Mavesmerter

Author: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center

Redaktør: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center

Redaktør: Jared Strote, MD, University of Washington

Sidste opdatering: Jared Strote, MD, University of Washington

Sidst opdateret: September 2019

CASE STUDY

Case Study: En 43-årig kvinde med en tidligere sygehistorie med kejsersnit præsenterer sig med fire timers abdominale smerter. Smerten er lokaliseret i højre øvre kvadrant med udstråling til epigastriet og er forbundet med 2 episoder af ikke-blutige, ikke-spyttende opkastninger. Hun spiste en cheeseburger med pommes frites og drak to øl kort før smerteanfaldet. Hun har tidligere haft smerter af denne art, men det er første gang, at de har været vedvarende på trods af acetaminophen. Hun har ingen familiehistorie, drikker 8-9 alkoholiske drikkevarer om ugen og er seksuelt aktiv med sin mand. Ved undersøgelsen er hendes vitale værdier inden for normale grænser og stabile, og hun har ømhed ved palpation i højre øvre kvadrant (positiv Murphy’s) uden rebound- eller peritoneal tegn. Hun har ingen ømhed i CVA eller ømhed i underlivet. Resten af hendes undersøgelse er normal.

MÅL

Ved afslutningen af dette modul vil den studerende være i stand til at:

1. Opnå fysiske undersøgelsesfund, der kræver akut genoplivning hos patienten, der præsenterer sig med abdominale smerter
2. Skabe et bredt differentialdiagnosesystem for abdominale smerter, herunder ekstra-abdominale årsager
3. Kend de kritiske diagnoser for abdominale smerter
4. Diskutere fordele og begrænsninger ved forskellige radiologiske modaliteter, der anvendes til evaluering af abdominale smerter
5. Diskutere behandling og disponering for de kritiske diagnoser for abdominale smerter

INDLEDNING

Abdominale smerter er den mest almindelige hovedlidelse på skadestuen hos voksne patienter. I USA er mavesmerter skyld i mere end 7 mio. skadestueophold om året. På trods af denne hyppighed er det fortsat en vanskelig klage på grund af det store antal mulige ætiologier og meget varierende kliniske præsentationer. Selv om det ofte er vanskeligt at stille en specifik diagnose på skadestuen (ca. 25 % af de patienter, der præsenteres, får i sidste ende diagnosen “uspecifikke mavesmerter”), er det vigtigt, at akutlægen udelukker tidsafhængige sygdomsprocesser, der, hvis de ikke diagnosticeres, kan føre til morbiditet eller mortalitet.

Initial Actions and Primary Survey

En primær vurdering og evaluering af ABC’er skal gennemføres på enhver patient, der præsenteres på skadestuen med mavesmerter. Mens luftvejskompromis og respiratorisk insufficiens kan udvikle sig hos en patient, der lider af en abdominal katastrofe, har kredsløbssystemet oftest brug for klinikerens opmærksomhed i forbindelse med abdominale smerter.

Abdominale smerter i forbindelse med hæmodynamisk ustabilitet bør advare lægen om muligheden for blødning, sepsis, perforeret viscus eller nekrotisk tarm. Takykardi eller ortostatiske vitale tegn er ofte det første tegn på hæmodynamisk ustabilitet; det kræver et blodtab på 30-40 % af den normale blodmængde for at forårsage et betydeligt fald i det systoliske blodtryk. Hos patienter med konstateret hæmodynamisk ustabilitet bør øjeblikkelig væskeoplivning påbegyndes ved at etablere 2 store IV’er og hurtigt infundere isotonisk krystalloid. Der bør gives supplerende ilt, og patienterne bør anbringes på en monitor.

Den primære undersøgelse af patienter med abdominale smerter bør omfatte en kort anamnese med evaluering af symptomer på infektion, blødningsdiatese og muligheden for graviditet; der bør foretages en abdominal undersøgelse for tilstedeværelse af peritonitis, da dette indikerer en patient, der kræver mere øjeblikkelig kirurgisk indgriben.

I den ustabile patient med abdominale smerter, hos hvem blødning er diagnosticeret eller stærkt mistænkt, bør der straks bestilles typet og krydset blod. Transfusion af blod af blodtype O kan udføres i kritiske situationer, hvor der ikke er tid nok til at vente på krydset blod.

Kvinder i den fødedygtige alder, der præsenterer sig med abdominale smerter, skal omgående have foretaget graviditetstest for at udelukke ektopisk graviditet. Når en sådan patient er ustabil, skal der hurtigt udtages enten urinserum til kvalitativ beta-HCG-testning. Hvis patienten er gravid, bør der også sendes blod for et kvantitativt beta-HCG-niveau.

Præsentation

Patienter med abdominale smerter har en bred vifte af potentielle præsentationer. En grundig anamnese vil fange potentielt udfordrende diagnoser i ellers ikke afslørende præsentationer. En klar beskrivelse af selve smerten er ofte en stor hjælp til at indsnævre årsagen til abdominalsmerter. Udnyt:

• provokerende, palliative faktorer
• kvaliteten
• stråling
• symptomer i forbindelse med smerterne
• timing
• progression og migration

For eksempel, smerter, der er konstante, oprindeligt lokaliseret i det periumbilikale område, men som nu er migreret til højre nedre kvadrant, og som lindres ved at blive siddende stille, er noget helt andet end en smerte, der er lokaliseret i epigastriet med udstråling til højre øvre kvadrant, forværres ved oral indtagelse og er forbundet med feber og opkastninger.

Ud over evaluering af smerterne kan en kort evaluering af patientens tidligere medicinske og kirurgiske historie og risikofaktorer øge din mistanke om bestemte patologier. En sygehistorie med diabetes eller HIV kan resultere i en atypisk præsentation af en almindelig lidelse. En historie med abdominale operationer eller brok øger sandsynligheden for tarmobstruktion. Den sociale historie hos en patient med mavesmerter kan også være illustrativ på samme måde. Seksuel aktivitet giver patienten risiko for seksuelt overførte infektioner og, hvis det drejer sig om en kvindelig patient, for ektopisk graviditet. En nylig kost med meget syreholdige fødevarer, fødevarer med store mængder fedtstoffer eller alkohol kan øge patientens risiko for henholdsvis gastritis, cholecystitis eller pancreatitis. Spørg din patient om lignende episoder og tilhørende diagnostik og behandlinger.

En grundig abdominal undersøgelse omfatter inspektion, auskultation og palpering. Inspicer patienten for kirurgiske ar og tegn på distension. Auskultation for tarmlyde anses ikke for at være diagnostisk og kan være upålidelig. Palpation bør fokusere på tilstedeværelsen eller fraværet af stivhed og placeringen af primær ømhed, da dette vil være med til at styre differentialdiagnosen. Tilstedeværelsen af et Murphy’s tegn i højre øvre kvadrant kan tyde på patologi i galdeblæren. Ømhed ved McBurneys punkt i højre nedre kvadrant kan tyde på blindtarmsbetændelse.

Ud over palpation af abdomen bør costovertebrale vinkler perkusseres med henblik på evaluering af nyrerne. I forbindelse med underlivssmerter bør der foretages en evaluering af genitalierne. Hos mænd er dette relevant for henviste smerter som følge af testikeltorsion, infektion eller inkarcereret brok. Hos kvinder vil ovarietorsion, bækkenbetændelse og ektopisk graviditet ofte vise sig som abdominale smerter.

Differentialdiagnose

Den mest almindelige tilgang til diagnosen af abdominale smerter fokuserer på smerternes placering, med en separat gruppering for årsager til diffuse abdominale smerter. To andre faktorer, der skal tages i betragtning på forhånd ved abdominalsmerter, er køn og alder. Selv om disse lister er nyttige som en indledende tilgang, er det vigtigt at huske, at det er almindeligt at se diagnoser, der præsenteres med smerter og ømhed, hvor det ikke er forventet. Det er vigtigt at begynde dine differentialdiagnoser med de potentielt livstruende eller kritiske diagnoser for at udelukke dem. Disse diagnoser er fremhævet i tabellerne nedenfor og linker til deres kapitler på webstedet.

Tabel 1: Differentialdiagnose af mavesmerter efter lokalisation
Højre øvre kvadrant	Vestre øvre kvadrant
Biliær kolik Cholangitis Cholecystitis Fitz-Hugh-Curtis syndrom Hepatitis Hepatisk absces Hepatisk congestion Herpes zoster Mesenterisk iskæmi Perforeret duodenalsulcus Pneumoni (RLL) Lungeemboli Pyelonefritis/nefrolithiasis	Gastrisk ulcus Gastritis Herpes Zoster Myokardisk iskæmi Pancreatitis Pneumoni (LLL) Pulmonalemboli Splenisk ruptur/distension Pyelonefritis/nefrolithiasis
Højre nedre kvadrant	Vestre nedre kvadrant
Aortaaneurisme Appendicitis Crohns sygdom Diverticulitis Ektopisk graviditet Endometriose Epiploisk blindtarmsbetændelse Herpes zoster Inguinalbrok Iskæmisk colitis Meckeldivertikel Mittelschmerz Ovariecyster Ovarietorsion Bækkenbetændelse Psoas abscess Regional enteritis Testiculær torsion Ureteral calculi	Aortisk aneurisme Diverticulitis Ektopisk graviditet Endometriose Epiploisk blindtarmsbetændelse Herpes zoster Inguinalbrok Iskæmisk colitis Meckeldivertikulum Mittelschmerz Ovariecysten Ovarietorsion Bækkenbetændelse Psoasabsces Regional enteritis Testiculær torsion Ureteral calculi

Tabel 2: Differentialdiagnoser for diffuse mavesmerter
Aortaaneurisme Aortadissektion Appendicitis (tidlig) Tarmobstruktion Diabetisk mavesæk Diabetisk parese Diabetisk ketoacidose Familiær middelhavsfeber Gastroenteritis Tungmetalforgiftning Hereditært angioødem	Malaria Mesenterisk iskæmi Metabolisk lidelse Narkotikaabstinenser Pancreatitis Perforeret tarm Peritonitis Sikkecellekrise Volvulus

Diagnostisk testning

Diagnostisk testning bør styres af patientens anamnese og fund ved fysisk undersøgelse, som kan bruges til i første omgang at indsnævre differentialdiagnosen. Standard “abdominale laboratorier” er anført nedenfor, men bør skræddersys til patientens præsentation. Der henvises til kapitlet om almindelige laboratorieundersøgelser for yderligere oplysninger om hver enkelt test.

• Komplet blodtælling
• Elektrolytter
• Leverfunktionstest
• Lipase
• Urinanalyse
• Beta- HCG (kun kvinder)

Ud over disse laboratorier omfatter yderligere laboratorier, som kan være nyttige i særlige præsentationer af abdominale smerter, bl.a: troponin, koagulationsundersøgelser, herunder protrombintid og delvis tromboplastintid, laktat, C-reaktivt protein og test for gonokokker/chlamydia.

Billeddannelse

Bærbare røntgenbilleder og ultralyd kan tjene som umiddelbare diagnostiske værktøjer, der kan udføres ved sengekanten, når der er bekymring for henholdsvis pneumoperitoneum eller hæmoperitoneum. En oprejst røntgenundersøgelse af brystet eller en lateral decubitus abdominalfilm har vist sig at afsløre fri luft i 80 % af tilfældene med perforeret viscus.

Ultrasound er et fremragende redskab til evaluering af mange akutte årsager til abdominale smerter. Ultralyd ved sengen kan bruges til at søge efter abdominal fri væske, der tyder på hæmoperitoneum sammen med mulige ætiologier som f.eks. et ruptureret abdominal aortaaneurisme (AAA) eller en ruptureret ektopisk graviditet. Ultralyd ved sengen og radiologisk udført ultralyd kan også være diagnostisk for nefrolithiasis, abdominale aneurismer og hos slanke patienter blindtarmsbetændelse. En ultralydsundersøgelse, der bekræfter intrauterin graviditet, kan hjælpe med at udelukke ektopisk graviditet i tilfælde af gravide kvinder. Det kan ikke helt udelukke ektopisk eller heterotopisk graviditet. Ultralyd er den foretrukne diagnostiske modalitet til patienter med mistanke om galdepatologi og torsion af æggestokke og testikler.

For patienter, der præsenterer sig med bekymrende fund, hvor ultralyd sandsynligvis ikke vil være diagnostisk, bør CT overvejes. Anvendelse af CT-scanning kan forbedre diagnosen og behandlingen af akutte abdominalsmerter og reducere antallet af genbesøg med op til 30 %. På den anden side er computertomografi forbundet med betydelig strålingseksponering og omkostninger, kan føre til falske positive resultater og udelukker ikke fuldstændigt alle alvorlige livstruende sygdomme, der forårsager abdominalsmerter.

Behandling

Antibiotika: Abdomen er et hyppigt infektionssted i forbindelse med udvikling af sepsis. Patienter med abdominalsmerter, der viser sig at være septiske, bør få tidlig administration af antibiotika som en del af deres indledende genoplivning. Antibiotika bør også gives hurtigt til patienter med peritonitis eller en perforeret viscus.

Antiemetika: Abdominalsmerter er ofte forbundet med kvalme og opkastning. To almindeligt anvendte lægemidler mod kvalme og opkastning på skadestuen er ondansetron og metoklopramid, og de har vist sig at være nogenlunde ækvivalente i effektivitet. Ondansetron gives 4-8 milligram oralt eller intravenøst hver 4. time; metoclopramid gives 10 milligram intravenøst, undertiden med tilsætning af diphenhydramin for at forhindre ekstrapyramidale bivirkninger.

Analgesi: Patienter, der præsenterer sig med betydeligt abdominal ubehag og en anamnese og fysisk undersøgelse, der tyder på en bekymrende diagnose, bør gives øjeblikkelig smertelindring. Narkotisk medicin bør ikke tilbageholdes af bekymring for, at den abdominale undersøgelse kan blive upålidelig og diagnosen derfor sløret. Fentanyl er en god mulighed, hvis der ønskes et kortere virkende middel, eller hvis blodtrykket er svagt.

Specialty Consultation: Der bør indhentes øjeblikkelig kirurgisk konsultation hos patienter, hvis præsentation af abdominale smerter indebærer hæmodynamisk ustabilitet og/eller et stift abdomen. Det er vigtigt at overveje, hvilket speciale der skal konsulteres på baggrund af den sandsynlige diagnose. F.eks. vil en ruptureret AAA blive behandlet af karkirurgi, en perforeret viscus af almen kirurgi, testikeltorsion af urologi og en ruptureret graviditet uden for livmoderen af obstetrik og gynækologi. Ikke-kirurgisk konsultation, f.eks. gastroenterologi for en GI-blødning eller medicinsk intensivafdeling for diabetisk ketoacidose, kan også være nødvendig.

Outpatientopfølgning: Ca. 25 % af de patienter, der kommer til skadestuen med mavesmerter, får i sidste ende diagnosen “uspecifikke mavesmerter”, og opfølgning er en vigtig del af deres dispositionsplan. Af disse patienter kan en 30-timers opfølgning give en forskel i diagnose eller behandling hos op til 20 %. Ud over en hurtig ambulant opfølgning kan mange patienter med uspecifikke mavesmerter have gavn af en ambulant specialiseret opfølgning med henblik på yderligere, ikke akutte undersøgelser.

Perler og faldgruber

• Overvåg vitale tegn for truende hæmodynamisk kollaps
• Patienter med en peritonealundersøgelse berettiger tidlig kirurgisk konsultation.
• Ældre patienter kan præsentere sig med meget atypiske symptomer, men har en høj morbiditet og mortalitet forbundet med klagen over mavesmerter. CT er diagnostisk for en akut intraabdominal tilstand hos 50 % af disse patienter.
• Alle kvinder i den fødedygtige alder med abdominale smerter skal have en graviditetstest.
• Diffuse eller øvre abdominale smerter bør retfærdiggøre en grundig kardiologisk og pulmonal evaluering; membranirritation kan fremstå som abdominalt ubehag.
• De hyppigste årsager til at skadestueafdelingen misser CT-diagnoser er patologi i højre øvre kvadrant (kun 15-20 % af galdesten er røntgenoptiske) og urinvejsinfektioner.
• Patienter med betydelige intraabdominale tilstande har tendens til at have eksamener, der udvikler sig over tid. Hyppige genundersøgelser vil hjælpe med både diagnose og tidlig behandling.
• Håndter og behandl smerter, når det er relevant.
• Hvis der er tvivl, skal du sørge for tæt opfølgning.

SAGSOPLØSNING

Sagsløsning: Patienten får morfin og ondansetron med god bedring af sine symptomer. Hendes EKG er normalt. En ultralydsscanning ved sengeafsnittet viser galdesten med en normal udseende galdeblære uden vægfortykkelse, pericholecystisk væske eller dilateret galdegang. Hendes leverfunktionstest, antal hvide blodlegemer og lipase er normale. Hendes graviditetstest og urinanalyse er ligeledes normale. Efter en times observation tåler hun mad uden nævneværdige smerter, og hendes abdominalundersøgelse er godartet. Hun udskrives hjem med strenge forholdsregler for tilbagevenden og en ambulant henvisning til almen kirurgi for at drøfte elektiv cholecystectomi for symptomatisk cholelithiasis.

Boendermaker AE, Coolsma CW, Emous M, Ter Avest E. Efficacy of scheduled return visits for emergency department patients with non-specific abdominal pain. Emerg Med J. 2018 Aug;35(8):499-506.

Cinar O, Jay L, Fosnocht D, Carey J, Rogers L, Carey A, Horne B, Madsen T. Longitudinal trends in the treatment of abdominal pain in an academic emergency department. J Emerg Med. 2013 Sep;45(3):324-31.

Medford-Davis L, Park E, Shlamovitz G, Suliburk J, Meyer An, Singh H. Diagnostic errors related to acute abdominal pain in the emergency department. Emerg Med J. 2016 Apr;33(4):253-9.

O’Brien MC, In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e New York, NY: McGraw-Hill

Patterson BW, Venkatesh AK, AlKhawam L, Pang PS. Abdominal computertomografi-anvendelse og 30-dages genbesøg hos patienter på skadestueafdelingen, der præsenterer sig med abdominalsmerter. Acad Emerg Med. 2015 Jul;22(7):803-10.