critical Care. 3rd Edition. New York, NY: McGraw Hill; 2005.
6. Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE et al. Pericardial effusion in patients with cancer: outcome with contemporary management strategies. HEART. 1996; 75(1):67-71.
7. Lashevsky I, Ben Yosef R, Rinkevich D, Reisner S, Markiewicz W. Intrapericardial minocyclin sclerose for malign pericardial effusion. Chest. 1996; 109(6):1452-54.
8. Maher EA, Shepherd FA, Todd TJR. Pericardial sclerose som primær behandling af malign pericardial effusion og hjertetamponade. J Thoracic Cardiovascular Surg. 1996; 112(3):637-643.
9. Ben Yosef,R, Phefer,R, Ge,A, Catane,R. Behandling af malign perikardial effusion Harefuah, 1988; 115:138-141.
10. Liu G, Crump M, Goss PE, Dancey J, Shepherd FA. Prospektiv sammenligning af de skleroserende midler doxycyclin og bleomycin til primær behandling af malign perikardial effusion og hjertetamponade. J Clin.Oncol. 1996; 14(12):3141-47.
11. Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. En simpel teknik til behandling af malign perikardieudgydelse med en lokal instillation af bleomycin ved ikke-småcellet lungekarcinom. Onkologi. 1994; 51; 51:507-509.
12. van Belle SJ, Volckaert A, Taeymans Y, Spapen H, Block P. Treatment of malignant pericardial tamponade with sclerosis induced by instillation of bleomycin. Int.J.Cardiol. 1987; 16(2):155-160.
13. Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade. Chest. 1995; 108(6):1499-1501.
15. Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC. Perkutant ballonperikardialt vindue til patienter med malign perikardieeffusion og tamponade. Cathet.Cardiovasc.Diagn. 1999; 22(4):244-49.
16. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J.Am.Coll.Cardiol. 1993; 21(1):1-5.

Author Affiliation: University of Alberta, Edmonton, Alberta.

Versionshistorik: Forfatterne af hver enkelt Fast Fact er alene ansvarlige for indholdet af den pågældende Fast Fact. Alle Fast Facts er tilgængelige på Palliative Care Network of Wisconsin med kontaktoplysninger og oplysninger om, hvordan man henviser til Fast Facts.

Copyright: Alle hurtige fakta og koncepter er offentliggjort under en Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Copyright (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Fast Facts må kun kopieres og distribueres til ikke-kommercielle, uddannelsesmæssige formål. Hvis du tilpasser eller distribuerer en Fast Fact, så lad os vide det!

Disclaimer: Fast Facts and Concepts indeholder uddannelsesmæssige oplysninger til sundhedspersonale. Disse oplysninger er ikke medicinsk rådgivning. Fast Facts opdateres ikke løbende, og der kan dukke nye sikkerhedsoplysninger op, efter at en Fast Fact er blevet offentliggjort. Sundhedsplejersker bør altid udøve deres egen uafhængige kliniske vurdering og konsultere andre relevante og opdaterede eksperter og ressourcer. Nogle Fast Facts nævner brugen af et produkt i en dosis, til en indikation eller på en anden måde end den, der anbefales i produktets etikettering. Derfor bør den officielle ordineringsinformation konsulteres, før et sådant produkt anvendes.