MEDhjælperne reagerer på et “barslagsmål” med ukendte kvæstelser. Ved ankomsten finder besætningen tre patienter. Patient nr. 1 har flænger på højre underarm og over højre øje; patient nr. 2 har flere hudafskrabninger i ansigtet; patient nr. 3 klager over mavesmerter og viser i første omgang tegn på et sår i maven.
Politiet fortæller besætningen, at der blev fundet en 10″ køkkenkniv i nærheden af patient nr. 1. Deres hurtige vurdering viser, at patient nr. 1 og 2 er stabile, har ingen aktive blødninger og er orienterede. Patient nr. 3 sidder på jorden støttet mod en væg. Hans vitale værdier er puls 103, blodtryk 98/40 og åndedræt 22 og overfladisk. Han reagerer på verbale kommandoer, men klager over smerter i venstre øvre kvadrant. Der er konstateret et lille sår lige under brystkassen med mindre udvendig blødning.
Det centrale spørgsmål her drejer sig om følgende spørgsmål: Hvor slemt er patient nr. 3 såret? Trængte kniven ind i hans peritoneum og ind i hans mave? Er skaden i maven eller i brystkassen? Inddrager eller påvirker den hans lunge?
I penetrerende sår i maven er der flere organer, blodkar og fedtlag til at absorbere eller afbøje det gennemtrængende objekt, hvilket gør det næsten umuligt at identificere organskaderne klart og tydeligt. De bedste indikatorer for mulige forstyrrelser i maveindholdet er indgangsstedet og en god fysisk undersøgelse. Det er også nyttigt at udvikle et mistænksomhedsindeks og forudse de potentielle skader, når man har med penetrerende traumer at gøre. Nøglen til overlevelse for disse patienter er hurtig stabilisering og transport til det nærmeste traumecenter.
Den vigtigste medvirkende faktor til dødelighed efter abdominalt traume er blødning. På grund af det store antal blodkar og organer, der er pakket ind i det abdominale område, har disse patienter en øget risiko for betydelig blødning, selv med et tilsyneladende lille sår. Blod fra penetrerende sår i maven kan samle sig i den forreste del af maven, bækkenet og retroperitoneum. Hver kan rumme langt over 1 L væske uden ydre tegn.
Med det stigende antal patienter på langtidsblodfortyndende medicin er det vigtigt at forstå, hvordan disse lægemidler øger risikoen for dødelighed som følge af abdominal blødning. Den antikoagulerende medicin warfarin (coumadin) virker ved at ændre koagulationskaskaden, og clopidogrel (Plavix) og aspirin virker ved at nedsætte blodpladernes evne til at danne en blodprop. Ved hjælp af forskellige veje øger disse lægemidler koagulationstiden, hvilket også øger risikoen for større blødninger og død.
Den korrekte eksponering af stikstedet er en kritisk del af den præhospitale pleje. Hvis der findes et sugende brystsår, skal ambulancepersonalet identificere det og sikre, at det er korrekt forseglet. Hvis der er sket en evisceration i et mavesår, skal organet ikke skubbes tilbage, men dækkes med en fugtig forbinding og beskyttes.
Anatomi & Undersøgelse
Først skal vi fastslå størrelsen af mavesædet. Det strækker sig fra bunden af membranen til bækkenbåndene, fra bugvæggen til rygsøjlen og fra side til side. 1) Indersiden af den forreste del af maven er beklædt med peritoneum, et membranagtigt lag lige under huden. Dette er det største af hulrummene i maven.
Blæren og livmoderen hos kvinderne befinder sig i den nederste del af bughulen. På grund af den måde, hvorpå maven tipper, danner den bækkenhulen. Den retroperitoneale hulrum ligger bag den forreste del af maven omsluttet af sin egen membranagtige sæk. Aorta, vena cava og nyrer ligger i den retroperitoneale hulrum.
Abdomen er inddelt i fire kvadranter for at lette undersøgelse, beskrivelse og dokumentation. Kvadranterne betegnes højre øvre, højre nedre, venstre øvre og venstre nedre. De svarer til specifikke abdominale organer, hvilket hjælper med at etablere dit mistænkeindeks for organ- og blodkarskader.
Den højre øvre kvadrant indeholder leveren, galdeblæren og højre nyre. Den højre nedre kvadrant indeholder den opstigende og halvdelen af den tværgående tyktarm samt en del af tyndtarmen. Den venstre øvre kvadrant indeholder maven, milten og venstre nyre. Den venstre nedre kvadrant indeholder resten af den tværgående tyktarm samt den nedadgående og sigmoide tyktarm og tyndtarmen. Bugspytkirtlen ligger på tværs af højre og venstre øvre kvadrant, og urinblæren ligger på tværs af højre og venstre nedre kvadrant. Kvindelige organer befinder sig også i både højre og venstre nedre kvadrant, og livmoderen ligger på tværs af de to nedre kvadranter.
Ud over organerne er der også større blodkar i hver kvadrant. Aorta ligger generelt i midterlinjen, og den nedre vena cava ligger lige til højre for midterlinjen. Disse kar er placeret i det retroperitoneale hulrum nær rygsøjlen. Nyrernes arterier ligger også i den retroperitoneale hule og forgrener sig fra aorta i niveau med den nedre thorakale rygsøjle. Leverarterien og -venen er primært placeret i højre øvre kvadrant. Bifurkation af aorta sker omkring niveauet af blæren, og femoralarterierne udgår gennem højre og venstre nedre kvadrant.
Undersøgelse af abdomen bør om muligt begynde med visuel inspektion og auskultation af indgangssåret. Man skal ikke starte abdominalundersøgelsen med dyb palpation, da dette kan forværre intraabdominal blødning, og det er ikke en pålidelig indikator for bækken- eller retroperitoneal blødning, især ikke hos overvægtige patienter. Identifikation af en stiv sektion af bugvæggen med let palpation indikerer normalt intraperitoneal ruptur af et blodkar eller et hult organ, f.eks. tarmen. Denne tilstand kan føre til sepsis fra spildt tarmindhold eller øget dødelighed på grund af et bristet kar.
Særlige omstændigheder
Det er vigtigt at forstå abdominens anatomi og hvordan den svarer til de forskellige kvadranter. Det vil hjælpe dig med at give en bedre rapport, selv om du ikke vil være i stand til at bestemme den nøjagtige placering eller omfanget af blødningen. Følgende er særlige omstændigheder, som du skal være opmærksom på, når du vurderer og triagerer en patient med et mavesår.
Pneumothorax: Ved hver indånding og udånding bevæger membranen sig op og ned, hvilket ændrer størrelsen og placeringen af de øvre kvadrantorganer. Ved udånding flyttes lever, milt og mave ind i den nederste del af brystkassen, hvilket udsætter disse organer for skader, når der sker en skade på brystkassen. Ved en dyb indånding flyttes lungerne ned i de øvre kvadranter af maven, hvilket udsætter lungerne for risiko for skader.
Når en patient har fået et penetrerende sår i den nederste del af ribbenene, skal man altid inkludere en grundig vurdering af lungelyde for at udelukke pneumothorax. Tæt overvågning og supplerende ilt er vigtige overvejelser, når man tager sig af disse patienter.
Evisceration: Nogle penetrerende mavesår kan resultere i evisceration, en fremspringning af organerne uden for bugvæggen. Der er to hovedårsager til evisceration. Den første er et stort sår, der strækker sig gennem peritoneum, hvilket forårsager et pludseligt udbrud af maveindholdet. Den anden er mere subtil; det er et lille sår med minimal blødning, når patienten udvikler intraabdominalt tryk. Trykket vil blive udløst gennem enhver tilgængelig åbning, hvilket ofte sender abdominalindholdet op til overfladen.
Pleje af eviscererede organer kræver opmærksomhed på detaljer. Disse ekstruderede kropsdele er normalt omgivet af steril væske og beskyttet mod luft, så behandlingen skal genskabe dette beskyttende miljø. Håndter organerne så lidt som muligt. Når du skal flytte dem, skal du bruge et sterilt lagen, medmindre du har sterile handsker på dig. Dæk organerne til med sterilt gaze eller et lagen, og våd dem ned med steril saltvand. Det er afgørende for organernes overlevelse, at organerne forbliver tildækkede og fugtige
under transporten.
Arterieblødning: Som omtalt i det foregående afsnit findes der flere store blodkar i maven. Når der er tale om et penetrerende sår omkring navlen, skal man overveje, at aorta kan være involveret. Denne skade har en lav sandsynlighed for overlevelse, og der bør ikke ske nogen forsinkelse i transporten.
Når en patient får et penetrerende sår i flanken, bør man være stærkt mistænksom over for en laceration af nyrernes vaskulatur eller nyrerne. Begge disse scenarier kræver tidlig kirurgisk behandling for at dæmme op for blodgennemstrømningen og bevare nyrefunktionen.
Organskader: Bughulen består af to typer organer, hule og faste organer. Hule organer er reservoirer for kropsvæsker eller kanaler til udskillelse af kropsaffald. Som eksempler på hule organer kan nævnes maven, tarmene og urinblæren. Ved gennemtrængende skader på disse organer spildes der bakterier, delvist fordøjet mad og andre affaldsprodukter. Der kan også forventes karskader ved penetrerende skader, der involverer hule organer. Ud over blødning er den største risiko peritoneal infektion.
Holde organer, såsom nyre og milt, er filtreringsorganer, hvilket betyder, at de er tætte og indeholder massive mængder af blodkar. Den største risiko i denne patientpopulation er blødning, og den eneste behandlingsmulighed er kirurgisk indgreb. I modsætning til hule organer er indholdet i disse organer blod, så selv om der er mindre risiko for peritoneal infektion, kan der stadig forekomme blødninger.
Slutning
Du anbringer en iltmaske på patienten, men bemærker, at han stadig synes at arbejde hårdt for at trække vejret. En vurdering af hans venstre lunge afslører nedsat lungelyd, men pulsoximeterets måling holder sig på 95 % med den ikke-rebreather. Let palpation af maven afslører stivhed i venstre øvre kvadrant og fremkalder et smerteskrig fra patienten. Dette øger din mistanke om, at der er tale om en skade på milten med intraabdominal blødning. Der sættes to IV’er i gang, og patienten transporteres til det nærmeste traumecenter.
I dette tilfælde er der mange elementer involveret i vurderingen og behandlingen af penetrerende abdominalt traume. Overvejelser i vurderingsfasen bør omfatte karakteristika ved det penetrerende projektil, sårets placering og et højt mistankegrundlag, hvis patienten bløder. Du bør også overveje medicinering, når du vurderer og bestemmer skadens alvorlighed.
Husk, at kirurgi er den eneste behandling for en alvorlig skade på maven, så hurtig transport til det nærmeste traumecenter er af største vigtighed. JEMS