Masterclass: Del II

af Chris Mallac i Anatomi, Diagnose & Behandle, Masterclass, Præ- og postoperativ genoptræning, Skulderskader

Chris Mallac tager dig gennem anden del af sin todelte Masterclass i genoptræning af det kirurgisk reparerede acromioklavikulære led (ACJ).

Kirurgi for ACJ-skader

Type III-skader og type II-skader hos den kastende atlet på højt niveau er starten af spektret for beslutningen om at stabilisere ACJ operativt. Dette afgøres normalt fra sag til sag, og kriterierne for operation vs. konservativ behandling kan være baseret på:

1. Tidligere skade på ACJ, der har gjort leddet lidt degenerativt (ny på gammel skade).
2. For dem, der dyrker højrisikosport (kontaktsport, kampsport, motocross), hvor risikoen for fornyet skade kan være ret høj, er det i første omgang at foretrække at behandle ACJ konservativt. Hvis ACJ på ny bliver skadet, kan det derefter tilskynde kirurgen til at overveje en kirurgisk stabilisering.
3. I kastesport, hvor det er den dominerende arm, kan tidlig operation være at foretrække for at undgå uønskede fornemmelser af ACJ-instabilitet eller klik og knald i ACJ på grund af de høje biomekaniske belastninger, der pålægges leddet.
4. Armdominans. Skader på ACJ på den dominerende side kan være en afgørende faktor for tidlig operation.
5. Grad af instabilitet. Instabilitet i den antero-posteriore retning har tendens til at klare sig dårligere med konservativ behandling sammenlignet med instabiliteter af typen op-nedad.

Det er stadig kontroversielt at afgøre, om type III-skader skal behandles kirurgisk eller ikke-kirurgisk. Nogle forskere har fundet, at resultatet efter kirurgiske versus ikke-kirurgiske AJC-skader er ret ens (Calvo et al 2006)1.

Hvis beslutningen er at udskyde kirurgi ved en type II- og III-ACJ-skade, er den sædvanlige tidsramme tre måneder med konservativ genoptræning. Hvis idrætsudøveren klager over restsmerter, fornemmelser af ustabilitet eller manglende evne til at dyrke sport på tidligere funktionsniveauer, overvejes operation.

De mere alvorlige type IV, V og VI vil altid kræve operation.

Typer af kirurgi

Der er fire grundlæggende typer af kirurgiske indgreb, der er beskrevet til behandling af ACJ-skader. Disse omfatter:

(1) Primær reparation af AC-leddet med stifter, skruer, plader, spændingsbåndsledninger eller stænger.

Denne procedure indebærer en åben reparation af ACJ ved hjælp af et væld af fiksationsmuligheder. Disse kan udføres med eller uden CC-ligamentrekonstruktion. En sammenlignende undersøgelse udført af Sugathan og Dodenhoff (2012)2 viste, at spændingsbåndswiring, selv om den er at foretrække frem for en Weaver-Dunn-procedure (se nedenfor) med hensyn til ACJ-styrke og funktionelt resultat ved akutte ACJ-skader, havde større risiko for tidlige postoperative komplikationer sammenlignet med Weaver-Dunn-proceduren og behovet for fremtidig kirurgi for at fjerne metalarbejde i og omkring ACJ. De anbefalede Weaver-Dunn-procedure, især hos dem med mislykket konservativ behandling.

(2) Distal clavicle excision med blødt vævsrekonstruktion (Weaver- Dunn).

Denne procedure indebærer resektion af det distale clavicle efterfulgt af frigørelse af CC-ligamentet fra dets fastgørelse på acromion. Den frigjorte ende af ligamentet fastgøres derefter til den distale clavicula for at hjælpe med at holde den i en reduceret position. Der er for nylig blevet beskrevet overførsel af den sammenvoksede sene, hvor den laterale halvdel af senen overføres til den distale clavicula. Overførsel af den sammenvoksede sene er blevet hævdet at være bedre end den oprindelige Weaver-Dunn-teknik, fordi det fungerende CC-ligament forbliver intakt.

(3) Anatomisk korakoklavikulær rekonstruktion (ACCR).

ACCR-proceduren indebærer en diagnostisk skulderartroskopi og artroskopisk distal claviculaekskæring. AC-ligamentet løsnes fra sin acromiale indsættelse og bindes til den distale clavicula gennem to borehuller. Et autotransplantat (donorstedet er gracilis eller semitendinos) eller et allotransplantat sløjfes derefter under coracoidet og gennem to borehuller i clavicula. Transplantatet bindes derefter sammen med sig selv på en otte-tals måde eller fastgøres til clavicula med interferensskruer. Der er gennemført flere biomekaniske undersøgelser, som viser, at ACCR i højere grad tilnærmer sig stivheden af CC-ligamentkomplekset og giver mindre anterior til posterior translation i AC-leddet sammenlignet med Weaver Dunn-proceduren.

(4) Artroskopisk suturfiksering.

Der findes to typer kirurgiske teknikker til genopretning af CC-ligamenterne uden transplantat. Den første teknik indebærer anvendelse af to suturankre gennem fire borehuller i clavicula til fiksering. Suturankrene er fastgjort i coracoid og bundet over en knoglebro i clavicula. Som en del af denne procedure overføres også CC-ligamentet. Den anden type indgreb indebærer anvendelse af to stramtsnoreanordninger til rekonstruktion af CC-ligamenterne gennem to enkelte tunneler i clavicula og coracoid.

Postoperativ rehabilitering

Uafhængigt af den anvendte kirurgiske procedure vil den postoperative rehabiliteringsprotokol være ens for alle operationstyper. Det vigtigste punkt, hvis forskel vil være, at hvis der er anvendt skrue/pladefiksering, vil disse normalt blive fjernet omkring otte uger postoperativt.

Fase 1: Beskyttelse og immobilisering (0-6 uger)

De fleste kirurger vil anmode om en konservativ seks ugers periode med fuldstændig slyngeimmobilisering for at tillade fuld vævsheling uden uønsket strækning af de rekonstruerede ligamenter eller augmentationsanordninger, der er anvendt under operationen. Dette adskiller sig meget fra andre større skulderoperationer som f.eks. skulderrekonstruktioner og rotatormanchetreparationer, hvor kirurgen tilskynder til penduløvelser i disse typer skulderoperationer tidligt i rehabiliteringsfasen. Problemet med fjernelse af slyngen i den tidlige fase er, at vægten af armen og skulderbladet giver en betydelig trækkraft på ACJ, og hvis dette får lov til at ske i de tidlige faser, kan ACJ ende med at få en for stor postoperativ slaphed. For at undgå dette vil de fleste kirurger anbefale, at man ikke pendulerer i de første seks uger og ikke tillader, at armen ikke støttes, mens den er i oprejst stilling.

Målene er derfor i denne fase:

1. Mulighed for heling af blødt væv;
2. Mindskelse af smerter/inflammation;
3. Først beskyttet bevægelsesomfang;
4. Mindskelse af muskelatrofi i de scapulære stabilisatorer.

I de første to uger kan slyngen kun fjernes af hygiejnemæssige grunde. To uger efter operationen kan patienten påbegynde passive bevægelsesomfang (terapeutvejledt) eller aktive assisterede (patientvejledte) flexions- og abduktionsbevægelser, mens patienten ligger i rygliggende stilling. Disse flexions- og abduktionsbevægelser øges langsomt til 70° fra uge to til seks, efterhånden som smerterne tillader det. Normalt kan intern og ekstern rotation presses til det yderste, så længe smerten tillader det. Ekstensionsbevægelser undgås i denne tidlige fase, da denne bevægelse giver den største belastning af ACJ.

Blødvævsarbejde i pec major/minor, lat issimus dorsi og subscapularis, hvis armen kan abduceres komfortabelt langt væk for at blotlægge disse muskler, påbegyndes normalt også tidligt. På grund af begrænsningen af penduløvelser i de ACJ-rekonstruerede skuldre har armen en tendens til at “hænge” ret let til siden på grund af bløddelskontraktur og adhæsiv kapsulitis i skulderleddet. Hvis terapeuten derfor kan få behagelig adgang til skulderen, er blide passive mobiliseringer af skulderleddet (fysiologiske såvel som accessoriske) tilladt for det glenohumerale led.

Smidige scapulære indstillingsøvelser kan udføres i en understøttet siddestilling med slyngen på plads. Der må kun tillades smertefrie områder af retraktion og depression. Disse kan holdes som 10 sekunders isometriske sammentrækninger. Dette kan forstærkes med muskelstimulatorer placeret på den nedre trapezius, og stimulatoren indstilles til en “atrofi”-tilstand.

På samme måde kan muskelstimulatorer anvendes på deltoiderne og pec major i en “atrofi”-tilstand. I rygliggende stilling kan patienten påbegynde blide isometriske skulderabduktions- og rotationsøvelser fire uger efter operationen.

Slutkriterier for stadie 1

1. Minimal smerte og inflammation i ACJ.

Stadie 2: Genopnå bevægelsesomfang (7-12 uger).

De primære mål i dette stadie er:

1. Graduel forøgelse af bevægelsesomfanget;
2. Graduel forøgelse af isometrisk styrke;
3. Opretholdelse af smertefri ACJ og minimal inflammation.

Slyngen kasseres normalt efter seks uger efter operationen. På grund af de alvorlige bevægelsesbegrænsninger i de første 6 uger er den sædvanlige progression af bevægelsen at tillade aktiv assisteret fleksion og abduktion i uge 7 og 8 og derefter at gå over til kun at være aktiv i uge 9 til og med 12. Rotationsbevægelser med armen ved siden af armen kan foregå ubegrænset tidligt; extension undgås dog stadig indtil 10 uger efter operationen. Det forventes, at patienten har opnået 90 % af bevægelsesomfanget i fleksion, abduktion og hånd bag ryggen i uge 12 efter operationen.

Isometrisk deltoid, pec major og lat dorsi kan på dette stadium udvikles i neutrale og smertefrie stillinger; rotationsstyrken kan trænes gennem hele området med båndene. Mere aggressive prone lying scapular retraktion og depression øvelser kan også fremskyndes tidligt i dette stadie.

Når patienten opnår behagelige intervaller af skulderfleksion, kan der påbegyndes blide wall slide-øvelser for aktivt at styrke serratus anterior. For at udføre en vægglideøvelse (se billedet ovenfor) starter man med underarmene i kontakt med væggen. Gør underarmene forsigtigt glidende op ad væggen over hovedet og roter langsomt armene/underarmene eksternt på vej op. Dette vil skabe rotation og protraktion af scapula opad, en god øvelse til aktivering af serratus anterior, en nødvendig muskel i kontrollen af scapulabevægelsen.

For den atlet, der dyrker en løbesport, er løbebåndsløb med den berørte arm, der holder fast i håndgrebet, tilladt fra uge 7 og fremefter. På grund af vanskelighederne ved denne løbeteknik skal løbehastighederne begrænses til 12-14 km/t. I uge 9 og 10 er det tilladt at løbe på banen med armen fastlåst ved siden af for at minimere overdreven fleksion og ekstensionsbevægelser i skulderen. Fuldt løb er tilladt i uge 11 og 12, og høje hastigheder kan langsomt øges. Det er vanskeligt at nå de højeste hastigheder i dette stadie på grund af den aggressive fleksion og ekstension af skulderen, der er nødvendig i armdrivningsfasen, og derfor kan hastighederne begrænses til højst 80 %.

Slutkriterier for stadie 2

1. Bevægelsesomfang opnår 90+ %.
2. Ingen restsmerter i ACJ en time efter træning.
3. Ingen nattesmerter i ACJ.
4. Smertefri løb ved 80 % hastighed.

Stadie 3: styrkelsesfase (13-16 uger).

De primære mål i denne fase er:

1. Genopnå fuld bevægelighed.
2. Genopnå 90+ % af trækstyrken fra før skaden.
3. Genopnå 70 % af skubstyrken fra før skaden.
4. Forbedre den neuromuskulære kontrol.
5. Integrere færdighedskomponenter i rehabiliteringen.

Bevægelsesomfanget, som burde være tæt på 90+ % 12 uger efter operationen, er nu skubbet ind i positioner i slutningen af området. Dette kan gøres med en masse atletikstyret selvstrækning for de globale mobilisatorer såsom pectoralis major/ minor og latissimus dorsi og lokal rotatormanchetfleksibilitet i infraspinatus. Desuden kan terapeutstyrede dybe myofasciale vævsfrigørelser til begrænsede muskler samt mere aggressive ACJ- og glenohumeral ledmobiliseringer anvendes til at forbedre arthrokinematikken i de berørte led.

Mere traditionelt styrkearbejde påbegyndes nu eller fremskyndes, hvis det er startet tidligere. Som tommelfingerregel er genvinding af gymnastikbaseret styrke i et ACJ ret ens med genvinding af styrke i et glenohumeralt led. Det bør progrediere baseret på bevægelsesretninger. Rækkefølgen af bevægelsesretninger, der sikkert kan progredieres, og en ny retning tilføjes ugentligt, er:

1. Horisontalt træk (f.eks. siddende rows, prone flyes, prone pulls, 1 arm rows).
2. Vertikalt træk (close grip pulldowns, 1 arm pulldowns, lat pulldowns, chin up variationer).
3. Horisontalt pres (push-up variationer, bænk/dumbbell/cable presses, skrå bænk).
4. Vertikal pushing (dumbbell/barbell skulderpres, lateral/front raises).
5. PNF diagonale mønstre (flexion/abduktion/ekstern rotation til extension/adduktion/intern rotation).

Det forventes, at ved udgangen af uge 16 er de fleste bevægelsesretninger genindført, men styrken i pushingbevægelserne vil dog kun være omkring 70 % af niveauet før skaden. Desuden undgås også alle tunge trækbevægelser til skulderen som f.eks. dødløft på dette stadium. Lettere dødløft med scapula holdt i tilbagetrukne stillinger kan påbegyndes, men det meste af styrketræningen af den bageste kæde skal udføres væk fra dødløft.

Middel til højt niveau af proprioceptivt arbejde kan også integreres i denne fase med øvelser som:

1. Swiss ball arm wrestle.
2. Push-ups på ustabilt underlag.
3. Skulderøvelser af typen bodyblade.

For kontaktsportsudøvere, der er involveret i håndboldlignende sportsgrene som rugby, AFL, basketball, kan færdighederne nu påbegyndes i situationer uden kontakt.

Slutkriterier for fase 3

1. Fuldt smertefrit bevægelsesområde.
2. Smertefri tørklædetest.
3. Trækstyrke 90 % før skaden.
4. Strækstyrke 70 % før skaden.
5. Smertefri løb i fuld fart.

Fase 4: Fase for tilbagevenden til sport (16-24 uger).

De primære mål i denne fase er:

1. Opretholde smertefri fuld bevægelsesfrihed.
2. Genopnå 90+% styrke fra før skaden.
3. Integrere tilbage til fuld træning/kontakttræning.

Denne fase er en fortsættelse af fase 3, idet atleten stadig udvikler sig tilbage til fuld skulderstyrke, samtidig med at han/hun parallelt hermed øger tilbagevenden til fuld træning. Skubbebevægelser kan virkelig udvikles i denne fase for at genvinde 90+ % af styrken fra før skaden. Atleten bør have fuld smertefri rækkevidde af skulderfleksion, -ekstension, -abduktion, hånd bag ryggen og horisontal fleksion (tørklædetest).

Hvis idrætsudøveren dyrker en kontaktsport som rugby, amerikansk fodbold, AFL, MMA/wrestling, er beslutningen om at starte kontrolleret kontakt også en beslutning baseret på visse kriterier. Inden idrætsudøveren påbegynder fuld kontakt, bør han/hun kunne udføre:

1. Smertefri klap push-up;
2. Smertefri bænkdykning.

Disse to bevægelser påfører ACJ en høj træk- og kompressionskraft på ACJ og er derfor gode screeningsbevægelser til at fastslå, om ACJ er fuldt restitueret efter skade og operation.

Udgangskriterier for stadie 4

1. Fuldt smertefrit bevægelsesområde.
2. Smertefri tørklædetest/klap push-up/ bænkdip
3. Trækstyrke tæt på 100 % før skaden.
4. Skubstyrke 90 %+ før skaden. 5. Fuldført fuld kontakttræning.

Vend tilbage til kontakttræning

At bringe en ACJ-skadet atlet tilbage til en fuld konkurrencemæssig træningssituation kræver en trinvis progression af øvelser og færdigheder, der ligner kravene i konkurrencen, samtidig med at der stadig er mulighed for passende beskyttelse af skulderen/ ACJ i kritiske faser af genoptræningen. En logisk måde at forberede atleten på at udvikle kampberedskab på er at ændre træningsmiljøet fra sikre og kontrollerede situationer i begyndelsen til mere avancerede kampspecifikke begivenheder efterhånden som de udvikler sig. Hvis man f.eks. starter i knælende positioner og derefter går over til stående, gående og løbende positioner, kan idrætsudøveren trygt træne kontaktkomponenter uden frygt for yderligere ACJ-skader.

Oveleaf er et eksempel på, hvordan en ACJ-skadet atlet ville udvikle kontaktsituationer til en kampsport som rugby.

Konklusion

Atletternes tilbagevenden fra en kirurgisk rekonstrueret ACJ ligner i indhold og tidsramme andre skulderoperationer bortset fra nogle få vigtige forskelle. For det første er den indledende seks ugers beskyttelsesfase langt vigtigere at overholde hos den ACJ-reparerede atlet, da tidlig bevægelse ud af slyngen kan føre til trækkraft på leddet, der kan gøre ACJ hypermobil i den tidlige postoperative fase. Endvidere adskiller udviklingen af det funktionelle bevægelsesområde sig også fra andre skulderoperationer, idet rotationsbevægelser er tilladt tidligt, mens ekstension dog undgås i de første 10 uger. Efter disse små forskelle er resten af rehabiliteringsforløbet indholdsmæssigt ret ens med andre skulderoperationer med hensyn til udvikling af bevægelsesomfang, styrke og også tilbagevenden til retningslinjer for sport, især kontakt i træning.

De senere faser af rehabiliteringen vil være meget afhængige af den valgte sport. For kasteatleten skal passende intervalkast væves ind i de sidste faser af genoptræningen, på samme måde gælder det for kasteatleter, tennis, golf og svømning. Kontaktsportsudøveren har et væld af andre komplicerende integrationer, som ikke er et problem for ikke-kontaktudøvere. De fleste ACJ-reparerede atleter kan vende tilbage til fuld sportsdeltagelse inden for seks måneder efter operationen, afhængigt af hvilken sport de dyrker. Nogle ikke-kontaktsportsudøvere kan være tilbage i konkurrencen efter 14-16 uger efter operationen. For kraftatleter kan det tage meget længere tid og nogle gange op til ni måneder postoperativt.

Stage	Intensitet	Mode	Sigte	Mål	Indhold
1	Low	Kneel	Enkle kontakt/kollisioner i knæbeskyttede stillinger	1. Faldmekanik 2. Brydningsmekanik 3. Stødabsorbering 4. Fremadrettede slag 5. Fending
2	Low	Low	Stand	Enkle kontakt/kollision i statisk stand	1. Faldmekanik 2. Brydningsmekanik 3. Optagelse af stød 4. Fremadrettede slag 5. Fending
3	Low	Low	Walk	Enkle kontakt/kollision i sikre og kontrollerede gangsituationer	1. Faldsmekanik 2. Stridsmekanik 3. Absorbering af stød 4. Fremadrettede slag 5. Afværge 6. Slag og spinning
4	Medium	Walk-Jog	Fremskridt til spilsimulering i gang	1. Down + Ups 2. Specifik brydning 3. At blive tacklet/ramt i forskellige situationer (høj-lav) 4. Dobbelt kombineret indsats 5. Fodarbejde (angreb + forsvar)
5	Medium	Jog	Forøgelse af anslagskræfter	1. Down + Ups 2. Specifik brydning 3. Bliver tacklet/ramt diff. situationer 4. Dobbelt kombineret indsats 5. Fodarbejde
6	Medium	Løb	Forøgelse af påvirkningskræfter	1. Down + Ups 2. Specifik brydning 3. Bliver tacklet/ramt i forskellige situationer 4. Dobbelt kombineret indsats
7	Høj	Løb	Match situationer	Kombination af forskellige områder	Kombination af forskellige områder af kontakt og løb MED KONDITIONERINGSKOMPONENT
8	Høj	Sprint		Position-Specifik MED KONDITIONERINGSKOMPONENT
9	Høj	Maximum			Stilling-Specifik MED KONDITIONSKOMPONENT

1. Calvo E et al (2006) Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint injury. Journal of Shoulder and Elbow Surgery (tidsskrift for skulder- og albuekirurgi). 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK og Dodenhoff RM (2012) Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocation: Sammenligning af funktionelle langtidsresultater af to operationsmetoder. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 sider.